1、多器官功能不全綜合征,Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS,第一節(jié) 概 論(outline),定義：MODS是指急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。 MODS是目前外科最具挑戰(zhàn)性、最重要的并發(fā)癥，是ICU(intensive care unit)常見(jiàn)的死亡原因。,一、概述(General Considerations）,1.病因（etiology） (1).創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù); (2).各部位感染性病變?cè)斐蓢?yán)重膿毒癥； (3).各種原因的休克，或心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后； (4).各種原因?qū)е轮w、大面積組織或器官的缺血再灌注

2、損傷; (5).其它，如出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復(fù)溫后。,2.發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）,MODS的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，如“缺血再灌注學(xué)說(shuō)”、“內(nèi)毒素假說(shuō)”和“高代謝假說(shuō)”等。但這些學(xué)說(shuō)僅從不同側(cè)面闡明了MODS的部分機(jī)制。目前較全面和被廣泛接受的看法是：由創(chuàng)傷、休克、感染所致的“失控的炎癥反應(yīng)”可能是MODS最重要的病理學(xué)基礎(chǔ)和形成的根本原因。,一.失控炎癥學(xué)說(shuō),Vessel permeability WBC chemotaxis,monocyte/macrophage,neutrophil,elastinase PLA2 ODFR,TNF IL8 et IL1 IL

3、6,liver：acutephase reaction,Remote organ injury,Tissue damage,etiological factor,neutrophil,Adherent molecule,Excessive inflammation SIRS MODS,Vascular endothelial cell,SIRS,MODS,二.兩次打擊和雙相預(yù)激假說(shuō),該學(xué)說(shuō)認(rèn)為,早期的創(chuàng)傷、燒傷、休克和感染等致傷原因被視為第一次打擊，在該次打擊階段，雖然各種免疫細(xì)胞及其多種炎癥介質(zhì)參與了炎癥反應(yīng)，但其參與的程度有限，在這階段最為重要的是炎性細(xì)胞被激活。若病情平穩(wěn)，炎癥反應(yīng)消退。

4、 再次出現(xiàn)致傷因素，則構(gòu)成第二次打擊。突出特點(diǎn)是炎癥和應(yīng)激反應(yīng)具有放大效應(yīng)。失控的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和器官功能障礙。首次打擊造成的直接器官損傷，并不是真正意義的MODS。但其引起的炎性細(xì)胞活化、內(nèi)皮細(xì)胞和實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷或凋亡、腸屏障損害、體內(nèi)抗炎機(jī)制削弱、壞死組織存留及過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，為失控的炎癥反應(yīng)提供持續(xù)的刺激，為二次打擊導(dǎo)致膿毒癥和器官衰竭起了預(yù)激作用。,二、臨床表現(xiàn)（Clinical Findings）,一期速發(fā)型，是指原發(fā)急癥發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙，如ARDS+ARF、DIC+ARDS +ARF。此型發(fā)生往往由于原發(fā)急癥甚為嚴(yán)重。 二期遲發(fā)型，是先發(fā)

5、生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，經(jīng)過(guò)一段近似穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。此型的形成往往由于繼發(fā)感染持續(xù)存在毒素或抗原。 檢查手段：化驗(yàn)、心電圖、影象及介入性監(jiān)測(cè)。,三、診 斷（Diagnosis）,1.MODS的診斷依據(jù) 誘發(fā)因素：存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇以及大量壞死組織存留或凝血功能障礙等誘發(fā)MODS的病史或病象； 全身炎癥反應(yīng)失常(SIRS或CARS)：存在全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥或免疫功能障礙的表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床癥狀； 多器官功能障礙：存在兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能障礙。,2.MODS的初步診斷,器官 病癥 臨床表現(xiàn) 檢查或監(jiān)測(cè) 心 急性心力衰竭 心率快，心律紊

6、亂 ECG失常 肺 ARDS 呼吸窘迫，需 血?dú)夥治鲇?PaO2降低 氧和輔助呼吸， 等，監(jiān)測(cè)呼吸功能失常 腎 ARF 無(wú)血容量不足 尿比重持續(xù)在1.010, 的情況下尿少 尿鈉 ,血Cr升高 胃腸 應(yīng)急性潰瘍腸麻痹 嘔血、便血、腹脹 胃鏡檢查可見(jiàn)病變 肝 急性肝衰竭 黃疸、神志失常 肝功能、血膽紅素升高 腦 急性腦功能衰竭 意識(shí)障礙、昏迷 外周循環(huán) 休克 血壓低、四肢涼 MAP下降，微循環(huán)障礙 凝血功能 DIC 皮下出血、瘀斑 BPC減少，PT,APTT延長(zhǎng),3.MODS的診斷注意點(diǎn),熟悉引起MODS的常見(jiàn)病，警惕存在MODS的高危因素。 及時(shí)作更詳細(xì)的檢查。 任何危重病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟、呼

7、吸和腎功能。 當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí)，要及時(shí)注意觀察其他器官的變化。 熟悉MODS的診斷指標(biāo)。,四、預(yù)防（Prevention）,處理各種急癥時(shí)均應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面的診斷和治療。 重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧。 防治感染是預(yù)防MODS極為重要的措施。 盡可能改善全身情況，如體液、電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理活動(dòng)等。 及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷連鎖反應(yīng)以免形成MODS。,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5,死 亡 率,衰竭器官數(shù),五、治療（Treatment）,積極治療原發(fā)病。

8、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病人的生命體征：糾正低血容量、缺氧；維持呼吸、循環(huán)。 防止感染：根據(jù)致病菌+藥敏實(shí)驗(yàn)=選用的抗菌藥。 改善全身情況和免疫調(diào)理治療：糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；維護(hù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；減輕炎癥反應(yīng)。 保護(hù)腸粘膜的屏障作用。 及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官。,第二節(jié) 急性腎功能衰竭,Acute Renal Failure ARF,一、概 述(General Considerations),概念： 指各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）急劇減少，腎小管發(fā)生變 性、壞死，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的一種急性病理過(guò)程；臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒，并常伴有

9、少尿或無(wú)尿。 少尿(oliguria)： 24h尿量400ml； 無(wú)尿(anuria)： 24h尿量100ml。,1.病因（etiology）,腎前性：腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球?yàn)V過(guò)率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無(wú)結(jié)構(gòu)損害。 腎后性：雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常。 腎性：各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占34。腎缺血和中毒是其主要病變。,2. 原因與分類 （1）腎前性ARF,原因,有效循環(huán)血量減少,特點(diǎn),無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害 為功能性腎衰,尿量減少、尿鈉40； 去除病因，腎功能迅速恢復(fù)。,

10、見(jiàn)于各種原因?qū)е碌哪I臟血液灌注急劇減少，而腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。其常見(jiàn)的原因有： 1.血容量的不足： 各種原因所致的大失血；胃腸道的液體丟失； 經(jīng)腎臟丟失。 2.心輸出量減少 如充血性心衰 3.肝腎綜合征 4.血管床容量的擴(kuò)張 過(guò)敏性休克 如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功能衰竭。 有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流量減少 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+） 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+） ADS、ADH GFR 尿量，尿鈉，尿比重,發(fā)病機(jī)制,有效循環(huán)血量,腎血流量急劇,GFR 腎小管重吸收,少尿 內(nèi)環(huán)境紊亂,（2）腎后性ARF,原因,腎以下尿路阻塞,特點(diǎn),早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害，屬

11、功能性腎衰。,晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷。,（二）腎后性急性腎衰竭 主要見(jiàn)于從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無(wú)尿，常見(jiàn)原因有輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。,發(fā)病機(jī)制,尿路阻塞,腎小球囊內(nèi)壓,腎小球有效濾過(guò)壓,GRF,少尿無(wú)尿 內(nèi)環(huán)境紊亂,（3）腎性ARF,特點(diǎn),有腎實(shí)質(zhì)損害(器質(zhì)性) 常有急性腎小管壞死 (acute tubular necrosis，ANT),少尿型多見(jiàn)，尿比重低（低滲尿、等滲尿）， 尿鈉40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐20， 祛除病因，腎功能不能迅速恢復(fù)。,發(fā)病機(jī)制 腎血流減少

12、腎小管阻塞 腎小管原尿返流,GFR,腎血流減少,腎灌流壓,腎血管收縮,血壓,CA、RAS、 PGE2,腎缺血,腎再灌注 損傷,GFR,腎小管阻塞,管內(nèi)壓,有效濾過(guò)壓,GFR,球囊壓,原尿返流,間質(zhì)水腫,壓迫腎小管 和毛細(xì)血管,GFR,少尿無(wú)尿,2.發(fā)病機(jī)制（ pathogenesis ）,1.腎血流動(dòng)力學(xué)改變,腎缺血 腎毒素,血管活性物質(zhì): NO、ET、PGs、ILs,腎血流灌注下降、血管收縮、血流重新分布,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,2.腎小管功能障礙,腎缺血 腎毒素,Cell ATP NOS、PLA2激活、腎小管損傷,腎內(nèi)炎癥介質(zhì)、ORF,腎小管上皮細(xì)胞變形、壞死，腎小管阻塞、濾液返流,3.腎缺血、

13、再灌注損傷,急性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制,臨床分型： 1. 少尿型急性腎功能不全 2. 非少尿型急性腎功能不全,一、少尿型急性腎功能不全 1.少尿期 致病因素作用 腎血管持續(xù)收縮。7-14天?？稍?月。 （1).水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)： 水中毒 主要死亡原因 (2). 高鉀血癥：90%的鉀由腎臟排泄。 在6.5mmol/L以上. 高鉀血癥是少尿期最重要的電解質(zhì)紊亂需要緊急處理. 是 ARF主要死亡原因之一.,創(chuàng)傷、燒傷、組織分解、感染,高鉀血癥,(3). 高鎂血癥: 在ARF時(shí),血鎂與血鉀平行改變。 高鉀血癥必然伴有高鎂血癥。 （4). 高磷和低鈣血癥：ARF時(shí)會(huì)發(fā)生血磷升高,與 腸道的鈣結(jié)合，影響鈣的

14、吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。 (5). 低鈉血癥：在ARF時(shí)，水過(guò)多所致；鈉丟失過(guò)多；代謝障礙使細(xì)胞內(nèi)鈉不能排出；鈉再吸收減少。 (6). 酸中毒：代謝性酸中毒是ARF主要的病理生理變化之一。包括：無(wú)氧代謝 非揮發(fā)性酸排泄 腎臟分泌H+及與NH3結(jié)合,氮質(zhì)血癥,腎臟排泄功能減退,創(chuàng)傷、燒傷、感染所致高代謝致組織分解增加,血中尿素氮、肌酐 毒性物質(zhì)如酚、胍 形成氮質(zhì)血癥、 尿毒癥,全身并發(fā)癥,氮質(zhì)血癥、 尿毒癥,高血壓、心力衰竭、肺水腫、電解質(zhì)紊亂、酸中毒,心肌病變、肺炎、出血等,2.多尿期 在少尿或無(wú)尿后7-14天，24小時(shí)尿量超過(guò)400ml以上，即為多尿期的開(kāi)始。 尿量增至400ml3000ml，持

15、續(xù)14d左右 初期BUN、Cr、K升高 腎功能恢復(fù)尿量大幅度增加，K、Na、Mg均降低 尿量增加的三種形式： 突然增加，逐步增加，緩慢增加,非少尿型急性腎衰竭,24h尿量800ml，血肌酐呈進(jìn)行性升高。 臨床表現(xiàn)輕，水、電解質(zhì)及酸堿紊亂少見(jiàn)，預(yù)后較好。,三、診 斷（Diagnosis）,病史+尿量、尿液檢查+血液檢查=診斷 (一)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查 (二)尿量及尿液檢查：每小時(shí)尿量；尿液物理性狀；尿比重或尿滲透壓；尿常規(guī) (三)血液檢查：血常規(guī)檢查：嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能；血尿素氮和肌酐： 血肌酐和尿素氮呈進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升

16、高44.288.4molL； 血清電解質(zhì)測(cè)定；血pH或血漿HCO3-測(cè)定 (四)其他檢查： 影像學(xué)檢查；腎穿刺活檢,鑒別診斷,腎前性和腎性腎衰的鑒別 補(bǔ)液試驗(yàn)：3060分鐘內(nèi)輸入250500ml 5%GS或GNS 有反應(yīng)：尿量4060ml/h 血、尿檢查（見(jiàn)下表） 腎性和腎后性AFR的鑒別 腎后性ARF常表現(xiàn)為突然無(wú)尿，影像學(xué)檢查提示尿路梗阻,腎前性ARF與腎性ARF的鑒別,項(xiàng)目 腎前性ARF 腎性ARF,尿比重 1.020 1.010 尿滲透壓(mmol/L) 500 300 尿常規(guī) 正常 腎衰管型 尿肌酐/血肌酐 40 1 RFI 1 血細(xì)胞比容 升高 下降 注：濾過(guò)鈉排泄指數(shù)（ FENa

17、 ）；腎衰指數(shù)（ RFI ）,四、預(yù)防（Prevention）,注意高危因素 積極補(bǔ)充血容量 嚴(yán)重?cái)D壓傷、誤輸異型血 5%碳酸氫鈉250ml輸入堿化尿液 甘露醇輸入利尿防止Hb等堵塞腎小管 出現(xiàn)少尿應(yīng)行補(bǔ)液試驗(yàn)和利尿試驗(yàn),五、治療（Treatment）,(一)少尿期治療 限制水分和電解質(zhì)：補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水；非顯性失水=皮膚蒸發(fā)(500ml/d)+呼吸蒸發(fā)(350ml/d)，內(nèi)生水=400500ml/d；原則：寧少勿多 預(yù)防和治療高血鉀（少尿期最主要死亡原因），控制鉀攝入，補(bǔ)鈣，胰島素 糾正酸中毒：補(bǔ)碳酸氫鈉，血液凈化。 維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量 嚴(yán)格控制感染：避免使用腎毒性及含鉀藥

18、物,6. 血液凈化(hemopurification) 指征：Cr442mol/L，K+ 6.5mmol/L，嚴(yán)重代酸，尿毒癥癥狀加重，水中毒出現(xiàn)癥狀和體征。 常用方法： 血液透析(HD)：適用于高分解代謝的ARF,病情危重、心功能尚穩(wěn)定、不宜行腹膜透析者 連續(xù)性腎替代治療(CRRT)：ARF伴血流動(dòng)力不穩(wěn)定和多器官功能衰竭者 腹膜透析(PD)：適用于非高分解代謝的ARF,以及有心血管功能異常、建立血管通路有困難、全身肝素化有禁忌和老年病人,（二）多尿期治療 保持水、電解質(zhì)平衡：補(bǔ)液量=前日尿量的1/2或2/3。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白 預(yù)防感染，處理并發(fā)癥,第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征,Acu

19、te Respiratory Distress Syndrome ARDS,一、概述(General Considerations),急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS） 原稱為成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome） 是因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征(hypoxemia) 。,1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)昆明全國(guó)呼吸衰竭大會(huì) 急性肺損傷（acute lung injury, ALI）和ARDS定義:

20、ALI/ARDS是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性質(zhì)相同但程度不同的病理生理改變，嚴(yán)重的ALI或ALI的最終嚴(yán)重階段被定義為ARDS。,1.致病因素(etiological factor) 損傷(injury)：肺挫傷，呼吸道燒傷，嚴(yán)重?zé)齻蛣?chuàng)傷，體外循環(huán)術(shù)后等。 感染(infection)：全身感染，肺部感染，SIRS等。 肺外器官系統(tǒng)病變：出血壞死性胰腺炎，ARF，AHF等。 休克與DIC,ALI/ARDS的主要病理特征: 為肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫以及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。由中性粒細(xì)胞為主介導(dǎo)的肺

21、臟局部炎癥反應(yīng)是形成肺毛細(xì)血管通透性增高性肺水腫的病理基礎(chǔ)。,Capillary endothelium Type II pneumocytes Alveolar and interstitial edema Loss of surfactant Fibrosis Hyaline membrane Lung compliance V/Q mismatch Resting lung volumes Right to left shut Work of breathing Diffusion Hypoxemia (PaO2 ),病理生理改變: 以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比值失衡為主。

22、,表1 ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素,發(fā)病機(jī)制: 1、內(nèi)皮和上皮損傷; 2、中性粒細(xì)胞依賴性肺損傷; 3、其它的前炎癥機(jī)制 (1)細(xì)胞因子：巨噬細(xì)胞抑制因子,IL-8,TNF-a; IL-1受體拮抗劑、可溶性TNF-a 受體, 抗IL-8的自抗體和抗炎癥細(xì)胞因子， 如IL-10和IL-11 (2)炎癥介質(zhì): PAF、氧自由基、補(bǔ)體、粘附分子、 花生四烯酸代謝產(chǎn)物,(3) 呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷; (4)纖維化肺泡炎： 部分患者患者可呈現(xiàn)進(jìn)行性纖維化性肺損傷(發(fā)病后57d)。發(fā)現(xiàn)纖維性肺泡炎與增加的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。 纖維化性肺泡炎的過(guò)程在疾患的早期即出現(xiàn)，且可被早期的炎癥介質(zhì)（如IL-1）促進(jìn)。膠原合成

23、的前體前膠原III肽水平在很早階段甚至在插管和開(kāi)始機(jī)械通氣時(shí)即已升高，并與高死亡率相關(guān)。,二、臨床表現(xiàn)(Clinical Findings),期：自發(fā)性過(guò)度通氣，呼吸稍增快；無(wú)羅音；X-ray無(wú)異常；PaCO2偏低。 期：呼吸困難，紫紺；晚期肺部可有羅音；X-ray兩肺紋理增多及輕度肺間質(zhì)水腫；動(dòng)脈血?dú)鉃檩p度低氧血癥和低碳酸血癥；肺內(nèi)分流量在15%20% 。 期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯紫紺；肺部有散在的濕性及干性羅音；X-ray點(diǎn)、片狀陰影；動(dòng)脈血?dú)鉃橹卸纫陨系脱跹Y，合并明顯的呼堿；肺內(nèi)分流量在20%25%。 期：呼吸極度困難，因缺氧而引起腦功能障礙，表現(xiàn)為神志障礙或昏迷；肺部羅音明顯增多，并

24、可出現(xiàn)管狀呼吸音；X-ray兩肺有小片狀陰影，并融合形成大片狀陰影；動(dòng)脈血?dú)獬手囟鹊脱跹Y和高碳酸血癥；肺內(nèi)分流量在25%以上。,三、診斷（Diagnosis）,呼吸頻率30time/min，呼吸窘迫，煩躁 X-ray,ECG檢查排除其他疾病應(yīng)考慮ARDS . 對(duì)ARDS診斷有用的指標(biāo)： 1.血?dú)夥治觯?PaO2（90mmHg） PaCO2（3545mmHg） PaO2 /FiO226.7kPa(200mmHg)可診斷ARDS,2.呼吸功能監(jiān)測(cè)： A-aDO2(肺泡-動(dòng)脈血氧梯度) (0.3-1.3Kpa) VD / VT(死腔-潮氣量之比) (0.3) QS/QT(肺分流率) (5%) 以上

25、三種指標(biāo)在ARDS時(shí)均增加 3.血流動(dòng)力學(xué)(hemodynamics)監(jiān)測(cè)： 肺動(dòng)脈壓(PAP) 肺動(dòng)脈楔壓(PAWP) 心排出量(CO),Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes.,X線胸片: 雙肺紋理增多、磨玻璃樣改變，散在斑片狀至大片狀 浸潤(rùn)陰影（“白肺”）；,ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn): 有發(fā)病的高危因素； 急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫； 低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/FiO2300mmHg， ARDS時(shí)PaO2/FiO2200mmHg； 胸部X線檢查雙

26、肺浸潤(rùn)陰影； 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18mmHg或 臨床上能除外心源性肺水腫。 凡符合以上五項(xiàng)可診斷ALI或ARDS。,四、治療（Treatment）,1. 一般性措施： 盡早處理原發(fā)病，首先是控制感染。 2. 循環(huán)支持治療： 1）晶體(主)+適量膠體(蛋白、血漿)+利尿 減輕肺水腫 2）維持血壓、心輸出量多巴胺，西地蘭，硝普鈉等,3.呼吸支持治療： 戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP): ARDS初期 呼氣末正壓通氣(PEEP) : ARDS進(jìn)展期 間歇性強(qiáng)制通氣(IMV) 高頻射流通氣(HFJV) 體外循環(huán)膜式氧合(ECMO) 呼吸機(jī)常用的四個(gè)基本指標(biāo)： 通氣體積: 有效通氣量 頻率(

27、呼吸次數(shù)，吸呼比 I:E=1:2) 潮氣量(VT)：1015ml/kg 呼氣末正壓(PEEP)：515cmH2O,1.機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是改善ARDS通氣，糾正低氧血癥的重要手段。 患者一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸支持。,A.無(wú)創(chuàng)性通氣: 輕度或者早期ARDS患者如神志清楚， 能主動(dòng)配合，氣道分泌物不多，血流 動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可試用無(wú)創(chuàng)性通氣; B.氣管插管或者切開(kāi): 嚴(yán)重缺氧或者氣體交換情況無(wú)改善， 神志狀況顯示惡化趨勢(shì)即應(yīng)及早選擇,呼氣末氣道正壓（PEEP） (1) 可以使呼氣末肺容量增加，并維持小氣道和肺泡 的開(kāi)放狀態(tài)，增加功能殘氣量，改善氧合； (2) 增加肺間質(zhì)靜水壓，有利

28、于血管外肺水回到血管 腔，從而改善肺間質(zhì)和肺泡水腫； (3) 同時(shí)增加肺順應(yīng)性，降低呼吸功和氧耗量；改善 通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。,* 應(yīng)用PEEP應(yīng)首先保證有效循環(huán)血容量足夠， 以免因胸內(nèi)正壓增加而降低心排血量，而減 少實(shí)際的組織氧運(yùn)輸; * PEEP先從低水平35cmH2O開(kāi)始,逐漸增加， 直到PaO260mmHg，SaO2 90%時(shí)的PEEP 水平，一般不宜超過(guò)15 cmH2O。,傳統(tǒng)通氣方法: 超生理大潮氣量（1015ml/kg） 慢通氣頻率（1015次/min） 生理性的吸呼比（1：24）以維持正常血?dú)?近來(lái)認(rèn)為可能誘發(fā)或者加重機(jī)械通氣所致的肺損傷。,小潮氣量 - 肺

29、保護(hù)性通氣策略: 小潮氣量（58ml/kg） 平臺(tái)壓35 cmH2O 加用適當(dāng)?shù)腜EEP 以保持肺泡開(kāi)放，讓萎陷的肺泡復(fù)張。,1、The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2002;342:1301-1308,美國(guó)ARDS

30、臨床試驗(yàn)網(wǎng)對(duì)861例ARDS患者比較了 傳統(tǒng)潮氣量（12ml/kg）與小潮氣量(6ml/kg) 的臨床效果1。 死亡率: * 傳統(tǒng)潮氣量組為39.8， *小潮氣量組為31（P0.007） 與傳統(tǒng)潮氣量組相比，小潮氣量治療組死亡率減少了22%。,小潮氣量 由于潮氣量的減少，發(fā)生CO2蓄積，形成高碳酸血癥,即“允許性高碳酸血癥”。 PaCO2一般不宜高于80100mmHg,pH不 宜低于7.20 (2)排除禁忌癥（顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重心功能不全等） (3)可以通過(guò)描繪壓力-容積曲線來(lái)選擇適當(dāng)?shù)腜EEP潮氣量和吸氣壓力,其他ARDS機(jī)械通氣的輔助方法: 體外或肺外氣體交換 氣管內(nèi)吹氣 俯臥位通氣高頻通氣

31、液體通氣等 在動(dòng)物模型或者小樣本人群中顯示具有一定的療效，但尚有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。,2. 維持適當(dāng)液體平衡，改善血流動(dòng)力學(xué) (1) 每天液量14001600ml, 出入液體量輕度負(fù)平衡 （每天-500ml左右); (2) 應(yīng)仔細(xì)觀察病人循環(huán)和血壓、尿量 、動(dòng)脈血pH 及精神狀態(tài)來(lái)評(píng)估補(bǔ)液量； (3) 漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP，維持PCWP在1416cmH2O; (4) 膠體液的補(bǔ)充一般僅限于有低白蛋白血癥者,糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥物 (1) 糖皮質(zhì)激素不能改善ARDS預(yù)后, 反增加感染, ARDS應(yīng)用激素仍無(wú)一致意見(jiàn); (2) 脂肪栓塞或重癥胰腺炎致ARDS，可早期、 大劑量和短療程使用，如氫

32、考300400mg/d， 或地米2040mg/d，用23天; (3) 對(duì)膿毒血癥或嚴(yán)重感染所致ARDS應(yīng)忌用或慎用。 (4) ARDS晚期出現(xiàn)肺組織增生，機(jī)化和纖維化, 使用激素 有助于減輕肺纖維化，但仍待進(jìn)一步證實(shí)。,表表面活性物質(zhì): 新生兒呼吸窘迫綜合征（IRDS）可顯著改善氣體交換 和降低死亡率, 但于ARDS效果并不如意。 原原因: (1) ARDS不是原發(fā)性的表面活性物質(zhì)缺乏; (2) 人工合成表面活性物質(zhì)缺乏某些表面活性 物質(zhì)蛋白，減弱了其生理活性; (3) 霧化吸入給藥也到達(dá)終末支氣管和肺泡的 表面活性物質(zhì)數(shù)量有限。,一氧化氮（NO）吸入 -尚不作為常規(guī)治療手段 激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶

33、，舒張肺血管，使V/Q比值低的血液流 向比值高的區(qū)域，改善通氣血流比，降低肺內(nèi)分流；并 可迅速失活而不影響體循環(huán)和心輸出量。,II期臨床試驗(yàn):吸入NO并不能減少死亡率或縮短機(jī)械通 氣時(shí)間2 2. Dellinger RP, et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Crit Care Med,1998;26:15-23 改善氧合的作用不顯著，也不持久，降低肺動(dòng)脈壓力幅 度也

34、有限3 3. Cranshaw J, et al. The pulmonary physician in critical care: Nonventilatory strategies in ARDS. Thorax, 2002;57:823-829,其他血管擴(kuò)張劑 -山莨菪堿 早期小劑量應(yīng)用（10mg，靜滴，t.i.d.） 文富強(qiáng)，等。實(shí)驗(yàn)性呼吸窘迫綜合征及山莨菪堿治療研究。 中華結(jié)核和呼吸雜志，1989;12:99-102,復(fù)習(xí)思考題 1ARDS和ALI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ ARDS和ALI二者的聯(lián)系與區(qū)別？ 2什么是SIRS，CARS，MODS，MOF？ 它們與ARDS有何聯(lián)系？

35、3ARDS常見(jiàn)的發(fā)病危險(xiǎn)因素有哪些？ 4簡(jiǎn)述ARDS的治療原則。,第四節(jié) 應(yīng)激性潰瘍(Stress Ulcer),定義： Stress ulcer是機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的一種急性上消化道粘膜病變，表現(xiàn)為急性炎癥、糜爛、潰瘍，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生大出血或穿孔。此病可單發(fā)，也可屬于MODS.,應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié),下丘腦室旁核,垂 體,腎上腺皮質(zhì),情緒應(yīng)激反應(yīng),邊緣系統(tǒng),腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),（軀體應(yīng)激反應(yīng)）外 周 感 受 器,GC,促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和糖異生；肌肉對(duì)胰島素敏感性降低，抑制葡萄糖利用，提高血糖水平，保證重要器官的葡萄糖供應(yīng) 保證兒茶酚胺和胰高糖素的脂肪動(dòng)員作用 增強(qiáng)兒茶酚

36、胺對(duì)心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)作用，對(duì)維持血壓起允許作用 抑制多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的生成、釋放和激活，有抗炎和抗過(guò)敏作用。 增強(qiáng)膜的穩(wěn)定性，穩(wěn)定溶酶體膜和減輕有害因素對(duì)細(xì)胞的損傷,應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),應(yīng)激時(shí)CRH 和GC分泌增多的意義,2）GC增多的生理意義,應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),其它激素反應(yīng),高血糖素分泌增加，引起應(yīng)激性高血糖,高血糖素,胰島素,生長(zhǎng)激素,醛固酮,-內(nèi)啡肽,抗利尿激素,急性應(yīng)激時(shí)，GH分泌增加。可使血糖升高；并可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,應(yīng)激時(shí)胰島素減少,ALD水平增加,ADH水平增加,抑制ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌；抑制交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性；應(yīng)激鎮(zhèn)痛,應(yīng)激的細(xì)胞反應(yīng),急性期反應(yīng)和急性期

37、反應(yīng)蛋白,熱休克蛋白,應(yīng)激的細(xì)胞反應(yīng),熱休克蛋白,熱休克蛋白（heat shock protein，HSP）,是指細(xì)胞在應(yīng)激原特別是環(huán)境高溫誘導(dǎo)下所生成的一組蛋白質(zhì) HSP的主要功能在于穩(wěn)定細(xì)胞結(jié)構(gòu)，修復(fù)被損傷的前核糖體，參與基因表達(dá)調(diào)控，使細(xì)胞維持正常的生理功能，從而提高細(xì)胞對(duì)應(yīng)激原的耐受性 除環(huán)境高溫以外，其他應(yīng)激原如缺氧、寒冷、感染、饑餓、創(chuàng)傷、中毒等也能誘導(dǎo)細(xì)胞生成HSP，HSP又稱為應(yīng)激蛋白,應(yīng)激的細(xì)胞反應(yīng),熱休克蛋白,熱休克蛋白的基本功能,結(jié)構(gòu)性HSP：能幫助蛋白質(zhì)正確折疊、轉(zhuǎn)運(yùn)、含量維持和降解，對(duì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的維持、更新、修復(fù)起作用，被稱為“分子伴侶”（molecular chape

38、rone） 誘生性HSP：能使聚集或異常折疊的蛋白質(zhì)恢復(fù)部分功能，保護(hù)細(xì)胞免受嚴(yán)重?fù)p傷,HSP的大多數(shù)是細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白（結(jié)構(gòu)性HSP） 部分在應(yīng)激時(shí)可生成或合成增加（誘生性HSP）,應(yīng)激的細(xì)胞反應(yīng),熱休克蛋白,誘生型HSP的轉(zhuǎn)錄合成,熱休克轉(zhuǎn)錄因子（HSTF）,解離后HSTF三聚體形成,移向核內(nèi)與熱休克基因結(jié)合,啟動(dòng)HSP70基因轉(zhuǎn)錄,HSP70mRNA,HSP70蛋白合成,受損蛋白的結(jié)合,修復(fù)或移除,應(yīng)激時(shí)機(jī)體的功能代謝變化,應(yīng)激原,垂體、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多,胰島素分泌減少,胰高血糖素分泌增多,生長(zhǎng)激素分泌增加,蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)糖異生作用加強(qiáng),葡萄糖利用減少,糖原

39、分解增加,脂肪分解增加，糖的異生作用加強(qiáng),負(fù)氮平衡,應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿,代謝率升高能量消耗多,血漿游離脂肪酸和酮體增加,應(yīng)激性疾病,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制,保護(hù)性因素作用降低和損害性因素作用增強(qiáng)的主要原因，是應(yīng)激引起過(guò)度的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),胃粘膜缺血：形成應(yīng)激性潰瘍的最基本條件 胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)的反向彌散：必要條件 糖皮質(zhì)激素分泌增多 胃粘膜合成前列腺數(shù)減少 其它影響因素：全身酸中毒、內(nèi)啡肽、 膽汁酸和溶血卵磷脂,病理變化,主要見(jiàn)于胃，部分在十二指腸。 黏膜呈點(diǎn)狀蒼白、充血、水腫、糜爛和潰瘍；可侵入黏膜下、和肌層；穿孔出血。,二、臨床表現(xiàn)與診斷,臨床表現(xiàn)： 創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染，大手術(shù)等病史

40、 原發(fā)病+嘔血、柏油樣便=早期表現(xiàn) 消化道大出血休克、貧血。 消化道穿孔腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等 腹膜刺激癥狀。 診斷： 病史+表現(xiàn)+檢查（胃鏡、隱血）= 診斷,三、治 療,1. 治療原發(fā)?。?控制燒傷、創(chuàng)傷、休克及感染等 2. 降低胃酸，保護(hù)胃黏膜： 胃腸減壓，冰鹽水+藥物等。 抗酸藥：氫氧化鋁凝膠，甘珀酸鈉 H2受體阻滯劑：雷尼替丁，法莫替丁 抑制H+/K+泵 ：奧美拉唑,3.潰瘍大出血治療 非手術(shù)治療： 置入胃管冰鹽水或加藥物洗胃 持續(xù)滴入要素飲食 靜脈滴入抗酸藥法莫替丁等。 胃鏡止血噴止血?jiǎng)?，高頻電凝止血 介入治療導(dǎo)管造影栓塞止血 手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：保守?zé)o效；持續(xù)出血、穿孔、腹膜炎

41、者 手術(shù)方式：選擇性迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除；次全胃切除,第五節(jié) 急性肝衰竭,Acute Hepatic Failure AHF,AHF可在急性或慢性肝病、中毒癥、其他器官衰竭等過(guò)程中發(fā)生，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。 一、發(fā)病基礎(chǔ) 病毒性肝炎(viral hepatitis) ：甲、乙、丙型肝炎，乙肝最常見(jiàn)。 化學(xué)物中毒：甲基多巴，吡嗪酰胺，氟烷等。 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染：可引起AHF，原有肝功能障礙者更易并發(fā)AHF，廣泛性肝切除術(shù)、門體靜脈分流術(shù)者易并發(fā)AHF。 其他：妊娠期，肝外傷，Wilson病等。,二、臨床表現(xiàn)與診斷,1.意識(shí)障礙：肝性腦病 游離脂肪酸、硫醇、酚、膽酸影響腦 低血糖、酸堿失衡影響腦 DIC、缺氧影響腦 最終引起肝性腦病(hepatic encephalopathy )： 度情緒改變 度-瞌睡、行為不自主 度-嗜睡、淺昏迷 度-深昏迷、瞳孔散大,2.黃疸：血膽紅素增高所致。 3.肝臭：特殊的甜酸氣味（爛水果味）， 為血中硫