1、護(hù)理查房,腰椎間盤突出癥,蘭州大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院 2010級(jí)護(hù)理 朱琳,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥： 由于椎間盤變性、纖維環(huán)破壞、髓核 組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根 所引起的一種綜合癥，是腰腿痛最常見 的原因之一 發(fā)生于任何年齡，最多見于中年人， 20-50歲，男性多于女性 好發(fā)于L4-5，L5-S1,概念,病因,椎間盤退行性變 （基本病因）,外傷,長(zhǎng)期震動(dòng),過(guò)度負(fù)荷,妊娠,遺傳,其它,相關(guān) 利益方,病理生理,椎間盤的解剖,椎間盤是位于人體脊柱兩椎體之間，由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成的一個(gè)密封體。,20歲以后,椎間盤開始退變,髓核含水量逐漸減少,椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力減弱,外力及其

2、他原因作用下,椎間盤繼發(fā)病理性改變,纖維環(huán)破壞,髓核突出或脫出,腰腿痛和神經(jīng)功能障礙,病理生理,病理分型,1、膨隆型 2、突出型 3、脫垂游離型,臨床表現(xiàn),癥狀 體征 腰痛 腰椎側(cè)凸 下肢放射痛 腰部活動(dòng)障礙 間歇性跛行 直腿抬高試驗(yàn) 及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 馬尾綜合征 感覺及運(yùn)動(dòng)功能減弱,于病變腰椎間隙棘突旁1cm， 向下肢放射,壓痛、叩痛,感覺及運(yùn)動(dòng)功能減弱,直腿抬高試驗(yàn)及 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,Source : Arthur D.Little,肢體麻木或膝反射減弱,腰部活動(dòng)障礙,前屈受限,腰部側(cè)凸,體征,腰部有無(wú)側(cè)突 椎間盤有無(wú)狹窄.,黃韌帶有無(wú)增厚 椎間盤突出的方向，大小等,椎管形態(tài) 神經(jīng)脊髓受壓情況

3、,X線,MRI,CT,輔助檢查,非手術(shù)治療,絕對(duì)臥床 骨盆牽引 物理治療 皮質(zhì)激素硬膜外注射 髓核化學(xué)溶解法,適應(yīng)癥 ： 病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；合并椎管狹窄者。,處理原則,手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 初次發(fā)作、病程較短且經(jīng)休息后癥狀明顯緩解，影像學(xué)檢查無(wú)嚴(yán)重突出者,椎板切除術(shù)和髓核切除術(shù) 椎間盤切除術(shù) 經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù),患者朱蓉，女，19歲，因“腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月”。于2014年7月22日入院。于7

4、月29日腰麻下行“腰椎間盤切除伴椎板切除術(shù)”，于8月4日出院 主訴：腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月 現(xiàn)病史：患者自訴于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部麻木、疼痛，在定西市醫(yī)院行CT檢查，診斷為“腰椎間盤突出癥”，給與牽引治療后，病情緩解不明顯，患者為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，根據(jù)病情，我科以“腰椎間盤突出癥”收住入院，患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹脹、腹瀉，飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕 既往史：無(wú)過(guò)敏史、傳染病史等,個(gè)案護(hù)理, 病歷資料,重要體征： 脊柱生理彎曲存在，無(wú)后突、側(cè)突畸形。L5棘突右側(cè)壓痛明顯，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）（30）及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+）；左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)

5、（-），加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（-）；雙側(cè)膝腱反射正常，右下肢跟腱反射明顯減弱，左下肢跟腱反射正常，雙下肢肌力、肌張力正常；右小腿后外側(cè)感覺較對(duì)側(cè)減退，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)可，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，無(wú)反常活動(dòng)等，末梢血運(yùn)、感覺良好。病理反射未引出。,個(gè)案護(hù)理, 身體狀況,輔助檢查：CT,個(gè)案護(hù)理, 身體狀況,腰椎反弓， L5-S1椎間盤病變 多考慮,輔助檢查：MRI,個(gè)案護(hù)理, 身體狀況,L5/S1椎間盤 向右后突出,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià),個(gè)案護(hù)理,術(shù)前評(píng)估,健康史 身體狀況,術(shù)后評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,手術(shù)情況 身體狀況,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),軀體活動(dòng)障礙,潛在并發(fā)癥：椎間隙感染、腦脊液漏、神經(jīng)根粘連

6、,慢性疼痛,與椎間盤突出壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及 手術(shù)后切開疼痛有關(guān),與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān),與疼痛和手術(shù)有關(guān),護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),病人疼痛減輕或消失 病人能夠使用適當(dāng)?shù)妮o助器具增加活動(dòng)范圍 病人未發(fā)生壓瘡 病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,護(hù)理措施,床頭抬高20 側(cè)臥時(shí)屈髖屈膝，雙腿分開，上腿下墊枕，避免脊柱彎曲的“蜷縮”姿勢(shì)，放松背部肌肉，以降低椎間盤壓力 仰臥時(shí)可在膝、腿下墊枕，避免頭前傾、胸部凹陷等不良姿勢(shì) 俯臥時(shí)，可在腹部及踝部墊枕，以放松脊柱肌肉,臥硬板床, 術(shù)前護(hù)理,完善術(shù)前準(zhǔn)備,適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽及咳痰 訓(xùn)練床上大小便 術(shù)前備皮 肩胛下角至臀溝，

7、左右過(guò)腋中線 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食8-12小時(shí)，禁飲4小時(shí) 術(shù)前1日晚和次晨用肥皂水行清潔灌腸 麻醉前30分鐘肌注一支阿托品,護(hù)理措施, 術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理,多發(fā)性硬化,護(hù)理措施, 術(shù)前護(hù)理,護(hù)理措施,術(shù)后遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理 生命體征，警惕椎間隙感染 下肢皮膚溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況 手術(shù)切口輔料無(wú)滲血 術(shù)后患者攜帶鎮(zhèn)痛泵,觀察病情, 術(shù)后護(hù)理,體位護(hù)理,術(shù)后平臥6-8小時(shí)，防止腦脊液外漏引起頭痛，之后每2小時(shí)后軸線翻身 軸線翻身：翻身時(shí)指導(dǎo)病人雙手交叉放于胸前，雙腿自然屈曲，一名護(hù)士扶肩背部，另一名護(hù)士托臀部和下肢，同時(shí)將病人翻向一側(cè)，肩背部及臀部用翻身墊支持,護(hù)理措施, 術(shù)后護(hù)

8、理,妥善固定，保持通暢，引流管不可扭曲、反折，防止脫落。 及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，保持其清潔干燥 密切觀察引流液色、質(zhì)、量，警惕出血和腦脊液漏 每天更換引流袋,引流管護(hù)理,多發(fā)性硬化,護(hù)理措施, 術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,術(shù)后6小時(shí)，無(wú)惡心，嘔吐即可進(jìn)食，先流質(zhì)再逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)或普食 忌食生辣刺激性食物 忌食牛奶、豆?jié){等引起腹脹的食物,飲食護(hù)理, 術(shù)后護(hù)理,尿管的護(hù)理,防止尿管脫出，受壓，扭曲 攝取足夠的水分，保持每天的尿量在2000ml以上，生理性沖洗膀胱 防止泌尿系感染 每天清潔尿道口和定時(shí)更換集尿袋 訓(xùn)練膀胱反射功能，采用間歇式夾管方式 膀胱沖洗 膀胱功能治療儀,護(hù)理措施, 術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施

9、,促進(jìn)新骨形成:骨瓜提取物 保護(hù)胃粘膜：蘭索拉唑 活血化瘀：丹參多酚酸鹽 緩解疼痛、麻木：牛痘疫苗致炎兔皮提取物 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子 鎮(zhèn)吐：鹽酸昂丹司瓊注射液 止痛：地佐辛、丙帕他莫,藥物應(yīng)用, 術(shù)后護(hù)理,避免組織長(zhǎng)期受壓 定時(shí)翻身 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 避免摩擦力和剪切力 保護(hù)患者皮膚 促進(jìn)皮膚血液循環(huán) 增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng),預(yù)防壓瘡,多發(fā)性硬化,護(hù)理措施, 術(shù)后護(hù)理,功能鍛煉,四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉 直腿抬高鍛煉 防神經(jīng)根粘連 腰背肌鍛煉(術(shù)后7日開始) 先五點(diǎn)支撐法，1-2周后三點(diǎn)支撐法 禁忌癥： 腰椎有破壞性改變、感染性疾病、內(nèi)固定物植入、年老體弱及心肺功能障礙者,護(hù)理措施,

10、術(shù)后護(hù)理,功能鍛煉,護(hù)理措施, 術(shù)后護(hù)理,1、五點(diǎn)支撐法 2、三點(diǎn)支撐法 3、四點(diǎn)支撐法 4、飛燕式 5、下肢及腰部后伸 6、整個(gè)身體后伸,護(hù)理評(píng)價(jià),病人疼痛減輕、消失 病人未發(fā)生壓瘡 病人未發(fā)生并發(fā)癥,出院指導(dǎo),指導(dǎo)病人采取正確的臥、坐、立、行和勞動(dòng)姿勢(shì) 拆線后腰部需要帶腰圍或腰部支具保護(hù)。 充分臥床休息，在適當(dāng)?shù)难勘Ｗo(hù)下下床做輕度活動(dòng)，但不能做提重物上下樓等活動(dòng)。避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 積極參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì),謝 謝 聆 聽!, 非手術(shù)治療,骨盆牽拉,物理治療,絕對(duì)臥床 休息,初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息 臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng) 3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)

11、作,可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓， 椎間盤突出部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫,理療和推拿、按摩,處理原則, 非手術(shù)治療,髓核化學(xué)溶解法,皮質(zhì)激素硬 膜外注射,皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑 可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連 一般采用長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因 每周一次，3次為一個(gè)療程，2-4周后可再用一個(gè)療程,利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶 注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間 選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根 以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀,處理原則,典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。 放射

12、痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀,坐骨神經(jīng)痛,臨床表現(xiàn),直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn) 檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等,直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征） 為增加坐骨神經(jīng)牽拉強(qiáng)度可被動(dòng)使踝關(guān)節(jié)背屈，如有椎間盤突出癥時(shí)，坐骨神經(jīng)的串痛將明顯加劇，此為陽(yáng)性,護(hù)理措施,警惕腦脊液漏：引流袋內(nèi)引流出淡黃色液體，同時(shí)病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀 處理方法：及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)抬高床尾，去枕平臥7-10日；腦脊液期間，監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充電解質(zhì)；預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生 此病人并未發(fā)生腦脊液漏,并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,