1、神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,張春燕 2013-6-17,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑和管道的選擇,1,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,2,3,內(nèi) 容,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理,腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范護(hù)理,4,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,負(fù)氮平衡:分解代謝合成代謝,為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持？,顱 內(nèi) 腫 瘤,腦血管疾病,重型顱腦損傷,1. 意識障礙 2. 高分解代謝狀態(tài) 3. 迷走神經(jīng)、 舌咽神經(jīng)受累 導(dǎo)致飲水嗆咳 及吞咽困難,哪些病人需要營養(yǎng)支持？,營養(yǎng)支持原因,Company Logo,Diagram,腸內(nèi)營養(yǎng) (EN) 通過喂養(yǎng) 管經(jīng)胃腸 道途徑,腸外營養(yǎng) (PN) 通過外周或 中心靜脈 途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),刺激胃腸激

2、素分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,刺激腸蠕動 改善腸道血液灌注 易于消化吸收,保護(hù)胃腸 粘膜屏障，減少致病 菌定植和 細(xì)菌易位,營養(yǎng)全面， 提高免疫功能預(yù)防感染,方法簡便，實(shí)施安全，價(jià)格較低,腸內(nèi) 營養(yǎng),營養(yǎng)支持模式,“If the gut works, use it” Moore.Ann Surg.1992.216:172,營養(yǎng)支持模式,何時(shí)開始營養(yǎng)支持,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的益處： 降低高分解代謝 調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng) 維持腸道粘膜屏障功能 促進(jìn)傷口愈合 應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)， 并在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。 2009ASPEN指南要點(diǎn),有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助,長

3、期 4w,內(nèi) 鏡 輔 助,外科手術(shù),胃管,十二指腸/空腸管,胃造口 喂養(yǎng),胃造口十二 指腸/空腸喂養(yǎng),空腸造口 喂養(yǎng),短期 4w,鼻 飼 管,經(jīng) 皮 導(dǎo) 管,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇原則,2006版危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,短期（4周） 首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級推薦） 不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)（B級推薦） 長期（4周） 有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)。（A級推薦） 對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。 （C級推薦）,管道材質(zhì),給什么？腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,（一）非要素膳 1、混合奶：普通混合奶和高能量混合奶 2、勻漿制劑：也稱勻漿膳

4、 3、以水解蛋白為氮源的非要素制劑 目前臨床上用的非要素膳的代表產(chǎn)品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,（二）要素膳 也稱單體膳，是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCT為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,（二）要素制劑 1、營養(yǎng)全面 2、無需消化即可直接或接近直接吸收 3、成分明確 4、不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少 5、不含乳糖 6、刺激性小 7、適合特殊用途 8、就用途徑多,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,（三）組件膳 也稱不完全營養(yǎng)制劑，是

5、以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。,EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型,選擇:標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病適應(yīng)型配方,1.胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級推薦） 2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級推薦) 3.低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級推薦） 4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級推薦）,19,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn),Company Logo,理想的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,怎么給？營

6、養(yǎng)液輸注方式,腦卒中患者應(yīng)用營養(yǎng)泵 降低反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率,實(shí)驗(yàn)組 30例 營養(yǎng)泵持續(xù) 腦出血10例 腦梗塞20例 男21 女9 年齡：72.55.7歲,對照組 30例 注射器灌注 腦出血11例 腦梗塞19例 男20 女10 年齡：69.56.2歲,反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率,腸內(nèi)營養(yǎng)泵,最科學(xué)的方法是24h持續(xù)泵入營養(yǎng)液 最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替 Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-

7、167.,腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢,可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注 可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對EN的耐受性， 同時(shí)有利于血糖的控制,給多少？營養(yǎng)液輸注原則,容量由少到多： 首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級推薦） 500ml 1000ml 1500ml 2000ml 濃度由低到高：溫開水1/2溫開水+1/2營養(yǎng)液全營養(yǎng)液 速度由慢到快： 首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20-50 ml/h，次日80-100 ml/h，約12-24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。（D級推薦） 有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。（A級推薦） 溫度：37-40OC（春秋冬季時(shí)應(yīng)用加溫器）,

8、腸內(nèi)營養(yǎng)-護(hù)理是關(guān)鍵,在處理營養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。 營養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任： 在腸內(nèi)全對營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測 對營養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測 對病人、家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢 蔣朱明腸內(nèi)營養(yǎng),美國臨床營養(yǎng)治療護(hù)理流程,護(hù)理評估,方法：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)法（nutritional risk screening , NRS 2002）,營養(yǎng)狀況評估,NRS 2002,NRS總評分包括三個部分 年齡評分, 即年齡在70歲以上加1分； 營養(yǎng)狀態(tài)低減評分03分； 疾病嚴(yán)重程度評分 03分 根據(jù)疾病嚴(yán)重程度評分是的一個特色,充分考慮到了疾病本身

9、對患者營養(yǎng)狀況的影響,營養(yǎng)狀態(tài)評分表（*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）,營養(yǎng)評價(jià)的指標(biāo),體重 體重減輕是營養(yǎng)不良的顯性指標(biāo) 上臂肌周徑、肱三頭肌皮褶 厚度 肌酐身高指數(shù) 血清白蛋白、血紅蛋白 免疫功能：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 氮平衡,誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估,應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施。 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是否合適 腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確 床頭高度是否合適,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是否合適,腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確,1,2,3,4,5,床頭高度是否合適,床頭抬高30-45，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（ASPEN,C級推薦）,15,30,45,胃腸耐受性評估,應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估胃腸道

10、耐受性，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 胃動力監(jiān)測 通過每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力。若有胃 排空延遲或胃潴留即胃動力障礙。 腸動力監(jiān)測 腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動力紊亂表現(xiàn)。 通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力。,胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測胃排空能力的依據(jù)。 是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出46小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量200ml者，表示有胃潴留存在。 導(dǎo)致胃潴留的原因： 可能為麻醉劑或其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營養(yǎng)液速度過快、長期臥床、體位改變等。,胃 潴 留,胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度； 胃內(nèi)殘留量100 m

11、l，增加輸注速度20ml/h； 胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動的藥物，如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級推薦） 可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)； （C級推薦） 在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物； 持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每2h4h抽吸胃內(nèi)殘留物1次；,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）,如何處理胃潴留,喂養(yǎng) 計(jì)劃,管道 護(hù)理,患者 護(hù)理,常 規(guī) 護(hù) 理,營養(yǎng)液 配置,喂 養(yǎng) 計(jì) 劃,計(jì)劃1：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則將加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利于病人

12、恢復(fù)。 計(jì)劃2：管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該一次性停止，而應(yīng)逐漸停止。,營養(yǎng)液 配制,配制及分裝營養(yǎng)液的器具必須清潔無菌。 營養(yǎng)液的配制應(yīng)在專門的配制室進(jìn)行。 工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免細(xì)菌污染。 營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的營養(yǎng)液不用時(shí)應(yīng)放入4C冰箱中備用，存放超過24小時(shí)不宜再用。 輸注營養(yǎng)液的同時(shí)不能加其他藥物-預(yù)防藥物相互作用導(dǎo)致營養(yǎng)液凝結(jié)變性。 營養(yǎng)液輸注時(shí)應(yīng)適當(dāng)加溫，尤其在冬季，避免刺激胃腸道而引起腹瀉。,電熱加溫器,營養(yǎng)配制室,管道護(hù)理,喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。 保持喂養(yǎng)管通暢，定時(shí)沖洗管道，防止堵塞。 護(hù)理人員應(yīng)熟悉各種喂養(yǎng)管的理化特性，不同的喂養(yǎng)管在體內(nèi)防

13、止時(shí)間不一樣。 保持喂養(yǎng)管外端清潔，并經(jīng)常移動固定位置，避免因長時(shí)間壓迫局部皮膚而發(fā)生破潰。,患者護(hù)理,床頭抬高30-45維持上胸部呈半臥位，有人工氣道者應(yīng)先吸痰，再行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，以防止反流誤吸。 保持鼻腔口腔清潔，每日2次行口鼻腔護(hù)理，以有效防止VAP的發(fā)生。 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測液體和電解質(zhì)的平衡情況。 嚴(yán)格按照營養(yǎng)液輸注原則進(jìn)行。 預(yù)防及處理腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理,吸入性肺炎,原 因,預(yù)防和治療,1.胃潴留 體位不當(dāng) 迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后 藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空,1.防止胃潴留 a.頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量 b.放置空腸管

14、,考慮胃或空腸造口術(shù) c.灌注速度由低到高改用胃動力藥,惡心嘔吐/胃滁留,惡心嘔吐,原 因,預(yù)防和治療,2.快速灌注高滲配方 3.配方脂肪成分過高 4.乳糖不耐受 5.腸內(nèi)配方的氣味,2.灌注速度濃度均需由低到高 3.用低脂配方,脂肪熱量30-40% 4.改用無乳糖配方 5.盡可能用整蛋白配方,原 因,預(yù)防和治療,1.纖維攝入不足 2.脫水 3.運(yùn)動不足,1. 應(yīng)用含纖維配方 2. 及時(shí)補(bǔ)充水分 3. 適度增加床上或床下運(yùn)動 4. 必要時(shí)予以通便藥物或低壓灌腸 人工協(xié)助患者排便 應(yīng)用吸痰管插入患者直腸據(jù)肛門1015cm,將開塞露 打入吸痰管內(nèi) 胃動力藥物的應(yīng)用（舒麗啟能、胃復(fù)安）,便 秘,腹瀉

15、(與管飼喂養(yǎng)有關(guān)),原 因,預(yù)防和治療,1.營養(yǎng)液灌注速度過快 2.營養(yǎng)液溫度過低 3.營養(yǎng)液濃度過高 4.污染 輸注系統(tǒng)使用時(shí)間過久 衛(wèi)生措施不夠 粉狀藥物制備不衛(wèi)生 冰箱取出的瓶子，開蓋后時(shí)間過久 管道未定期沖洗 營養(yǎng)液懸掛時(shí)間過久,1.灌注速度由低到高，最好使用使用營養(yǎng)泵 2.將營養(yǎng)液加溫至37-40OC 3.用水稀釋營養(yǎng)液 4. 每24小時(shí)更換泵管 檢查操作步驟（如洗手，容器消毒） 改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生 盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過24小時(shí)。 喂養(yǎng)前后沖洗管道 玻璃瓶最多懸掛8小時(shí)，滅菌瓶24小時(shí),原 因,預(yù)防和治療,5. 營養(yǎng)液配方 不耐受

16、乳糖 纖維素不足 脂肪吸收不良,5. 應(yīng)用不含乳糖的配方 應(yīng)用含纖維配方 應(yīng)用低脂配方,腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān)),腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無關(guān)),原 因,預(yù)防和治療,1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療如 抗菌素濫用引起的腸道菌 群紊亂, 假膜性腸炎等。 2.其他疾病如低蛋白血癥， 低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。 3.胃腸道功能障礙或其它疾 病,如短腸綜合征, 胰腺炎等,1.換藥或停藥后，并應(yīng)用止瀉藥。 2.應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi) 營養(yǎng)液開始實(shí)施，速度由慢到快。 3.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用低脂營養(yǎng)液；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。,上消化道出血,原因：丘腦- 腦干及自主神經(jīng)功能障礙, 胃

17、腸血管痙攣、黏膜 壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。 診斷：采用大便潛血試驗(yàn)證實(shí) 預(yù)防和處理： 血性胃液100ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，立即應(yīng)用抑酸劑，并改為腸 外營養(yǎng)，必要時(shí)使用胃腸減壓器。 早期預(yù)防性給予益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，盡量少用制酸劑。 （D級推薦）,堵 管,持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管,喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道,營養(yǎng)液使用前充分搖勻，并給予營養(yǎng)泵持續(xù)泵入,喂養(yǎng)管未 及時(shí)沖洗,持續(xù)滴注 高濃度營養(yǎng)液,營養(yǎng)管過細(xì),口服藥物應(yīng)充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管,藥品 未完全研碎,脫管,脫管原因 患者煩躁，將管自行拔出 患者呃逆、嘔吐 處理 尋找

18、煩躁的原因 喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物，觀察口腔有無鼻飼管打折、盤曲 翻身時(shí)觀察鼻飼管放置的位置。,返流與誤吸,原因： 胃腸的排空延遲 賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全 喂養(yǎng)管道移位 人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓 返流后未及時(shí)吸出導(dǎo)致誤吸,320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration. Patients that aspirated gastric contents frequently had 4x higher incidence of pneumonia. Methney .Crit Car

19、e Med. 2006;34:1007-1015,反流與誤吸 并發(fā)癥,預(yù)防： 采用鼻腸管或PEG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)勻速 輸注，可以有效預(yù)防返流與誤吸； 處理： 喂養(yǎng)前應(yīng)確保喂養(yǎng)管位置正確, 及時(shí)觀察有無移位、脫出； 抬高床頭30-45，保持半坐臥位；喂養(yǎng)后繼續(xù)保持1小時(shí)； 每4-6小時(shí)監(jiān)測胃潴留情況，及時(shí)處理； 喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液，喂養(yǎng)后吸痰時(shí)，氣囊充氣后再吸痰， 作應(yīng)輕柔，吸痰管不宜過深；不宜從鼻腔吸痰，以免鼻腔粘 膜水腫影響再次置管； 喂養(yǎng)前給予翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，喂養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)不宜搬動 或外出檢查；,Diagram,吸入性肺炎,定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染。 原因：返流與誤吸，胃潴留，喂養(yǎng)管移位，咳嗽和嘔吐反射受損。,吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,處理： 預(yù)防和及時(shí)處理返流與誤吸； 定時(shí)監(jiān)測胃潴留情況，并及時(shí)處理； 妥善固定喂養(yǎng)管，防止管道移位或脫出； 必要時(shí)可采用鼻腸管和營養(yǎng)泵持續(xù)輸注營養(yǎng)液；,高血糖,應(yīng)激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素 發(fā)病原因 接受高熱卡膳：