1、寫在課前的話磁共振（MRI）檢查是前列腺癌影像學(xué)檢查的重要組成部分。隨著對(duì)于前列腺癌研究的深入以及MRI技術(shù)的發(fā)展，臨床上前列腺M(fèi)RI的應(yīng)用范圍越來越廣泛。除了對(duì)于分期的預(yù)測(cè)外，輔助前列腺癌的診斷、對(duì)腫瘤惡性程度的預(yù)測(cè)、對(duì)治療選擇的影響以及MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢均是目前泌尿外科關(guān)注的方向。本次課程就MRI在前列腺癌診斷中的應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹。一、前列腺解剖（一）前列腺形態(tài) 前列腺形態(tài)似倒置的錐形，位于膀胱和盆底之間，尿道穿越其中。前列腺底部鄰接膀胱頸，尖部向下位于尿生殖膈上，兩側(cè)有前列腺提肌繞過。底部和尖部之間為前列腺體部，其后面平坦，中央有一縱行淺溝，稱為前列腺中央溝。 直腸指檢時(shí)，可

2、捫及前列腺溝。 上圖為前列腺結(jié)構(gòu)示意圖，可見上面是膀胱，在前列腺后方為直腸。神經(jīng)血管束在前列腺的后外方自上而下走行。前方和兩側(cè)為前列腺靜脈叢，尿道自前列腺穿越而過。 （二）前列腺組成 前列腺是由腺組織、肌組織及纖維成分構(gòu)成的不均勻的實(shí)質(zhì)性器官。表面包有筋膜鞘，稱為前列腺筋膜囊。前列腺靜脈叢位于前列腺筋膜囊與前列腺之間，主要圍繞在前列腺外側(cè)及前方。神經(jīng)血管束沿前列腺周圍組織的后外方自上而下 走行。 上圖可見前方兩側(cè)有前列腺靜脈叢林，兩側(cè)為肛提肌。 （三）前列腺被膜 前列腺?zèng)]有真正的被膜，所謂被膜，是指前列腺外周一層較致密的纖維肌肉間質(zhì)，包繞在前列腺的后外表面，前列腺炎腫脹時(shí)壓迫該處，引起疼痛，如

3、前列腺膿腫破潰，一般向上潰入膀胱。前列腺外周帶及中央帶的末段腺泡與被膜相鄰。被膜是前列腺有無腺體外侵犯的重要標(biāo)志。 （四）前列腺分區(qū) 前列腺分為四區(qū)。 中央?yún)^(qū)位于膀胱頸下方，前列腺前括約肌后方及后外側(cè)面，正常約占 1/3 ，呈楔形，尖段為精阜。 周圍區(qū)正常約占 3/4,在精阜以上包繞中央?yún)^(qū)，在精阜遠(yuǎn)端與下段尿道直接接觸，形成前列腺尖部。 移行區(qū)較小，占 5%-10%, 在精阜以上水平圍繞尿道前列腺部的兩側(cè)及腹側(cè)，末段腺泡與前部的纖維間質(zhì)緊密相接。 尿道周圍區(qū)僅指尿道周圍組織。 上圖為前列腺分區(qū)示意圖?？梢娗胺街饕羌∪夂屠w維間質(zhì)成分，體內(nèi)腺體很少。在尿道周圍有尿道周圍區(qū)，兩側(cè)是移行區(qū)。前列腺中

4、央帶后外方是前列腺后外周帶。 上圖可見圍繞尿道的是尿道周圍區(qū)。尿道自前列腺穿過，在這里還有輸精管。二、前列腺惡性腫瘤分類 前列腺的惡性腫瘤分為上皮來源腫瘤和非上皮來源腫瘤。其中上皮來源腫瘤包括腺癌、鱗癌、和移行上皮癌。非上皮來源腫瘤包括脂肪肉瘤、血管肉瘤和惡性淋巴瘤等。 前列腺癌特指來源于前列腺腺泡上皮的腺癌，約占前列腺惡性腫瘤的 95% 。前列腺癌常呈多灶性生長(zhǎng)，腫瘤呈明顯異質(zhì)性，約 75% 發(fā)生在外周區(qū)， 15% 發(fā)生在中央?yún)^(qū)， 10%-15% 發(fā)生在移行區(qū)。三、前列腺癌的概述 （一）流行病學(xué)特點(diǎn) 前列腺癌是一種與年齡顯著相關(guān)的老年性疾病， 40 歲后發(fā)病率緩慢上升，約 85% 發(fā)生在 6

5、5 歲以上，高峰年齡在 60-70 歲。在 80 歲以上的老年人尸檢發(fā)現(xiàn)前列腺癌的陽性率約為 75% 左右。 （二）臨床表現(xiàn) 前列腺癌的癥狀缺乏特異性。病人可以表現(xiàn)出排尿困難、尿頻等，與前列腺增生的癥狀相仿。當(dāng)病變晚期，侵犯膀胱、精囊腺、直腸時(shí)可以有血尿、血精、排尿、排便困難等癥狀。部分病人以骨轉(zhuǎn)移、骨痛為首發(fā)癥狀。 （三）診斷 在我國(guó)，隨著生活方式的西方化以及PSS檢查的普遍，前列腺癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。前列腺癌預(yù)后相對(duì)較好。在美國(guó)，前列腺癌五年生存率可以達(dá)到98%以上。但在我國(guó)，由于多數(shù)前列腺癌病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于病程晚期，其五年生存率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。早期合理診療對(duì)于改善預(yù)后具有重要價(jià)值。

6、 FDA1994 年將血清前列腺特異性抗原應(yīng)用于前列腺癌的篩查， PSA檢查是目前早期診斷前列腺癌以及早期檢查復(fù)發(fā)的最重要手段。直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)局部較晚期的前列腺癌，敏感性欠佳，但是通過直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)一部分PSA正常的前列腺癌。 （四）臨床分期 前列腺癌的臨床分期可分為臨床早期和臨床晚期。 臨床早期主要指I期，即組織學(xué)檢查偶爾發(fā)現(xiàn)前列腺癌和期的病例，即腫瘤局限在包膜內(nèi)。早期的病例可以行前列腺根治性切除術(shù)和近距離放療。目前認(rèn)為，對(duì)于一期的病人還可以采取觀察的方法。 臨床晚期指期和期。期腫瘤突破包膜，侵犯周圍脂肪、膀胱頸、精囊腺和尿道。期腫瘤有轉(zhuǎn)移，包括局部淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。期和期的病人沒有外

7、科手術(shù)指征。 （五）影像學(xué)檢查方法 前列腺癌的影像學(xué)檢查方法主要包括 CT 、超聲和磁共振檢查。 經(jīng)腹超聲僅能觀察前列腺大小，對(duì)于前列腺內(nèi)的病變顯示欠佳。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查可以檢查出部分前列腺癌，并且可以用于超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢。 1 、 CT 的診斷效能 CT 掃描軟組織分辨率低，平掃及增強(qiáng)均不能顯示前列腺各區(qū)。除含黏液或壞死低密度區(qū)外， CT 難以發(fā)現(xiàn)局限在包膜內(nèi)的癌灶。 CT 只能顯示晚期前列腺癌的外侵及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。腫瘤侵及周圍脂肪、精囊腺、直腸、膀胱等時(shí)， CT 可顯示相應(yīng)脂肪密度增高，精囊角不對(duì)稱，直腸前脂肪間隙內(nèi)軟組織密度，膀胱壁不規(guī)則增厚等征象。因此， CT 一般用于術(shù)后或化

8、療后復(fù)查。 上圖可見左側(cè)外周帶以及部分中央腺體區(qū)域密度不均勻，可見一均勻強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，其內(nèi)為低密度區(qū)域。左側(cè)被膜模糊，并且有向外噴出的趨勢(shì)。這例患者后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為前列腺癌。 2、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲的診斷效能 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲診斷前列腺癌有一定的價(jià)值。彩色多普勒超聲可顯示前列腺內(nèi)血流，從而顯示灰階成像不能顯示的腫物?？傮w而言，超聲成像診斷前列腺癌的特異性偏低，經(jīng)直腸超聲導(dǎo)引下針吸活檢有助于取得組織學(xué)診斷。 （1）經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查分型 前列腺癌在直腸腔內(nèi)超聲的表現(xiàn)分為兩型，彌漫分布型和結(jié)節(jié)型。 彌漫分布型，表現(xiàn)為前列腺增大，不規(guī)則，包膜不完整，腺體回聲雜亂，可呈不均勻分布的點(diǎn)狀、斑片狀強(qiáng)回聲，或多處片狀

9、低回聲。在前列腺旁可出現(xiàn)異常腫塊或膀胱頸、精囊腺等受侵的表現(xiàn)。 結(jié)節(jié)型前列腺癌表現(xiàn)為鄰近包膜或隆起于包膜表面的結(jié)節(jié)，多呈低回聲，部分可突破包膜，探頭壓迫時(shí)觸感較硬。 上圖為前列腺癌患者經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲圖，可見前列腺內(nèi)部回聲欠均勻，彩色多普勒超聲顯示腺體內(nèi)有豐富的血流信號(hào)。 上圖為經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲圖，上兩幅可見前列腺腺體內(nèi)彌漫回聲不均勻。前列腺體積增大，有豐富的血流信號(hào)。下面這兩幅圖為前列腺癌病人圖像，可見膀胱、前列腺。在前列腺的內(nèi)腺和外腺間，分界較清楚。前列腺內(nèi)腺的回聲稍欠均勻，內(nèi)腺內(nèi)可見小囊變區(qū)。前列腺增大，向上突入膀胱腔內(nèi)。 （2）經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲局限性 部分患者表現(xiàn)為血清前列腺特異性抗原明顯增

10、高或持續(xù)升高，而超聲檢查無明顯異?；芈暎杞?jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢才有可能被發(fā)現(xiàn)證實(shí)。這與癌腫體積較小、或呈等回聲、或腫瘤被前列腺增生結(jié)節(jié)的聲像圖掩蓋等有關(guān)。比較分析三種影像學(xué)方法（CT、超聲、MRI）在診斷前列腺癌中各自的優(yōu)缺點(diǎn)。四、MR常規(guī)成像 （一）MRI的診斷效能 MRI軟組織分辨率高，能較好顯示前列腺解剖分區(qū)。MRI可多斷面成像，有助于觀察前列腺與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。直腸內(nèi)線圈及高場(chǎng)強(qiáng)能進(jìn)一步提高圖像信噪比及分辨率。此外，MRI具有多種功能成像方法，可以從分子生物學(xué)水平提供更多的診斷信息。 上圖為 磁共振成像前列腺圖片。前列腺外周帶在 T2 加權(quán)成像上表現(xiàn)為明顯均勻的高信號(hào)。中央腺體區(qū)呈低信

11、號(hào)，前方可見纖維肌肉間質(zhì)。 前列腺外周帶癌在 T2WI 圖像上通常呈較低信號(hào)，這主要由細(xì)胞密度增加和前列腺腺管減少引起。 T2WI 上腫瘤區(qū)域的信號(hào)減低程度與其 Gleason 評(píng)分相關(guān)。高 Gleason 評(píng)分的癌灶往往信號(hào)強(qiáng)度更低，這可能是由于更甚程度的細(xì)胞增殖及腺體結(jié)構(gòu)的破壞。 T1WI 可觀察到前列腺輪廓，但前列腺外周帶和中央腺體區(qū)南移。 T2WI 中可清楚的看到前列腺的中央腺體區(qū)和外周帶，左側(cè)外周帶信號(hào)減低，并且外周帶與中央帶，中央腺體區(qū)之間的分界欠連續(xù)。病理證實(shí)這是左側(cè)外周帶的前列腺癌，可見密集的癌細(xì)胞和腺管結(jié)構(gòu)破壞。 （二） MRI 診斷前列腺癌 MRI 顯示腫瘤突破前列腺被膜、

12、精囊腺、神經(jīng)血管束、直腸、膀胱、盆底肌肉侵犯等均優(yōu)于 CT ，對(duì)骨轉(zhuǎn)移敏感。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移以成骨性轉(zhuǎn)移為主， T1WI 呈低信號(hào)， T2WI 呈中高信號(hào)。MR 顯示腫瘤外侵情況包括突破包膜，神經(jīng)血管束侵犯，精囊侵犯，膀胱侵犯，盆底肌侵犯，直腸侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移等。 上圖可見前列腺外周腺體區(qū)域信號(hào)減低，后方前列腺被膜欠光整，腫瘤突破向外生長(zhǎng)。上圖腫瘤主要位于左側(cè)外周帶，可見明顯膨大結(jié)節(jié)，被膜向外推壓。 上圖可見外周帶病灶侵犯中央腺體區(qū)域,被膜結(jié)構(gòu)不連續(xù),腫瘤向外生長(zhǎng)，侵犯了直腸前方脂肪間隙。 上圖為矢狀位圖像，可見精囊腺受侵。正常精囊腺在 T2WI 上呈明顯高信號(hào)，現(xiàn)被與腫瘤區(qū)域相仿的信號(hào)

13、取代。右圖可見前列腺癌向上侵犯膀胱，且侵犯兩側(cè)精囊腺。該患者兩側(cè)股骨和髂骨，骨質(zhì)信號(hào)欠均勻，呈高低混雜信號(hào)，病人有前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。 上圖可見兩側(cè)髂骨骨轉(zhuǎn)移灶， T2WI 呈中高信號(hào)，骶骨也可見異常信號(hào)區(qū)。 上圖為雙側(cè)外周帶前列腺癌患者圖像，其信號(hào)減低程度并不明顯，且病灶彌漫分布。中央腺體區(qū)和外周帶之間的界限欠清晰。在直腸前方脂肪間隙內(nèi)可見軟組織信號(hào)結(jié)節(jié)。上側(cè)腹股溝區(qū)有明顯腫大淋巴結(jié)，且該患者腹壁下筋膜呈廣泛增厚。該患者診斷為前列腺癌經(jīng)治療后，雙側(cè)腹壁以下筋膜增厚情況明顯減輕。 上圖可見前列腺癌侵犯左側(cè)精囊腺，并向上侵犯膀胱。在雙髂血管區(qū)可見明顯腫大的淋巴結(jié)。 （三） MR T2WI 診斷的局限

14、性 磁共振 T2WI 診斷前列腺癌具有一定的局限性。外圍帶在 T2WI 圖像上的局部信號(hào)減低同樣可見于穿刺后血腫、局部纖維化、鈣化、炎癥、良性增生、治療后改變等。 上圖左側(cè)外周帶可見片狀信號(hào)減低區(qū)。冠狀位成像顯示外周帶信號(hào)減低，外周帶與中央腺體區(qū)域之間分界稍毛躁、模糊。穿刺證實(shí)為前列腺炎。 上圖患者經(jīng)過穿刺證實(shí)為良性前列腺增生，合并上皮內(nèi)瘤變。可見中央腺體區(qū)呈前列腺增生的表現(xiàn)。在左側(cè)外周帶以及部分右側(cè)外周帶， T2 加權(quán)圖像上信號(hào)減低。矢狀位圖像上我們也可以看到，中央腺體區(qū)呈增生表現(xiàn)。 左圖為前列腺炎患者。可見前列腺中央腺體區(qū)呈增生表現(xiàn)，左側(cè)外周帶有片狀信號(hào)減低區(qū)，穿刺證實(shí)為前列腺炎。右圖可見

15、雙側(cè)外周帶信號(hào)減低，穿刺證實(shí)為雙側(cè)前列腺癌。 上圖可見前列腺體積縮小，外周帶信號(hào)彌漫均勻減低，穿刺證實(shí)為前列腺癌。該前列腺癌圖像與慢性前列腺圖像不易鑒別。因此， T2WI 在診斷部分早期前列腺癌時(shí)，有一定困難。 外周帶早期癌灶僅憑 T2WI 難以準(zhǔn)確診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道在初次活檢陰性的患者中， T2WI 診斷前列腺癌的敏感性 47.8% ，特異性 44.3% ，陽性預(yù)測(cè)值為 20.4% 。 （四） MR 平掃對(duì)中央腺體區(qū)癌的診斷 MR 對(duì)于前列腺中央腺體區(qū)的腫瘤診斷更困難。這是因?yàn)橹醒胂袤w區(qū)前列腺癌相對(duì)較少，良性前列腺增生（ Benign Prostate Hyperplasia ， BPH ）較

16、常見，兩者影像學(xué)表現(xiàn)均復(fù)雜多樣，有較大重疊區(qū)。 上圖為良性前列腺增生的患者?？梢娭醒胂袤w三大區(qū)內(nèi)信號(hào)混雜階節(jié)樣表現(xiàn)。中央腺體區(qū)與外周帶之間分界清晰，外周帶可受壓變扁，但通常維持正常的較高信號(hào)。 （五）中央腺體區(qū)癌的特征 中央腺體區(qū)癌特征為：中央腺體內(nèi)均勻的低信號(hào)，病灶邊界不清或有分葉，病灶周圍沒有良性增生結(jié)節(jié)常見的低信號(hào)環(huán)，中央腺體與外周帶之間的線樣低信號(hào)邊界中斷，尿道周圍或前方肌纖維受侵變形，豆樣形狀的病灶。 上圖為病理證實(shí)的前列腺中央腺體區(qū)增生結(jié)節(jié)?？梢娊Y(jié)節(jié)內(nèi)信號(hào)稍欠均勻，周圍常見纖維組織形成的低信號(hào)環(huán)，增生結(jié)節(jié)內(nèi)通常信號(hào)混雜，中央腺體與外周帶之間存在連續(xù)線樣低信號(hào)。 前列腺中央腺體的癌通

17、常表現(xiàn)為分葉樣、邊界不規(guī)則、均勻低信號(hào)區(qū)前方的纖維肌間質(zhì)成分受到腫瘤侵犯可以變形。上圖為中央腺體區(qū)癌，侵犯雙側(cè)前方肌纖維結(jié)構(gòu)。下圖為中央腺體區(qū)前列腺癌，侵犯左側(cè)以及右側(cè)部分纖維間質(zhì)結(jié)構(gòu)。 （六）常規(guī) MR 成像的其他作用 常規(guī)磁共振成像在前列腺癌診斷時(shí)還可以用于局部分期和隨訪。內(nèi)分泌治療、放射治療或者經(jīng)尿道電切冷凍等治療后，腺體縮小，外周帶 T2WI 信號(hào)減低，原有癌灶顯示欠清。 上圖為經(jīng)內(nèi)分泌治療后的前列腺癌圖像，可見外周帶信號(hào)呈均勻的彌漫減低，前列腺體積明顯縮小，外周帶與中央腺體區(qū)的分界欠清。 上圖為經(jīng)尿道電切術(shù)后前列腺癌，可見尿道電切痕跡，右側(cè)外周帶前方增生的結(jié)節(jié)，呈低信號(hào)，為前列腺癌。

18、 （七） MR 常規(guī)成像的不足 1 、判斷腺體內(nèi)腫瘤的位置和范圍不準(zhǔn)確 對(duì)外周帶的腫瘤敏感性高（ 78% ），特異性差（ 55% ），對(duì)中央腺體區(qū)的腫瘤不易診斷。 2 、診斷的假陽性率高 假陽性率高與活檢后出血、治療后反應(yīng)、前列腺炎等有關(guān)。 3 、分期的準(zhǔn)確性與診斷者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，可波動(dòng)在 56%-93% ?？偨Y(jié)前列腺炎，良性前列腺增生，前列腺癌，中央腺體區(qū)癌MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。MRI能夠從解剖形態(tài)、分子水平的物質(zhì)代謝、活體組織分子擴(kuò)散等方面對(duì)前列腺癌的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、腫瘤的準(zhǔn)確分期以及腫瘤的侵襲性進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，是目前前列腺癌術(shù)前最佳的無創(chuàng)檢查手段之一。充分利用MRI對(duì)前列腺癌進(jìn)行診斷及分期并選擇恰當(dāng)?shù)?/p>

19、治療方案能夠有效地提高療效。多種MRI技術(shù)的綜合應(yīng)用不僅有利于前列腺癌的檢出和定位，有助于前列腺癌的診斷及鑒別，還能提供有關(guān)前列腺癌的生長(zhǎng)、預(yù)后及轉(zhuǎn)移信息。MRI是目前較為有效的早期前列腺癌無創(chuàng)傷性檢查方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本次課程就前列腺M(fèi)RI功能成像的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹。一、前列腺M(fèi)R功能成像前列腺 MR 功能成像可從分子生物學(xué)水平顯示前列腺癌在組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)、代謝、血供等方面的異常，有助于提高前列腺癌診斷的準(zhǔn)確性，在前列腺癌分期、療效評(píng)估上提供更多信息。 常用的磁共振功能成像方法包括前列腺波譜成像（ Magnetic Resonance Spectroscopy ， MRS ）、擴(kuò)散

20、加權(quán)成像（ Diffusion Weighted Imaging ， DWI ）和多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（ Dynamic Contrast Enhancement ）。二、前列腺波譜成像（ MRS ） 磁共振波譜是利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用，對(duì)特定原子核及其化合物進(jìn)行分析，無損傷性研究活體組織生化代謝的一種新技術(shù)。臨床 MRS 成像能夠以波譜曲線的形式表示出 MRI 上感興趣區(qū)內(nèi)物質(zhì)生化代謝的變化。 （一）代謝產(chǎn)物 前列腺M(fèi)RS能夠顯示的代謝產(chǎn)物主要包括枸櫞酸鹽（ Citrate ，Cit ),膽堿類化合物（ Choline ， Cho ），肌酸（ Creatine ， Cre ）。 Cit 由正常

21、前列腺腺體細(xì)胞合成，前列腺細(xì)胞內(nèi)高濃度的 Zn2+ 導(dǎo)致順烏頭酸酶的活性降低，三羧酸循環(huán)中的 Cit 氧化受限，在前列腺腺管內(nèi)濃縮，分泌入前列腺液中。 MRS 圖像上表現(xiàn)為位于譜線 2.6-2.7ppm 處的較尖銳的峰， Cit 在腺管豐富的外周帶含量最高。 膽堿類化合物是包括膽堿、磷酸膽堿、乙醇胺和磷酸乙醇胺等在內(nèi)的一類代謝物，與細(xì)胞膜的合成及降解有關(guān)。 MRS 上峰值位于 3.2ppm 附近，其在外周帶及中央腺體的平均水平無顯著差異，細(xì)胞增殖旺盛時(shí)含量升高。 Cre 參與體內(nèi)的能量代謝，含量相對(duì)恒定，在前列腺癌、良性前列腺增生和正常前列腺組織中濃度無顯著性差異。 MRS 譜線上共振峰位于

22、3.0 ppm ，與位于 3.2 ppm 的 Cho 峰部分重疊，多與 Cho 合并計(jì)算。 正常年輕人的（ Cho +Cre ）峰下面積約為 Cit 峰下面積的 60% 左右。隨年齡增長(zhǎng)，外周帶的 Cit 和 Cho 的濃度改變不明顯，（ Cho+Cre ） /Cit 變化不大，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的正常比值 1 。中央腺體區(qū)因不同程度的腺體及間質(zhì)增生，（ Cho+Cre ） /Cit 的比值變異較大。 上圖為正常前列腺腺體結(jié)構(gòu)，在 2.6ppm 可見枸櫞酸鹽峰，3.0ppm 處為肌酸峰，3.2ppm 處左右為膽堿峰，肌酸峰與膽堿峰相距較近。在 3.0T 磁共振波譜成像分辨率高，譜線分辨率也較高，可清

23、楚觀察到肌酸峰和膽堿峰分離。 前列腺癌組織中分泌細(xì)胞功能異常， Cit 分泌減少，腺管結(jié)構(gòu)破壞，濃縮 Cit 的能力減低，導(dǎo)致區(qū)域內(nèi) Cit 含量減少。腫瘤細(xì)胞增殖速度加快， Cho 濃度上升，最終導(dǎo)致 CC/Ci 值降低。 上圖萬惡誒前列腺癌患者圖像，可見 2.6ppm 正常枸櫞酸鹽峰明顯減低， 3.2ppm 膽堿峰顯著升高， CC/Ci 比值顯著增加。 上圖可見左側(cè)外周帶結(jié)節(jié)內(nèi)， CC/Ci 值顯著增高。經(jīng)處理后可得， CC/Ci 值約為 2 ，膽堿峰顯著升高，枸櫞酸鹽峰減低。 上圖為前列腺癌腫瘤累積左側(cè)外周帶，可見枸櫞酸鹽峰顯著降低，膽堿峰顯著增高， CC/Ci 值明顯升高。 上圖為穿刺

24、證實(shí)的前列腺癌，右側(cè)外周帶由于穿刺后血腫形成一局部較高信號(hào)，穿刺后血腫可以影響波譜成像質(zhì)量，可見血腫區(qū)域的波譜曲線質(zhì)量較差， CC/Ci 值難以計(jì)算。而在左側(cè)外周帶區(qū)域可見膽堿峰顯著升高和枸櫞酸鹽峰的減低， CC/Ci 值增高。 上圖為病理證實(shí)的前列腺增生，左側(cè)可見增生結(jié)節(jié)，增生結(jié)節(jié)內(nèi)枸櫞酸鹽峰維持在正常較高水平，膽堿峰略有升高，CC/Ci 值約為 0.6 ，在正常區(qū)域、正常水平內(nèi)。 （二） MRS 與 Gleason 分級(jí)的關(guān)系 Gleason 分級(jí)高的前列腺癌細(xì)胞分化差，形成腺管的能力低，以分泌和濃縮 Cit 的能力減低為主要表現(xiàn)。分級(jí)低的前列腺癌生長(zhǎng)增殖較快，產(chǎn)生的 Cho 較多。分化較

25、差的腺癌組（ Gleason 評(píng)分 7 ） CC/Ci 的比值顯著高于分化較好的腺癌組（ Gleason 評(píng)分 7 ）?？偨Y(jié)MRS成像代謝物比值CC/Ci比值的意義。查閱相關(guān)資料，分析Cit/Cho的意義。（提示：cit/cho可以反映腫瘤的侵襲性，CC/C越大，腫瘤分化越差，侵襲性越強(qiáng)）（三） MRS 在中央腺體區(qū)的應(yīng)用 中央腺體區(qū)癌的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞生物學(xué)行為等與外周帶癌有所不同，代謝改變復(fù)雜。中央帶常見的間實(shí)質(zhì)增生、局部囊變、纖維化、鈣化、慢性炎癥等使良性病變的代謝表現(xiàn)亦多樣，兩者間有一個(gè)較大重疊。 根據(jù)三維多體素 MRS 結(jié)合 T2WI 成像對(duì)中央腺體的代謝異常區(qū)穿刺，可顯著提高中央腺體

26、區(qū)癌灶的檢出率。臨床 PSA 持續(xù)升高而超聲導(dǎo)引下穿刺為陰性的患者， MRS 導(dǎo)引下的重新穿刺可獲得較高的陽性率。 目前認(rèn)為磁共振波譜可以反應(yīng)前列腺內(nèi)代謝物水平，有助于提高外周帶前列腺癌診斷的敏感性和特異性，并且有助于提高中央腺體區(qū)癌灶的檢出率。 （四）存在的問題 磁共振波譜存在的問題主要是不同種群、不同年齡階段人群的代謝水平存在差異；病例選擇偏移，不同機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果顯示診斷特異性及敏感性差別較大；成像體素被精囊腺污染、慢性前列腺炎、活檢、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、腺體過小等可造成假陽性；中央帶腫瘤、體素內(nèi)的容積效應(yīng)等可能導(dǎo)致假陰性。 一項(xiàng)綜合美國(guó)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合研究表明，對(duì)多數(shù)前列腺癌病人而言，

27、單純常規(guī)成像和常規(guī)成像結(jié)合 MRS ，對(duì)病變的檢出率并無顯著性差異。因此是否值得對(duì)每一個(gè)病人都進(jìn)行耗時(shí)較長(zhǎng)的磁共振波譜成像還有待商榷。 MRS 可用于療效評(píng)估，內(nèi)分泌治療后 MRS 顯示腺體代謝萎縮的患者局部復(fù)發(fā)率低于非萎縮型患者。 上圖可見治療后腺體萎縮的區(qū)域，磁共振波譜已呈萎縮表現(xiàn)。 （五） MRS 研究展望 MRS 聯(lián)結(jié)前列腺代謝物水平與腫瘤標(biāo)記物、細(xì)胞增殖因子、凋亡因子以及其他血清學(xué)標(biāo)記物 / 分子表達(dá)之間的關(guān)系。 有研究證實(shí)前列腺癌的 MR/MRS 表現(xiàn)與腫瘤組織 Ki-67 、雄激素受體等的表達(dá)具有良好的相關(guān)性。三、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（ Diffusion Weighted Ima

28、ging ， DWI ） DWI 反應(yīng)自由水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)由其所處的環(huán)境決定，受細(xì)胞形態(tài)、大小、細(xì)胞膜通透性、組織排列及細(xì)胞外間隙大小和細(xì)胞外液體量多少等影響。 DWI 成像間接反應(yīng)了組織細(xì)胞所處的生理環(huán)境。 成像迅速，特別適合年老體弱不能耐受長(zhǎng)時(shí)間檢查的患者，雖信噪比偏低，但能清楚區(qū)分前列腺外周帶與中央腺體區(qū)，外周帶水分子自由運(yùn)動(dòng)程度較中央腺體區(qū)更高。 上圖可見磁共振外周帶和中央腺體區(qū)的擴(kuò)散加權(quán)成像有顯著的信號(hào)差異。 前列腺癌區(qū)域正常腺上皮、腺管結(jié)構(gòu)被破壞，腫瘤上皮數(shù)量多、體積小、排列緊密，細(xì)胞間液體減少，腫瘤上皮核質(zhì)比增高均導(dǎo)致癌灶內(nèi)水分子擴(kuò)散受限， ADC 值下降。

29、 上圖可見外周帶內(nèi)顯著的信號(hào)增高區(qū)域，擴(kuò)散加權(quán)成像顯示該區(qū)域內(nèi)的 ADC 值降低。 上圖可見左側(cè)外周帶明顯高信號(hào)結(jié)節(jié)，擴(kuò)散加權(quán)成像 ADC 測(cè)量前示左側(cè)的 ADC 值約為0.910-3 ，而右側(cè)外周帶區(qū)域的 ADC 值約為 1.5 10-3 ，兩者有較明顯的差異。 上圖為前列腺炎患者，肉眼觀察雙側(cè)外周帶信號(hào)略增高，而 ADC 值的測(cè)量顯示雙側(cè)外周帶的 ADC 值均為 1.7 10-3 以上。表明該處區(qū)域 ADC 值擴(kuò)散無明顯受限。 ADC 值有助于區(qū)別正常腺體、良性前列腺增生及前列腺癌，但正常 ADC 值存在個(gè)體及年齡差異。 （一）前列腺穿刺不同病理類型的 ADC 低值 有 140 多例病例的

30、文獻(xiàn)研究顯示對(duì)于雙側(cè)外周帶 ADC 值分別測(cè)量，陽性組 ADC 低值為（ 0.92 0.22 ） 10-3 mm2 /s ，陰性組 ADC 低值為（ 1.48 0.28 ） 10-3 mm2 /s ，（ P=0.00 ）。中高分化腺癌組 ADC 低值為（ 1.04 0.20 ） 10-3 mm2 /s ，中低分化腺癌組 ADC 低值：（ 0.89 0.21 ） 10-3 mm2 /s ，（ P=0.01 ）。中高分化腺癌組與陰性組的 ADC 低值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P=0.00 ）。 上圖為象形圖，可見在 ADC 及正常前列腺，前列腺增生和前列腺炎癥組中 ADC 值呈較高水平，而在前列腺癌主要

31、是 C 組，包括 D 組和 E 組其 ADC 值與穿刺陰性組之間有顯著差異，明顯分化較差的腺癌與分化較好的腺癌 ADC 值也有較明顯的差異（ a ：正常前列腺； b ：前列腺增生； c ：前列腺炎癥； d ：分化較好的腺癌； e ：分化較差的腺癌）。 （二） DWI 診斷前列腺癌的價(jià)值 DWI 成像結(jié)合 T2WI 診斷前列腺癌的準(zhǔn)確性優(yōu)于單純 T2WI 成像。研究指出在 T2WI 、 DWI 、 T2-map 及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描四種成像方法中中， ADC 值是診斷外周帶前列腺癌的最好單項(xiàng)指標(biāo)。 （三） DWI 的局限性 前列腺癌常呈多灶散在分布于正常組織內(nèi)，興趣區(qū)內(nèi)腫瘤所占比例小于 50% 時(shí)

32、，局部 ADC 值與正常組織相比可無顯著差異。部分低級(jí)別前列腺癌，如 Gleason 評(píng)分低于 3+3 的腫瘤，細(xì)胞增殖不旺盛，細(xì)胞密度增加不明顯， DWI 擴(kuò)散受限程度減輕。 （四） DWI 對(duì)前列腺癌局部分期的價(jià)值 T2W 結(jié)合 DWI 成像診斷前列腺癌精囊腺侵犯的特異性和準(zhǔn)確性優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用 T2WI ，特別是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)師可顯著提高，診斷前列腺癌精囊腺侵犯的準(zhǔn)確性。 （五） DWI 在隨診中的價(jià)值 對(duì)于手術(shù)或放療后的病人， DWI 在發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)上優(yōu)于常規(guī) T2WI 成像，價(jià)值與 DCE 相仿。四、磁共振多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng) Dynamic Contrast Enhancement ，

33、DCE （一）DCE 的診斷效能 前列腺癌伴有腫瘤血管生成、血管通透度異常等改變，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)態(tài)有助于增加前列腺癌診斷的準(zhǔn)確性，這是由于前列腺血供豐富，腺體內(nèi)含纖維間質(zhì)及腺管等結(jié)構(gòu)，血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜。 （二）正常前列腺的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn) 中央腺體區(qū)早期明顯強(qiáng)化，在 180 S 內(nèi)，呈持續(xù)較快上升趨勢(shì)。外周帶早期強(qiáng)化輕微，呈緩慢上升趨勢(shì)，其峰值小于中央腺體區(qū)峰值。晚期（ 180 S ）兩者強(qiáng)化達(dá)峰值后均呈緩慢下降趨勢(shì)。 上圖為正常前列腺，可見中央腺體區(qū)多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈持續(xù)上升趨勢(shì)。而外周帶增強(qiáng)其峰值要低于中央腺體區(qū)，并且增強(qiáng)的幅度也于中央腺體區(qū)。 （三）前列腺癌 MR 動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn) 前列腺癌通常較 B

34、PH 強(qiáng)化開始更早、峰值更高、早期強(qiáng)化更快。 BPH 間質(zhì) / 實(shí)質(zhì)比例不同、癌灶內(nèi)腫瘤密度不同等會(huì)影響其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，兩者有重疊。造影劑快速流出型曲線見于部分前列腺癌。 上圖為雙側(cè)前列腺癌患者，可見雙側(cè)外周帶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈速生緩降型曲線，早期有快速爬升趨勢(shì)。 上圖左側(cè)受侵的中央腺體區(qū)域內(nèi)，可見造影劑快速流入和洗脫過程，而在右側(cè)沒有受侵的中央腺體區(qū)域可見造影劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈持續(xù)上升趨勢(shì)。 上圖為病理證實(shí)的雙側(cè)前列腺癌，可見早期快速增強(qiáng)，但后期無顯著造影劑流出，而是快速增強(qiáng)以后逐漸達(dá)到平臺(tái)。 上圖可見右側(cè)外周帶顯著強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)早期快速強(qiáng)化和后期平臺(tái)型，提示前列腺癌的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)已有多樣性，

35、但是其主要的特點(diǎn)是表現(xiàn)為早期迅速強(qiáng)化。 上圖為左側(cè)外周帶炎患者圖像，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)可見造影劑快速流入和緩慢流出過程，因此動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷前列腺癌需與一些特別的前列腺炎進(jìn)行鑒別。 （四）關(guān)于 MR DCE 的認(rèn)識(shí) DCE 能夠間接反映腫瘤區(qū)域血管數(shù)目、血管通透性、間質(zhì) - 實(shí)質(zhì)比例等方面的異常，其檢出腫瘤的特異性、陽性預(yù)測(cè)值（ 88% ， 75% ）高于 T2WI （ 37% ， 50% ）。 （五） MR DCE 對(duì)前列腺癌分期的價(jià)值 MR 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯著提高低年資醫(yī)師評(píng)估前列腺癌分期的準(zhǔn)確性。經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師依據(jù) T2WI 進(jìn)行腫瘤分期的準(zhǔn)確性與依據(jù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)分期無顯著性差異。 （六） MR DCE 在隨診中的價(jià)值 多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在前列腺癌病人隨診中具有重要價(jià)值，接受過根治性切除的病人，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢