1、呼吸道 感染的診治,細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn),2011年世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來(lái)可能面臨無(wú)藥可用的局面3,新藥數(shù)量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. /world-health-day/zh/3.

2、Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻,我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高,檢出率(%),產(chǎn)ESBL大腸埃希菌,MRSA,產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬,不動(dòng)桿菌屬*,銅綠假單胞菌*,耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌,朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329,你的決定和最佳的選擇嗎,題1 直行or右拐,3個(gè)失血性休克,兩害相權(quán)取其輕,ICU,兩益相權(quán)取其重,規(guī)矩,抗感染失敗可能原因,診斷是否正確 藥物是否覆蓋致病菌 給藥方案是否合理 綜合治療措施是否到位 是否有并發(fā)癥、藥物熱 注意：過(guò)早

3、、過(guò)頻換藥也是常見(jiàn)原因,內(nèi)容,細(xì)菌與感染 感染及膿毒癥發(fā)病機(jī)制 肺炎的分類及特點(diǎn) 抗感染的治療原則,毛主席語(yǔ)錄,分清敵友是首要問(wèn)題 如果分不清敵友，你就有可能把敵人當(dāng)作朋友，那么你就死得成、你死得快,你也可能把朋友當(dāng)作敵人，那么、你的朋友就會(huì)越來(lái)越少，敵人就會(huì)越來(lái)越多，最終你還會(huì)完蛋,孫子曰 ；細(xì)菌也是這樣,一 細(xì)菌- 人的眾生 伴侶,皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、G+厭氧菌 口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、 奈瑟球菌、 大腸埃希菌、嗜血桿菌、厭氧球/桿菌、白色念珠菌 腸道：大腸埃希菌、產(chǎn)氣場(chǎng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌 雙歧桿菌、厭氧菌、白念 鼻咽部：基本同口腔 尿道：表葡、棒狀桿菌、

4、腸球菌,1 腸道正常菌群的生理意義,(1) 生物拮抗:競(jìng)爭(zhēng)黏附,營(yíng)養(yǎng) (2) 免疫作用: 促免疫器官發(fā)育SLgA (3) 營(yíng)養(yǎng)作用：氮，糖，維生素利用 (4) 抗衰老作用：SOD (5) 抗腫瘤作用: 酶，激活巨噬細(xì)胞,固有免疫 ：微生物屏障（正常菌群）,2 抗菌藥物對(duì)腸道菌群影響,口服用藥發(fā)生率高 喹諾酮類對(duì)腸道菌群影響小 氨基糖苷類口服給藥時(shí)影響大 甲硝唑吸收和尿排出迅速而 影響小 經(jīng)膽道排泄B內(nèi)酰胺類影響明顯 克林霉素對(duì)腸道菌群影響顯著,3 條件致病菌致病3個(gè)條件,寄居部位改變 免疫功能低下 菌群失調(diào),缺血缺氧應(yīng)激反應(yīng),基礎(chǔ)疾病,抗生素使用,Moore:創(chuàng)傷后收縮壓90 mmHg的20例

5、病人的培養(yǎng)結(jié)果均為陰性 收縮壓80 mmHg的18例病人有10例培養(yǎng)出腸道細(xì)菌,4 細(xì)菌真的很強(qiáng)大,10萬(wàn)年至800萬(wàn)年的冰樣本發(fā)現(xiàn)仍具有活性細(xì)菌 北極 火山口450，成群海蝦已細(xì)菌微生物為食,二 危重癥與膿毒癥發(fā)病機(jī)制,危重病患者病情復(fù)雜、合并癥多 危重病患者抵抗力低下(有創(chuàng)干預(yù)) ICU 院內(nèi)感染發(fā)生率高 50% 多重耐藥菌比例高 免疫功能紊亂,1 感染與膿毒癥,細(xì)菌 感染,炎癥介質(zhì),低血容量,血管擴(kuò)張,心肌抑制,細(xì)胞性缺氧、微循環(huán)受損,休克,全身性組織缺氧,高風(fēng)險(xiǎn)病人征兆,器官功能障礙,凝血系統(tǒng),神經(jīng)內(nèi)分泌,Deitch等在大鼠出血性休克再灌注的模型中觀察到；缺血30分鐘后有61%的大鼠

6、在腸系膜淋巴結(jié)中存在移位的細(xì)菌，有13%的大鼠肝臟、脾臟等器官細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,定植,組織損傷,炎癥反應(yīng),臟器損害,致病菌侵入組織造成損傷和肺功能障礙 毒素和炎癥因子引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥,2 細(xì)菌性肺炎與膿毒癥演變,3 膿毒癥分階段診斷病理基礎(chǔ),CCM,journal Critical Care Medicine,致病 因素,血管調(diào)節(jié)功能障礙 炎癥 凝血串聯(lián),毛細(xì)血管滲漏 血小板 紅細(xì)胞凝集 DIC,微循環(huán)關(guān)閉 多器官功能障礙,膿毒癥 重度膿毒癥 膿毒癥休克 MODS,T. R. HR 血糖水腫,WBC PCT CRP APTT,MAP PLT肝腎肺,三 肺炎分類,社區(qū)獲得性的肺炎 CAP 醫(yī)

7、療護(hù)理相關(guān)性肺炎 HCAP 醫(yī)院獲得性的肺炎 HAP,(一) CAP的臨床診斷依據(jù), 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出 現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛； 發(fā)熱； 肺實(shí)變體征和（或）濕啰音； WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移；,以上 14 項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5 項(xiàng)， 除外其他肺部病理性改變, 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)型陰影 或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液征,1 CAP最常見(jiàn)的病原體,1 肺炎鏈球菌 2 流感嗜血桿菌 3 卡他莫拉 4 - 溶血鏈球菌 5 金黃色葡萄球菌。,Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.,N =146

8、3,2 不同年齡患者病原體構(gòu)成,病原學(xué)檢測(cè)隨年齡增加，肺鏈檢出率相對(duì)增高，非典型病原體在年輕患者中較高,Capelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2012;12(1):134.,百分比(%),自西班牙的前瞻性研究，700例患者，276例住院患者，424例門診患者。其中390例病原學(xué)陽(yáng)性。,西班牙致病原分布,3 我國(guó)肺炎鏈球菌和非典型病原體為主,病原體檢出率(%),2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市665例CAP患者病原體檢測(cè),肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國(guó)社區(qū)呼吸道感染常見(jiàn)的致病菌 混合感染以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多,劉又寧 .等. 中華結(jié)

9、核和呼吸雜志.2006;29(1): 3-8.,4 五種細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性,5 CAP 抗生素選擇,不同人群 病原體,初始經(jīng)驗(yàn)型抗生素選擇,CAP診斷和治療指南 中華結(jié)核和呼吸雜2006年1O月第29卷:651,小結(jié),早期正確使用抗菌藥物是挽救生命的關(guān)鍵 提高社區(qū)感染病原菌流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)，并及時(shí)公布數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥。,(二)醫(yī)院獲得性肺炎的診斷,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的感染性疾病 臨床發(fā)病率高 1.3%-3.4% 占醫(yī)院內(nèi)感染 29.5% 死亡率高 HAP 30%-70% VAP 19.4%-51.6%,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 中華內(nèi)

10、科雜志：2013；52（6）：524-543,1 指南對(duì)肺炎的定義,HAP 患者入院后 48 小時(shí)發(fā)生的肺炎 VAP 氣管插管 48 小時(shí)發(fā)生的肺炎 HCAP 下列患者發(fā)生的肺炎 - 近30天內(nèi)接受靜脈注射、傷口護(hù)理或化療 - 家庭護(hù)理或長(zhǎng)期居住護(hù)理機(jī)構(gòu) - 近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住院2天 - 近30天在醫(yī)院或門診接受透析治療,2 HAP診斷1999中國(guó)指南,HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次 呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)重視半定量培養(yǎng) 在免疫損害宿主重視特殊病原體檢查、 在選擇性病例采用侵襲性下呼吸道防污染采樣 在ICU患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè) 對(duì)可能引起爆發(fā)性發(fā)病注意監(jiān)測(cè)指定控制

11、措施,2 VAP 的診斷 2013中國(guó)指南,臨床診斷： 胸部X線影像有新發(fā)生或進(jìn)展陰影同時(shí)滿足下述兩項(xiàng) 體溫38 Wbc1萬(wàn) 氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物 微生物診斷： 氣管鏡保護(hù)性毛刷和肺泡盥洗準(zhǔn)確性高 氣道分泌物涂片有助初步判斷 下呼吸道分泌物培養(yǎng)有助判斷致病菌 CPIS 有助診斷VAP,3 HAP/VAP的微生物特點(diǎn),(1) 條件致病菌 (2) 常具有耐藥性 (2) 常發(fā)生種類變遷 (2) 適應(yīng)性強(qiáng),傳染源: (1) 患者 (2) 環(huán)境 (3) 帶菌者,危險(xiǎn)因素: (1) 年齡基礎(chǔ)疾病 (2) 診療技術(shù) (3) 侵入性檢查 (4) 免疫系統(tǒng)損害,G-菌,銅綠假單胞菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 不

12、動(dòng)桿菌,G+菌,金黃色葡萄球菌 MRSA,4 HAP/VAP 主要病原學(xué)特點(diǎn),病人,環(huán)境,醫(yī)護(hù),5 耐藥菌院內(nèi)感染流行病學(xué),多中心、前瞻性研究，人選2008年8月至2010年12月國(guó)內(nèi)13家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科病房和RICU所有確診為HAP的患者的致病微生物特點(diǎn)，為臨床合理治療提供依據(jù)。,劉又寧,等.中華結(jié)核與呼吸雜志.2012,35(10):739-746.,G-性腸桿菌科比例高-原籍菌X 非發(fā)酵腸桿菌 比例高-原籍菌X 陽(yáng)性球菌和真菌 多見(jiàn)-原籍菌X,6 HAP 常見(jiàn)病原菌藥敏結(jié)果,（4）2013年青大附院銅綠假單胞菌耐藥,7 2013年 青大附院臨床分離細(xì)菌,小結(jié) 抗生素初始選擇：早、強(qiáng)、

13、準(zhǔn),抗生素助耐藥菌繁殖和定向轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致急性感染,致病菌掠奪營(yíng)養(yǎng)，產(chǎn)生酶和毒素、加劇炎性損害。并激活免疫細(xì)胞M/D及誘發(fā)免疫功能的紊亂,快速抑制致病菌，在機(jī)體免疫受損前產(chǎn)生免疫應(yīng)答，清除致病菌是寶貴時(shí)間窗（抗生素恰當(dāng)治療）,(一)抗感染的治療原則,明確診斷（臨床或病原學(xué)診斷） 藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD） 病人生理與病理狀態(tài) 安全性 經(jīng)濟(jì)性 其他,12年SSC指南中抗感染有關(guān)內(nèi)容,1. 用抗生素前取兩份血培養(yǎng)，不延遲抗生素使用（1C） 2. 應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療(1B) 3 .經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療盡可能覆蓋病原微生物 (1B) 4 .經(jīng)驗(yàn)性治療不超過(guò)3-5天。致病菌明確單一治

14、療 (2B) 5 .抗感染療程7-10天,特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)療程 (2C) 6. PCT輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C） 7. 建議對(duì)需采取緊急(12H)感染源控制的措施（1C） 8. SDD或SOD以減少VAP（1B） 9. 嚴(yán)重感染患者使用不加特定免疫增強(qiáng)劑的營(yíng)養(yǎng)物 (2C)。,1 起始充分治療顯著降低患者病死率,病死率,起始充分治療 n= 24,不適當(dāng)治療 n= 16,治療延誤 n= 36,不適當(dāng)治療治療延誤 n= 52,1999年-2003年在阿根廷76例VAP患者中的一研究,*,*,#,*P0.01 vs 起始充分治療 #P0.05 vs 起始充分治療,與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降,Luna CM et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,2 VAP的治療 2013中國(guó)指南,無(wú)MDR 菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素,第2、3帶頭孢菌素 或 喹諾酮類 或廣譜B內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑 或窄譜碳青霉烯類,有MDR 菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素,頭孢3、4代 或 碳青霉烯類 或B內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑 +/_ 氟喹諾酮類 或氨基糖甙類,有MDR 菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素,