1、高脂血癥治療,朱幼紅,血脂,血脂以膽固醇酯CE和甘油三酯TG為核心、外包膽固醇CH和磷脂PL構(gòu)成球形顆粒，與載脂蛋白apo結(jié)合成脂蛋白溶與血漿而運(yùn)輸和代謝。 分類：乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白VLDL、中間密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。,高血脂,Hyperlipidaemia：總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升。 Dyslipidaemia：包括高密度脂蛋白膽固醇(HDLc)下降。,血脂水平：隨時(shí)間、年齡、性別、種族、國別而變化。,高脂血癥診斷,TC合適范圍5.72mmol/L為升高。TG合適范圍為1.7mmol/L為升

2、高。 LDL-c合適范圍3.64mmol/L為升高。 HDL-c合適范圍為1.04mmol/L；0.91mmol/L為減低。,高脂血癥表型分類,發(fā)生率,UK：2/3血膽固醇高于5.2 mmol/l；45-75歲男性血膽固醇中位數(shù)6.2 mmol/l；45-55歲女性血膽固醇中位數(shù)6.1 mmol/l。 PRC：近十年TC5.2 mmol/l，男性由17%上升至33%，女性由9%上升至32%。,遺傳因素,常染色體隱性遺傳：血漿中乳糜微粒增加為主(型高脂血癥) ；血漿中LDL單純性增加(a型高脂血癥)。 常染色體顯性遺傳：血漿中LDL、VLDL殘粒均增加(b型高脂血癥)；血漿中CM、VLDL均增加

3、(型高脂血癥) ；血漿中VLDL增加(型高脂血癥)；血漿中CM、VLDL增加(型高脂血癥)。,環(huán)境因素,年齡和性別 飲食：總熱量、脂類物質(zhì)、糖類、酒。 吸煙。 職業(yè)與運(yùn)動(dòng) 體重 季節(jié)與天氣,繼發(fā)性,并發(fā)癥及預(yù)后,Bild, 1993; Durrington,2019; Simon Broome Register Group, 2019,補(bǔ)充信息,應(yīng)根據(jù)兩次以上血脂平均水平作出決定。 TC與TG同時(shí)升高CHD危險(xiǎn)性增加。 明顯的TG單獨(dú)升高（10 mmol/l）應(yīng)治療以防胰腺炎。 低HDL-C是CHD的明顯指征。 合并LDL-C ，HDL-L-C和TG 明顯易發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，易見型糖尿病。,Du

4、rrington, 2019; DH, 2000; NICE, 2019b,補(bǔ)充信息,糖尿病增加心臟疾病發(fā)生率和病死率。 糖尿病患者常HDL-C，并不表示對CHD有保護(hù)作用。 對于臨界值需有臨床判斷力。,Durrington, 2019; DH, 2000; NICE, 2019b,主要合并危險(xiǎn)因素,吸煙 高血壓 (BP 140/90 mmHg 或用降壓藥) 低 HDL-c (40 mg/dL) 家族CHD早發(fā)病史 男性 55 years 女性65 years 年齡 (M 45 years; F 55 years),HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a “n

5、egative” risk factor; its presence removes one risk factor from the total count.,危險(xiǎn)因素評(píng)估,病人具有多個(gè) (2+) 危險(xiǎn)因素 進(jìn)行 10-year 危險(xiǎn)得分評(píng)估 病人只有 01 危險(xiǎn)因素 不需要進(jìn)行 10-year 危險(xiǎn)得分評(píng)估 大多數(shù)病人 10-year 危險(xiǎn)得分 10%,危險(xiǎn)因素評(píng)估,高血脂治療,生活方式改變,TLC 飲食 減少導(dǎo)致膽固醇增加的食品攝入 飽和脂肪酸 7% of total calories 食入膽固醇 200 mg per day 降低LDL飲食 植物甾醇 (2 g per day) 可溶性

6、纖維質(zhì) (1025 g per day) 減少體重 增加活動(dòng)量,生活方式改變,NutrientRecommended Intake 飽和脂肪 少于 7%總能量 多不飽和脂肪 多于 10%總能量 單不飽和脂肪 多于 20%總能量 總脂肪2535%總能量 碳水化合物5060% 總能量 纖維 2030 g/天 蛋白質(zhì)約 15% of total calories 膽固醇 Less than 200 mg/day 總能量 平衡能量攝入與支出，,生活方式改變,Reinforce reductionin saturated fat andcholesterol Consider addingplant s

7、tanols /sterols Increase fiber intake Consider referral toa dietitian,Initiate Tx forMetabolicSyndrome Intensify weightmanagement &physical activity Consider referral to a dietitian,6 wks,6 wks,Q 4-6 mo,Emphasizereduction insaturated fat &cholesterol Encouragemoderate physicalactivity Consider refer

8、ral toa dietitian,MonitorAdherenceto TLC,Visit N,他汀類藥物,HMG-CoA還原酶抑制劑 常用藥物：美伐他汀mevastatin、洛伐他汀lovastatin、普伐他汀pravastatin、辛伐他汀simvastatin、和氟伐他汀fluvastatin。,HMG-CoA,他汀類藥物,藥理作用：在肝競爭性抑制HMG-CoA還原酶活性，該酶是膽固醇從頭合成限速酶，阻斷HMG-CoA向甲羥戊酸轉(zhuǎn)化。膽固醇合成減少，此外有抑制細(xì)胞分裂及抑制免疫作用。減少LDL-C 1855% & TG 730% 臨床應(yīng)用：原發(fā)性高膽固醇血癥、家族性高膽固醇血癥、糖尿

9、病性和腎性高脂血癥。 不良反應(yīng)：骨骼肌溶解癥狀；增加肝藥酶,他汀類藥物,膽固醇,膳食,乙酰輔酶A,HMG-CoA,腸、淋巴系統(tǒng),細(xì)胞膜,激素,Vit D,膽酸鹽,儲(chǔ)存組織,排出腸腔,他汀類藥物,影響斑塊回縮及再狹窄。 影響內(nèi)皮細(xì)胞的合成與分泌功能。 抑制多種炎癥細(xì)胞的生長、聚集與活化等發(fā)揮抗AS作用。 影響斑塊穩(wěn)定性。 抗血小板作用，影響血液流變學(xué)。,他汀類藥物,貝特類,氯貝特clofibrate 吉非貝齊gemfibrozil 苯扎貝特benzafibrate 非諾貝特fenofibrate 環(huán)丙貝特ciprofibrate 藥理作用：明顯降低血漿富含甘油三酯的VLDL，而度升高HDL-C。

10、作用與增加脂蛋白酶活性有關(guān)。 降低 LDL-C 520% (正常 TG)；可能升高LDL-C (高TG)；降低TG 2050%；升高 HDL-C 1020%。 臨床應(yīng)用：以降TG、VLDL及IDL為主，所以臨床上用于b、型高血脂。,他汀類 貝特類 安全性,胃腸道副作用最為常見 肝毒性較為少見 常見非特異性肌痛或關(guān)節(jié)痛 肌肉癥狀明顯時(shí)檢測肌酸激酶（CK） 出現(xiàn)肌炎和橫紋肌溶解較少（1/100000） 肌病可能性增多 CK 5倍以上不選用此類藥物 出現(xiàn)以下情況停用：CK進(jìn)行性增加，CK五倍以上；肌痛持久；ALT和AST三倍以上。,膽汁酸結(jié)合樹脂,考來烯胺cholestyramine 考來替泊col

11、estipol 鹽酸考來維侖colesevelam hydrochloride 藥理作用：與膽汁酸絡(luò)合隨糞排出，膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化加強(qiáng)。 鹽酸考來維侖：明顯減低患者的LDL - C 水平(15 %30 %) ,升高HDL- C 水平(3-5 %) ,可能增加甘油三酯。 不良反應(yīng)：惡心、腹脹、便秘。,Insull WJ, et al. Mayo Clin Proc. 2019,煙酸,煙酸是一廣譜調(diào)血脂藥，對多種高脂血癥有效。 藥理作用：抑制肝臟中VLDL 的產(chǎn)生,從而降低甘油三酯和VLDL 膽固醇水平并且升高HDL 的水平。與抑制脂肪組織中脂肪分解，抑制肝臟TG酯化有關(guān)。此外抑制血小板聚集和擴(kuò)張

12、血管。 降低 LDL-C 525%、TG 2050%；升高 HDL-C 1535%,Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol,2019 Kashyap ML, et al. Am J Cardiol ,2019,煙酸,Niaspan是一種緩釋的煙酸制劑(extended-release niasin)。Nicostatin煙酸和洛伐他汀的復(fù)方降血脂藥。 不良反應(yīng)：皮膚潮紅、瘙癢及胃腸刺激。 禁忌癥: 肝病，消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)。,藥物治療流程,If LDL goal not achieved, intensifyLDL-lowering therapy,If LDL go

13、al not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialist,Monitor response and adherence to therapy,Start statin or bile acid sequestrant or nicotinic acid,Consider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid,6 wks,6 wks,Q 4-6 mo,If LDL goal achieved, treat other lipid risk factors,Initiate LDL-lowering drug therapy,治療后,生活方式改變(TLC) 六周后 達(dá)到目標(biāo)：12周后復(fù)查LDL 未達(dá)目標(biāo)：強(qiáng)化方法。 12周后 達(dá)到目標(biāo)：每4-6個(gè)月監(jiān)控。 未達(dá)目標(biāo)：藥物治療,藥物治療(DT) 最初治療或改變劑量后6、12周復(fù)查。 作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)控藥物的副作用。 到目標(biāo)：治療其它危