1、肝硬化腹水的治療之：常見利尿藥物導(dǎo)語：腹水(ascites)是失代償期肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%，5年病死率約44%85%。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點和研究的熱點問題。利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿藥物種類：醛固酮拮抗劑、袢利尿劑及血管加壓素V2受體拮抗劑等。一、醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯是臨床最廣泛應(yīng)用的醛固酮拮抗劑，其次為依普利酮（eplerenon）等。肝硬化腹水患者鈉、水潴留的主要原因是腎臟近曲、遠曲腎小管鈉重吸收增加。螺內(nèi)酯為醛固酮的競爭性抑制劑，作用于遠曲小管和集合管，阻斷Na-K和N

2、a-H交換，導(dǎo)致水鈉排泄增多。推薦螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/天，以3-5天階梯式遞增劑量，常規(guī)用量上限為100mg/天。最大劑量不超過400mg/天。不良反應(yīng):高鉀血癥，男性乳房發(fā)育脹痛，女性月經(jīng)失調(diào)，行走不協(xié)調(diào)等。依普利酮臨床主要用于治療高血壓，缺少治療肝硬化腹水的臨床療效及安全性報道。自我說明：螺內(nèi)酯一般為20mg/片，也就是剛開始2-4片/天，然后3-5天逐漸加量，常規(guī)一天5天，最多一天20片。二、袢利尿劑呋塞米（furosemide）是最常用的袢利尿劑，其他有托拉塞米（torasemide）等。呋噻米存在明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系，隨著劑量加大，利尿效果明顯增強，且藥物劑量范圍較大。主要通

3、過抑制腎小管髓袢升支粗段與Na+、Cl-配對轉(zhuǎn)運有關(guān)的Na+-K+ATP酶，從而抑制NaCl的主動重吸收，導(dǎo)致水鈉排泄增多。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度較好，靜脈效果優(yōu)于口服。對于肝硬化腹水復(fù)發(fā)及頑固型腹水患者，袢利尿劑聯(lián)合螺內(nèi)酯的療效與安全性優(yōu)于單用螺內(nèi)酯。呋塞米推薦起始劑量20-40mg/天，3-5天可遞增2040mg，呋塞米常規(guī)用量上限為80mg/天，每日最大劑量可達160mg。不良反應(yīng)：體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常等。呋塞米一般為20Mg/片，超始劑量1-2片/天，3-5天可增1-2片，常規(guī)最多4片/天，最大一天8片。三、血管加壓素2型受體（V2）拮抗劑血管加壓素V2主要介導(dǎo)

4、血管加壓素激活集合管水通道蛋白（aquaporin-2)，導(dǎo)致水重吸收增加。V2受體拮抗劑可以競爭性結(jié)合位于腎臟集合管主細(xì)胞上的V2受體,減少集合管對水的重吸收,從而改善肝硬化腹水、稀釋性低鈉血癥及周圍組織水腫,且該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。V2拮抗劑可能成為治療肝硬化腹水特別是伴低鈉血癥者的新方法。這類藥物包括托伐普坦（tolvaptan）、利伐普坦（lixivaptan）等。托伐普坦對肝硬化腹水和/或伴低鈉血癥患者、終末期肝病患者合并腹水或頑固型腹水均有較好的療效及安全性。短期（30天內(nèi)）應(yīng)用托伐普坦治療肝硬化腹水和/或伴低鈉血癥患者安全有效，且血鈉糾正患者其生存率顯著提高。開始一般15

5、mg/天，根據(jù)服藥后8小時、24小時的血鈉濃度與尿量調(diào)整劑量，最大劑量60mg/天，最低劑量3.75mg/天，一般連續(xù)應(yīng)用不超過30天。禁忌證為低血溶量低鈉血癥。不良反應(yīng):口渴、高鈉血癥、腎功能衰竭等，需密切監(jiān)測血鈉及肝腎功能。四、其他類利尿藥物（一）噻嗪類利尿藥 氫氯噻嗪是最常用的噻嗪類利尿藥，通過抑制近曲小管、腎小管髓袢升支對鈉、氯離子的重吸收，促進鈉、氯、鉀離子的排泄。常用量口服每次 25-50mg，每日1-2次。噻嗪類利尿劑可引起糖代謝紊亂與胰島素抵抗，可增加糖尿病的發(fā)生，因此肝硬化腹水患者不建議長期應(yīng)用。不良反應(yīng)與呋塞米相似。 （二）鹽酸阿米洛利（amiloride）和氨苯喋啶 系保

6、鉀利尿藥，與噻嗪類或袢利尿劑合用有協(xié)同作用。如果螺內(nèi)酯不能耐受，可用阿米洛利替代治療，10-40mg/天。由于該藥價格較貴且療效較螺內(nèi)酯差，臨床應(yīng)用很少。五、收縮血管活性藥物（一）特利加壓素 內(nèi)臟血管擴張是肝硬化腹水，特別是頑固型腹水或大量放腹水后發(fā)生循環(huán)功能障礙(post-paracentesis circulatory dysfunction，PICD)的關(guān)鍵因素。在大量腹腔放液后給予特利加壓素（6-12mg/天）聯(lián)合人血白蛋白（1g/kg/天）可以有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙及肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)。特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白與單用人血白蛋白比較

7、，1型HRS及全身炎癥反應(yīng)綜合癥患者的腎功能有明顯改善，可用于肝硬化患者頑固型腹水和HRS的治療。特利加壓素禁忌證為孕婦及未控制的高血壓；相對禁忌證包括缺血性心血管疾病等。不良反應(yīng)為腹部絞痛、大便次數(shù)增多、頭痛和動脈壓增高等。特利加壓素不良反應(yīng)與劑量及靜脈點滴速度有關(guān)。 用法：1-2mg/次,q12h靜脈緩慢推注（至少15分鐘）或持續(xù)靜脈點滴，有治療應(yīng)答反應(yīng)則持續(xù)應(yīng)用5-7天；如果無反應(yīng)，1-2mg/次,q6h靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點滴，有反應(yīng)則持續(xù)應(yīng)用5-7天。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)同樣劑量。如果無反應(yīng)，可增加劑量，最大劑量12mg/天。（二）鹽酸米多君(midodrine) 1受體激動劑，常用于治療低血壓，可增加肝硬化頑固型腹水患者24小時尿量和鈉排泄，對非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好療效。用法: 12.5mg，一天3次，口服。國內(nèi)缺乏應(yīng)用鹽酸米多君經(jīng)驗及數(shù)據(jù)。血管活性藥物治療應(yīng)答反應(yīng)指標(biāo)：完全應(yīng)答：72小時內(nèi)血肌酐（SCr）降低至基線值0.