1、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)基本操作,唐春仕,冠脈造影操作圖解,1、完善術(shù)前檢查, 排除相關(guān)禁忌證 三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、BNP、凝血全套、甲狀腺功能、輸血前全套、心電圖、心臟超聲、造影劑皮試（部分醫(yī)院已取消）等。,2. 備皮 + 消毒 + 鋪巾： 常規(guī)消毒橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺區(qū)域：經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影已為主流，但橈動(dòng)脈穿刺不難見到高位橈動(dòng)脈、嚴(yán)重迂曲、血管直徑過細(xì)、嚴(yán)重血管痙攣等情況，所以股動(dòng)脈區(qū)域常規(guī)消毒有備無患。,圖 橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾,股動(dòng)脈穿刺處,橈動(dòng)脈穿刺處,3、器械準(zhǔn)備 下圖中列舉了冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中所使用的器械：1）廣泛使用的多功能造影導(dǎo)管：可同時(shí)用于左右冠狀動(dòng)脈造影的導(dǎo)管

2、。2）豬尾造影管：用于左心室造影檢查。,圖 器械準(zhǔn)備,4. 藥物配制： 肝素鈉（用于術(shù)中肝素化，60-80U/Kg）；硝酸甘油或/和維拉帕米緩解血管痙攣。,藥物配制及其濃度,5. 橈動(dòng)脈穿刺及置管：穿刺點(diǎn)定位：約橈骨莖突上一橫指，橈動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)處。此處橈動(dòng)脈搏動(dòng)一般較為良好，且血管走形較直，便于穿刺。且此處橈動(dòng)脈離橈骨骨面較近，便于術(shù)后壓迫止血。 為何不直接選擇腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處呢？是因?yàn)榇颂庪m便于穿刺，但可能術(shù)后不利于止血，故非上上之選。 橈動(dòng)脈穿刺置管采用的是廣為使用的 Seldinger 穿刺法，如下圖所示。,局麻：在擬定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，避開體表靜脈，于皮下打一皮丘，再進(jìn)針，回抽未見

3、血液后方繼續(xù)推注利多卡因。盡量不要局麻便刺到橈動(dòng)脈，導(dǎo)致血管痙攣以致穿刺困難；亦不要遠(yuǎn)離擬定穿刺點(diǎn)。,圖 局麻示意圖,持針方法: 筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內(nèi)外鞘連接處，針尖斜面朝上，沿局麻針眼進(jìn)針，針身與患者上肢大約成角 30-60，沿血管走形緩慢進(jìn)針；待針回血后繼續(xù)進(jìn)針。,穿刺切忌急于進(jìn)針，首當(dāng)仔細(xì)感受血管走形，避開血管彎曲處，沿血管走形進(jìn)針。初學(xué)者穿刺不成功多因進(jìn)針前未能體會(huì)血管走形，盲目進(jìn)針，首針未見血管實(shí)乃常事，此時(shí)不要忙于退出穿刺針，仔細(xì)感受此時(shí)穿刺針與血管搏動(dòng)之間的關(guān)系，再將穿刺針退到皮下，調(diào)整后進(jìn)針成功率應(yīng)會(huì)提高很多。,圖 7 進(jìn)針方法,圖 8 外撤穿刺外鞘 外撤穿刺外

4、鞘時(shí)，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩(wěn)，切忌見血心慌。撤出穿刺針的內(nèi)針后，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后，送入直導(dǎo)絲。,送入直導(dǎo)絲時(shí)須無阻力方可繼續(xù)送入導(dǎo)絲，切忌暴力，必要時(shí)可借助 X 線觀察導(dǎo)絲走向。在導(dǎo)絲送入過程中，須用左手按壓住血管穿刺點(diǎn)附近，放置導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)出血。,沿導(dǎo)絲切開皮膚后，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管。,沿直導(dǎo)絲送入血管鞘時(shí)，導(dǎo)絲尾端須退出血管鞘內(nèi)芯尾端；植鞘過程中導(dǎo)絲尾端應(yīng)與鞘同步前進(jìn)，若導(dǎo)絲不進(jìn)反退，表明血管多有彎曲，此時(shí)在射線指導(dǎo)下植鞘則更為安全；沿導(dǎo)絲植入血管鞘時(shí)須無較大阻力，若有明顯阻力或患者訴明顯疼痛，提示血管直徑過細(xì)或血管彎曲，切忌繼續(xù)植鞘。,置鞘后便是給預(yù)

5、先配置好的雞尾酒，首先從橈鞘中抽出少量血液排出氣體。,排氣后給予肝素鈉行全身肝素化（60-80u/kg），維拉帕米 2.5 mg 及硝酸甘油 200ug 緩解橈動(dòng)脈血管痙攣。給藥時(shí)切記注射器尾端朝上，不可推注氣泡進(jìn)入血液。,6. 環(huán)柄注射器 + 三聯(lián)三通排氣 將三聯(lián)三通僅與造影劑及壓力感受器聯(lián)通，其它中心還會(huì)在中間孔中連接生理鹽水用于導(dǎo)管沖洗。,7. 將超滑導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈 此過程在于多多熟悉橈動(dòng)脈 - 肱動(dòng)脈 - 腋動(dòng)脈 - 鎖骨下動(dòng)脈 - 頭臂干動(dòng)脈 - 主動(dòng)脈 - 主動(dòng)脈竇底這一血管路線，操作切忌粗魯急躁，避免損傷小血管。 小動(dòng)脈血管損傷亦有大后果，尤其是冠脈介入治療多使用雙抗，甚至更強(qiáng)的

6、抗栓措施，導(dǎo)致大出血的事件并不少見。,沿導(dǎo)管將超滑導(dǎo)絲送入主動(dòng)脈的操作手法，部分醫(yī)院使用的是 J 形導(dǎo)絲，因長(zhǎng)度較短，需將導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管一前一后同時(shí)推送。,將超滑導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈竇底盤圈后，便可沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管。此過程初學(xué)者建議緩慢推送，切忌暴力，畢竟初學(xué)者對(duì)所謂阻力體會(huì)不深刻，導(dǎo)致上肢動(dòng)脈夾層者亦不少見。,8. 反復(fù)排氣 將造影導(dǎo)管送到位后需再次排氣：回抽少量血液即可；連接三聯(lián)三通，然后豎立三聯(lián)三通，再次回抽少量血液；在射線下冒煙，再次排氣。 反復(fù)排氣是為了避免將氣泡直接推入冠脈血管，導(dǎo)致氣栓這一嚴(yán)重并發(fā)癥；若少量氣體進(jìn)入冠脈，一般無癥狀，囑咐患者咳嗽數(shù)次便可；若進(jìn)入中量氣體，可采取反復(fù)推注

7、動(dòng)脈血進(jìn)入冠脈，沖刷氣體；若進(jìn)入大量氣體，危及生命，需立即抽吸導(dǎo)管抽吸血液及氣體，積極搶救。,圖 使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體,圖 將造影管與三聯(lián)三通連接，此后操作中，環(huán)柄注射器應(yīng)始終處于傾斜狀態(tài)，避免將空氣推入冠狀動(dòng)脈,排氣過程中，同時(shí)應(yīng)觀察主動(dòng)脈有創(chuàng)壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無頓挫的波浪形態(tài)，頂點(diǎn)即為收縮壓，谷點(diǎn)即為舒張壓。觀察有創(chuàng)壓力及心電圖應(yīng)貫穿于整個(gè)冠脈造影過程，此為患者生命線，重要性不可言喻。,上圖為冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力室化表現(xiàn)，呈深V形態(tài)，當(dāng)冠脈壓力變?yōu)榇藞D形時(shí)，意味導(dǎo)管開口處發(fā)生嵌頓，因進(jìn)入冠脈開口過深、導(dǎo)管開口緊貼血管壁或冠脈嚴(yán)重狹窄、冠脈痙攣等所致。壓力室化是冠

8、脈介入中的常見現(xiàn)象，需及時(shí)識(shí)別及處理。,基本操作：右手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手進(jìn)退導(dǎo)管；在進(jìn)退中旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)中進(jìn)退，初學(xué)者常不能同時(shí)旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退，此需臺(tái)下多練習(xí)；切忌一直同一方向旋轉(zhuǎn)（部分術(shù)者認(rèn)為不可超過 270 度），易致導(dǎo)管折斷、打結(jié)損傷血管；任何旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退導(dǎo)管都應(yīng)在有創(chuàng)壓力檢測(cè)下進(jìn)行；多冒煙、少采集；應(yīng)全程關(guān)注有創(chuàng)壓力曲線變化。,9. 冠狀動(dòng)脈造影,1）應(yīng)該選擇在左前斜位30或45進(jìn)行導(dǎo)管操作。 2）將導(dǎo)管開口朝向非右冠開口方向（即朝向左冠方向。若直接朝向右冠脈開口送入 導(dǎo)管，常常導(dǎo)管進(jìn)入右冠過深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右冠夾層）。 3）送至竇底，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠開口大致方向，（非熟練者可再

9、選擇此時(shí)冒煙一次， 看清楚右冠開口位置）旋轉(zhuǎn)過程中一般多需同時(shí)上提導(dǎo)管，一般即可到達(dá)右冠開口； 若未見右冠開口，則需冒煙找清楚右冠脈開口位置，再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整即可。 4）導(dǎo)管到位后會(huì)隨心動(dòng)周期呈點(diǎn)頭征，此時(shí)應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線，當(dāng)證實(shí)壓力 曲線正常后，需再次冒煙，證實(shí)導(dǎo)管在右冠開口，同時(shí)可觀察導(dǎo)管與冠脈的同軸性 及導(dǎo)管進(jìn)入冠脈開口的深淺，若同軸性較差或進(jìn)入冠脈開口過深、過淺，則應(yīng)當(dāng)先 調(diào)整適當(dāng)后采集電影。,右冠狀動(dòng)脈造影,圖 右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管操作流程分解,1）多選擇正位（后前位）或左前斜位。 2） 將導(dǎo)管朝向非右冠開口方向，送至左冠竇底，冒煙看清楚開口位置，上提導(dǎo) 管至同一水平，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可進(jìn)入

10、左冠開口。 解剖上，左冠開口高于右冠 開口，大致位于氣管分叉下 2 肋間。 3）將導(dǎo)管放置于高于左冠開口，向下送的同時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至左冠開口方向，因 TIG 多功能導(dǎo)管形狀類似于左冠指引導(dǎo)管，可自行尋找左冠開口，便易直接 彈入左冠開口。此法需要一定的熟練度。 4）如選擇左前斜位，可將導(dǎo)管送至左冠竇底，冒煙看清楚左冠開口位置，旋轉(zhuǎn) 并推送導(dǎo)管至左冠開口。若未至開口，因此時(shí)導(dǎo)管張力較大，不應(yīng)繼續(xù)原地 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，應(yīng)先外提導(dǎo)管，調(diào)整方向后再繼續(xù)推送導(dǎo)管至冠脈開口。此法需 要較強(qiáng)的熟練度，易用力過猛損傷冠脈。,左冠狀動(dòng)脈造影,圖 左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管操作流程分解,10. 采集電影并分析圖像 行多體位采集電影：

11、多體位可充分展露冠脈各節(jié)段真實(shí)情況，單體位展示的血管造影是不可信的。采集電影時(shí)應(yīng)注意豎立環(huán)柄注射器，避免注入空氣。,右冠狀動(dòng)脈造影,左前斜 45：較好的展示 RCA 近段至后三叉以近,頭位 30：較好的展示 RCA 遠(yuǎn)段、左室后及后降支,左冠狀動(dòng)脈造影：,右足（右 30，足 20-25）：LCX 開口、全程及 OM、LM 開口、體部、LAD 近段,右頭（右 30，頭 20-25）：LM 開口、LAD 近中段，極近段可能與 LCX 重疊，遠(yuǎn)段可能短縮、LCX 遠(yuǎn)段,左頭位（頭 20-25，左前 30-45）：LAD 中遠(yuǎn)段、明確區(qū)分對(duì)角支和穿隔支、對(duì)角支開口、LCX 遠(yuǎn)段,正頭（頭 25-40）：LAD 中遠(yuǎn)段、對(duì)角支及穿隔支、LCX 遠(yuǎn)段、LM 主干,足位（足 30）：較全面的顯示左冠，LCX 開口、全程，前三叉，LAD 近段,蜘蛛位（左 45-60，足 25-35）：LM 開口、體部、前三叉、LAD 和 LCX 近段分支的開口,11