1、慢性乙型肝炎,急診科 張菊,Contents,病因,慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病毒（HBV）引起的，乙型肝炎 患者和HBV攜帶者是本病的主要傳染源，HBV可通過母嬰、血和血 液制品、破損的皮膚黏膜及性接觸傳播。感染HBV后，由于受病毒 因素、宿主因素、環(huán)境因素等影響，會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)局和臨床類型， 導(dǎo)致其發(fā)展為慢性乙型肝炎的常見原因有： 1.家族性傳播 我國(guó)乙肝高發(fā)的主要原因是家族性傳播，其中以母嬰垂直傳播為主，母親如果乙肝E抗原陽性，所生子女未注射乙肝疫苗，大都成為乙肝病毒攜帶者。而精液中可檢出乙肝病毒，因此可通過性傳播。這是造成我國(guó)乙肝的家庭聚集特征的主要原因。 2.嬰幼兒期感染病毒 最

2、初感染乙肝的年齡與慢性乙肝有密切關(guān)系。胎兒、新生兒一旦 感染乙肝病毒，約有90%95%成為慢性病毒攜帶者；兒童感染 乙肝病毒，約有20%成為慢性乙肝病毒攜帶者；成人感染乙肝病,病因,毒，只有3%6%發(fā)展為慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)。 3.缺乏預(yù)防意識(shí) 乙肝疫苗是阻斷乙肝垂直傳播的措施，由于經(jīng)濟(jì)條件限制以及缺乏預(yù)防意識(shí)，乙肝疫苗的接 種工作開展不夠理想，使得對(duì)乙肝的預(yù)防難以貫徹，慢性病例越來越多。 4.漏診 急性期隱匿起病的無黃疸型肝炎比急性黃疸型肝炎容易發(fā)展為慢性，這與無黃疸型肝炎容易被誤診或漏診，未得到及時(shí)診治和休息有關(guān)。 5.免疫功能低下者感染病毒 腎移植、腫瘤、白血病、艾滋病、血液透析者感染乙

3、肝易演變?yōu)槁愿窝住Ｒ腋伟l(fā)病的急性期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素等免疫抵制劑治療者，破壞患者體內(nèi)的免疫平衡，容易使急性肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?6.既往有其他肝病史感染病毒者 原有肝炎（酒精性肝炎、脂肪肝、酒精性肝纖維化等）、血吸蟲病、瘧疾、結(jié)核病等，再感染乙肝病毒后，不僅容易成為慢性肝炎，且預(yù)后較差。,臨床表現(xiàn),本病潛伏期為6周6個(gè)月，一般為3個(gè)月。從肝炎病毒入侵到臨床出現(xiàn)最初癥狀以前，這段 稱為潛伏期。潛伏期隨病原體的種類、數(shù)量、毒力、人體免疫狀態(tài)而長(zhǎng)短不一。 1.全身表現(xiàn) 患者常感身體乏力，容易疲勞，可伴輕度發(fā)熱等。失眠、多夢(mèng)等可能與此有關(guān)。 2.消化道表現(xiàn) 肝炎時(shí)，肝功異常，膽汁分泌減少，常出現(xiàn)食欲不

4、振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等。 3.黃疸 病情較重時(shí)，肝功能受損，膽紅素的攝取、結(jié)合、分泌、排泄等 障礙，血液中膽紅素濃度增高。膽紅素從尿液排出，尿液顏色變 黃，是黃疸最早的表現(xiàn)。血液中膽紅素濃度繼續(xù)增加，可引起眼 睛、皮膚黃染。由于膽汁酸的排出障礙，血液中膽汁酸濃度增高， 過多的膽汁酸沉積于皮膚，刺激末梢神經(jīng)，可引起皮膚瘙癢。 4.肝區(qū)疼痛,臨床表現(xiàn),慢性乙肝一般沒有劇烈的疼痛。部分患者可有右上腹、右季肋部不適、隱痛、壓痛或叩擊痛。如果肝區(qū)疼痛劇烈，還要注意膽道疾病、肝癌、胃腸疾病的可能性，以免誤診。 5.肝脾腫大 由于炎癥、充血、水腫、膽汁淤積，患者常有肝臟腫大。晚期大 量肝細(xì)胞破壞

5、，纖維組織收縮，肝臟可縮小。急性肝炎或慢性肝 炎早期，脾臟無明顯腫大，門靜脈高壓時(shí)，脾臟淤血，可引起脾 臟腫大。 6.肝外表現(xiàn) 慢性乙肝，尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗，稱肝病面容。手掌大、小魚際顯著充血稱肝掌。皮膚上一簇呈放射狀擴(kuò)張的形如蜘蛛的毛細(xì)血管團(tuán)稱蜘蛛痣，其他部位也可出現(xiàn)。男性可出現(xiàn)勃起功能障礙，對(duì)稱或不對(duì)稱性的乳腺增生、腫痛和乳房發(fā)育，偶可誤診為乳腺癌；女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、性欲減退等。這可能與肝功能減退，雌激素滅活減少，體內(nèi)雌激素增多有關(guān)。,臨床表現(xiàn),7.肝纖維化 慢性乙肝炎癥長(zhǎng)期不愈，反復(fù)發(fā)作，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，而其降解活性相對(duì)或絕對(duì)不足，大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積下來形成肝纖維

6、化。如果肝纖維化同時(shí)伴肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞（肝再生結(jié)節(jié)），則稱為肝硬化。臨床上難以將兩者截然分開，慢性肝病由肝纖維化到肝硬化是一個(gè)連續(xù)的發(fā)展過程。,檢查,1.ALT及膽紅素 反復(fù)或持續(xù)升高，AST常可升高，部分患者r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、精氨酸 琥珀酸裂解酶（ASAL）、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽固醇明 顯減低時(shí)提示肝功嚴(yán)重?fù)p害。靛青綠留滯試驗(yàn)及餐后2小時(shí)血清膽汁 酸測(cè)定可較靈敏地反映肝臟病變。 2.中、重度慢性肝炎 患者清蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，A/G比值倒置，球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半壽期短，可及時(shí)反應(yīng)肝損害的嚴(yán)重程度，凝血因子V、減少。部分患者可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、抗平

7、滑肌抗體，抗線粒體抗體，類風(fēng)濕因子及狼瘡細(xì)胞等陽性。 3.血清學(xué)檢測(cè)乙肝病毒標(biāo)記物 （1）乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎表面抗體（HBsAb）的檢測(cè) 血清HBsAg在疾病早期出現(xiàn)。一般在ALT升高前26周，在血清中即可檢出HBsAg。HBsAg陽性是乙肝病毒感染的主要標(biāo)志。血清HBsAb的出現(xiàn)，是乙肝病毒感染恢復(fù)的標(biāo)志。注射過乙肝疫苗者，也可出現(xiàn)血清HBsAb陽性，提示已獲得對(duì)乙肝病毒的特異性免疫。,檢 查,（2）乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和乙型肝炎病毒核心抗體（HBcAb）的檢測(cè) 在血清中一般不能檢測(cè)出HBcAg。HBcAb為總抗體，包括HBcAbIgM和HBcAbIgG，但主

8、要是HBcAbIgG抗體。急性肝炎和慢性肝炎急性發(fā)作時(shí)均可出現(xiàn)HBcAbIgM抗體。如HBcAbIgM和HBcAbIgG均陽性，提示為慢性乙肝急性發(fā)作。 （3）乙型肝炎E抗原（HBeAg）和乙型肝炎E抗體（HBeAb）的檢測(cè) 若血清HBeAg陽性，提示有乙肝病毒復(fù)制，亦在乙肝病毒感染的早期出現(xiàn)。若HBeAb陽性則提示既往感染乙肝病毒。 4.血清HBVDNA檢測(cè) 血清HBV DNA是乙肝病毒復(fù)制和傳染的直 接標(biāo)記。慢性乙肝為陽性，105拷貝/ml。,治療,1.肝功能（血清轉(zhuǎn)氨酶）正常3個(gè)月以上者，可逐漸從事輕工作，然后逐漸增加工作量，直至恢復(fù)原工作。 2.慢性乙肝患者機(jī)體免疫功能低下，極易被各種

9、病毒、細(xì)菌等致病因子感染，這樣會(huì)使本來已經(jīng)靜止或趨于痊愈的病情再度活動(dòng)和惡化?；颊咴陲嬍称鹁印€(gè)人衛(wèi)生等方面都應(yīng)加倍小心，要適當(dāng)鍛煉，根據(jù)天氣溫度變化隨時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒和各種感染。 3.慢性乙肝患者宜食含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)高的食物，注意高纖維、高維生素食物和硒的補(bǔ)充及低脂肪、適當(dāng)?shù)奶秋嬍?。忌酒，少吃辛辣、油炸食品；忌過甜食；忌盲目進(jìn)補(bǔ)，以免損害肝臟或增加肝臟負(fù)擔(dān)。 4.慢性乙肝患者可定期復(fù)查肝功能、乙肝兩對(duì)半、甲胎蛋白和B超。,預(yù)防,1.控制傳染源 對(duì)急性乙肝患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。慢性乙肝患者和乙肝攜帶者不得獻(xiàn)血?，F(xiàn)癥感染者不能從事飲食業(yè)、幼托機(jī)構(gòu)等工作。 2.切斷傳播途徑 養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，

10、接觸病人后要用肥皂和流動(dòng)水洗手；嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度；提倡使用一次性注射用具，對(duì)血制品應(yīng)做HBsAg檢測(cè)，防止醫(yī)源性傳播。 3.保護(hù)易感人群 接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的方法。 易感者均可接種，接種對(duì)象主要是新生兒， 同時(shí)，與HBV感染者密切接觸者、醫(yī)務(wù)工作 者、同性戀者等高危人群和從事幼托教育、 食品加工、飲食服務(wù)等職業(yè)的人群均應(yīng)接種 乙肝疫苗，并定期復(fù)查抗體。,日常保健,1.治療原則 慢性乙肝的治療：三分藥治，七分調(diào)理；需有戰(zhàn)勝病魔的信心及意志，精神愉快，生活規(guī)律，合理飲食，不宜過度營(yíng)養(yǎng)引起肥胖；除黃疸或轉(zhuǎn)氨酶顯著升高需要臥床休息外，應(yīng)適量活動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合。 2.用藥原則 （1）用藥不宜過多過雜 很多藥物經(jīng)過肝臟解毒，用藥過多過雜增加肝臟負(fù)擔(dān)，對(duì)肝病不利。 （2）根據(jù)慢性乙肝病人的具體情況，針對(duì)性用藥 乙型肝炎病毒復(fù)制明顯的病人用抗病毒藥物；有免疫功能紊亂的用調(diào)整免疫功能的藥物；有肝細(xì)胞損傷的用保護(hù)肝細(xì)胞的藥物；有