1、腎上腺手術(shù)的麻醉,腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官,第一節(jié) 概 述,腎上腺位于腹膜后，左右各一，在雙側(cè)腎臟的內(nèi)前上方,概述,腎上腺,髓質(zhì),皮質(zhì),腎上腺素：占總體80% 去甲腎上腺素： 18% 多巴胺： 2%,球狀帶： 束狀帶： 網(wǎng)狀帶：,皮質(zhì)最外層 ，鹽皮質(zhì)激素（醛固酮） 原發(fā)性醛固酮增多癥,內(nèi)、外兩層之間 ，糖皮質(zhì)激素（氫化可的松） 皮質(zhì)醇增多癥or柯興綜合癥 皮質(zhì)醇減少阿迪孫病,皮質(zhì)的最內(nèi)層 ，性激素 （雄激素、雌激素）,醛固酮增多癥 皮質(zhì)醇增多癥 皮質(zhì)醇減少癥 腎上腺性征異常癥,腎上腺皮質(zhì)病變 ：,腎上腺髓質(zhì)病變：,嗜鉻細(xì)胞瘤,其他腎上腺腫瘤 ：,腎上腺腺瘤,腎上腺疾?。?第二節(jié)、嗜鉻細(xì)胞瘤

2、手術(shù)的麻醉,一、概述,嗜鉻細(xì)胞瘤： 嗜鉻細(xì)胞瘤由嗜鉻細(xì)胞所形成，主要見于腎上腺髓質(zhì)，其它含有嗜鉻細(xì)胞的組織如交感神經(jīng)節(jié)均有可能發(fā)生嗜鉻組織可形成腫瘤并合成及釋放兒茶酚胺，引起高血壓等癥狀 。 細(xì)胞可被鉻鹽染色 ，因此稱為嗜鉻為細(xì)胞瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一、概述,可分為有功能型和無功能型 大部分為良性，惡性或有轉(zhuǎn)移者約10 約8590起源于腎上腺髓質(zhì)，多為單側(cè)，少數(shù)起源于兩側(cè)腎上腺 異位的嗜鉻細(xì)胞瘤從頸動(dòng)脈體到盆腔均可，常與交感神經(jīng)節(jié)相關(guān)聯(lián)，如腹主動(dòng)脈兩側(cè)，還可能出現(xiàn)在腸系膜下靜脈、膀胱等部位,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,病情常十分兇險(xiǎn) 圍術(shù)期或手術(shù)中因?yàn)閿D壓腫瘤導(dǎo)致大量的兒茶酚胺分泌引起血液動(dòng)力

3、學(xué)的大幅度波動(dòng) 麻醉管理難度較大，需要熟練的麻醉技術(shù)以及術(shù)中管理和判斷能力,一、概述,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉, 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占34 （正常以腎上腺素為主，去甲腎上腺素僅占15）。 腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。兒茶酚 胺量比正常高2050倍，甚至高達(dá)140倍 腎上腺素和去甲腎上腺素能作用于腎上腺素能受體，如、 受體，影響相應(yīng)的組織器官，引起一系列臨床表現(xiàn)。嗜鉻 細(xì)胞瘤患者的所有病理生理基礎(chǔ)，均與腫瘤的這一分泌功能 有直接的關(guān)系。,二、病理生理,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,以高血壓及代謝紊亂為主的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)主要 決定于激素的分泌方式及所分泌的激

4、素?cái)?shù)量及比例，以 釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高；以釋 放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動(dòng) 過速、心律失常及血糖升高。 嗜鉻細(xì)胞瘤為自主性分泌，其分泌過程不受神經(jīng)系統(tǒng)的 調(diào)節(jié),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,二、病理生理,三、臨床表現(xiàn),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,高血壓,代謝紊亂,心臟病變,是嗜鉻細(xì)胞瘤特征性表現(xiàn)，也是最常見的臨床癥狀 可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重。血壓升高的程度往往較嚴(yán)重。 病人可于體位改變、壓迫腹部、活動(dòng)或排便時(shí)發(fā)作 三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗，是嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時(shí)最常見的合并癥狀 部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替，主要原因是兒茶酚胺突

5、然大量分泌又突然終止，也見于高濃度的兒茶酚胺引起心衰及嚴(yán)重的心律失常，心排血量銳減。,（一）高血壓,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,三、臨床表現(xiàn),（二）代謝紊亂,大量的兒茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同時(shí)抑制胰島-細(xì)胞分泌胰島素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖 脂肪分解代謝加速，血中游離脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少數(shù)發(fā)生惡抑質(zhì) 可見類似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀如基礎(chǔ)代謝率上升，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時(shí)伴有大汗、肌顫或發(fā)熱。,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,三、臨床表現(xiàn),(三)心臟病變,大量兒茶酚胺引起周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)也直接損害心肌 心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞

6、死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱為兒茶酚胺心肌病，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生左心衰竭和肺水腫 心電圖及X線檢查，大多有不同程度左心肥厚、高電壓、ST段T波改變，或心動(dòng)過速等,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,三、臨床表現(xiàn),四、麻醉及手術(shù)前的評(píng)估及準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備非常重要：沒有進(jìn)行術(shù)前全身狀態(tài)的調(diào)整和并發(fā)疾病治療的病人圍術(shù)期死亡率可高達(dá)45% 有些病人術(shù)前腫瘤處于“靜止?fàn)顟B(tài)”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài)，應(yīng)更加重視,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,（一）病情評(píng)估,正確病情的評(píng)估可使麻醉處理更加積極主動(dòng) 必要的檢查與試驗(yàn)，以及血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺

7、素或是以腎上腺素為主 必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查或動(dòng)脈造影等方法進(jìn)行腫瘤的診斷及定位 對(duì)于腫瘤對(duì)心臟的影響應(yīng)引起足夠的重視，心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況。,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑、腎上腺素能受體阻滯劑 糾正低血容量 病情控制較好的標(biāo)志是血壓正?；虼笾抡＃蚋哐?壓發(fā)作的頻率減少及程度減輕；高代謝率的癥狀改善， 患者體重增加，出汗減少，血容量恢復(fù),（二）術(shù)前病情的控制,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,1、-受體阻滯劑-酚芐明(Pheoxy-oenzarmne),是一種起效慢、作用時(shí)間長的口服藥，降血壓作 用平穩(wěn)，術(shù)前2-3周開始口服酚芐明10mg，2次 /d，逐漸增加劑量

8、至血壓控制滿意，大部分患者 用至80200mg/d 不良反應(yīng)包括體位性低血壓、反射性心動(dòng)過速、 惡心、鼻塞等。,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,是一種短效制劑 除阻斷1-受體外還可通過對(duì)磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌 對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，可均衡的減輕衰竭心臟的前后負(fù)荷，從而改善心功能 一般初始劑量為0.5mg，觀察反應(yīng)后可給予1mg，3次/日，逐漸增加至39mg/d，共2周 對(duì)于急性病人可加大劑量 主要不良反應(yīng)是直立性低血壓、心悸、頭痛、口干和視力模糊。,1、-受體阻滯劑-哌唑嗪(prazosin),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,起效快，持續(xù)時(shí)間短(510min) 阻滯1

9、、2-受體，對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，對(duì)小動(dòng)脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)，使周圍血管擴(kuò)張，動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓下降 多用于高血壓危象以及嗜鉻細(xì)胞瘤病人圍術(shù)期高血壓 一般以0.10.5mg/min速度滴注，也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據(jù)有創(chuàng)血壓的波動(dòng)情況調(diào)整用量，必要時(shí)可以增加濃度 如果仍然效果不佳或在治療高血壓危象時(shí)，可以單次靜脈注射1mg，觀察效果后可增加劑量或再次注射直至血壓降至所需的水平。,1、-受體阻滯劑-酚妥拉明 (regitine),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,可使外周血管阻力下降，降低動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓肺毛細(xì)血管楔壓，同時(shí)有激活中樞5-羥色胺1A受體的作用，降低延髓心血管調(diào)

10、節(jié)中樞的交感反饋?zhàn)饔?，?duì)心率無明顯影響 作用迅速，持續(xù)時(shí)間短，較適合圍術(shù)期用藥。近年來臨床已成功地使用烏拉地爾作為嗜鉻細(xì)胞瘤病人術(shù)前控制血壓用藥 圍手術(shù)期一般應(yīng)用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注，單次注射為1025mg單次注射，根據(jù)血壓情況可再行追加。,1、-受體阻滯劑-烏拉地爾（urapidil）,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,2、-受體阻滯劑,對(duì)有持續(xù)性的心律失常或心動(dòng)過速病人有效，而且適用于-受體阻滯劑治療后出現(xiàn)心率過快和心律失常 應(yīng)注意避免用-受體阻滯劑在前，-受體阻滯劑在后，因?yàn)?受體阻滯后-受體優(yōu)勢(shì)增強(qiáng)，這會(huì)引起嚴(yán)重的高血壓，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,

11、用于治療心律失常、心絞痛和高血壓等，但其選擇性不夠 對(duì)1和2有相同強(qiáng)度的阻滯作用 臨床多為口服用藥 可導(dǎo)致支氣管收縮，禁用于有哮喘史的病人。,2、-受體阻滯劑-普萘洛爾,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,超短效的特異性1受體阻滯劑，主要用于室 上性心律失常 開始負(fù)荷劑量為250500g/kg，緩慢靜脈 注射，維持劑量為50300g/（kg.min） 不良反應(yīng)為低血壓和輕度抑制心肌收縮力,2、-受體阻滯劑-艾司洛爾,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,是選擇性1受體阻滯劑，其作用類似于普萘洛爾但較弱 對(duì)兒茶酚胺誘發(fā)的室性、室上性心律失常效果較好 起效時(shí)間和作用時(shí)間較艾司洛爾長 術(shù)前可口服用于控

12、制心率，也可于術(shù)前或術(shù)中經(jīng)靜脈給藥,2、-受體阻滯劑-美托洛爾,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,為和受體阻滯藥，主要是受體阻滯作用 靜脈注射受體阻滯作用7倍于受體阻滯作用 臨床上既有高血壓的表現(xiàn)，也有心動(dòng)過速等心律失常的存在，則可選用此藥口服或靜脈緩慢注射 哮喘史病人禁用,2、-受體阻滯劑-拉貝洛爾,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,具有特異性的阻滯1作用 對(duì)周圍受體的作用很小，心率減慢十分明顯,2、-受體阻滯劑-阿替洛爾,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,3、鈣通道阻滯藥,能有效控制血壓，且有利于控制心血管并發(fā)癥，可以預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的冠脈痙攣和心肌炎 術(shù)前僅用鈣通道阻滯藥不能控制兒

13、茶酚胺釋放引起的血壓增高，應(yīng)同時(shí)使用-受體阻滯藥，以減少術(shù)中血壓波動(dòng),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,又稱佩爾地平，常用于術(shù)前降低血壓 對(duì)冠狀動(dòng)脈和外周血管有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，對(duì)腦血管也有擴(kuò)張作用，對(duì)心臟的抑制作用較弱，對(duì)血管的選擇性較高 用藥后射血分?jǐn)?shù)和心排血量增加，而對(duì)心臟傳導(dǎo)無影響,3、鈣通道阻滯藥-尼卡地平（nicardipine),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,臨床上常用于治療室上性心律失常、心絞痛、高血壓和肥厚性心肌病，也有用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前心臟并發(fā)疾病的治療,3、鈣通道阻滯藥-地爾硫卓(diltiazem),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,又稱異博定，對(duì)心臟有負(fù)性頻率

14、、負(fù)性傳導(dǎo)及負(fù)性肌力作用 可增加冠脈血流，擴(kuò)張血管，但對(duì)非血管平滑肌也有抑制作用 臨床上常用于治療心律失常、高血壓、心絞痛等,3、鈣通道阻滯藥-維拉帕米,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,4、其他-硝普鈉、硝酸甘油,硝普鈉是較傳統(tǒng)的藥物，起效快，作用時(shí)間短，對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，心臟指數(shù)不變或稍增 酸甘油主要擴(kuò)張靜脈血管，使心臟前負(fù)荷減輕，增加周圍血管容積，降低心室壁緊張度，減少心肌耗氧。大劑量或靜脈注射也能使動(dòng)脈血管的緊張性下降，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動(dòng),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）控制血壓,二）補(bǔ)充血容量,應(yīng)用-受體阻滯劑以及切除腫瘤后可引起明顯的

15、血容量不足，造成低血壓。因此擴(kuò)容治療應(yīng)該在術(shù)前開始 術(shù)中在切除了腫瘤后或在鉗閉供應(yīng)腫瘤的血管后應(yīng)該開始大量補(bǔ)充血容量 如果大量輸液不能完全控制血壓下降，可暫時(shí)用血管活性藥輔助提升血壓，在補(bǔ)足血容量后血壓會(huì)逐漸升高，然后撤掉升壓藥 58%的嗜鉻細(xì)胞瘤病人患有兒茶酚胺性心肌病，其間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能的變化，以免心臟負(fù)擔(dān)過重而發(fā)生意外,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,三）麻醉前用藥,術(shù)前用藥應(yīng)使病人鎮(zhèn)靜，消除焦慮。可選用地西泮類藥及東莨菪堿 阿托品能引起交感神經(jīng)興奮、心動(dòng)過速及嚴(yán)重高血壓，因此一般只有在心動(dòng)過緩伴有低血壓時(shí)才應(yīng)用,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,五、麻醉方法選擇及術(shù)中管理要點(diǎn),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,總則

16、：保持循環(huán)穩(wěn)定、避免缺氧和CO2蓄積 注意：與嗜鉻細(xì)胞瘤切除過程中相關(guān)生理變 化導(dǎo)致的合并癥-高血壓危象、嚴(yán) 重低血壓、心律紊亂及低血糖等,（一）麻醉方法的選擇,（一）麻醉方法的選擇,硬膜外阻滯理論上雖然能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌，對(duì)機(jī)體干擾輕微、術(shù)后恢復(fù)快，但患者常不能耐受牽拉反應(yīng)，也不能完全消除患者精神緊張，導(dǎo)致血壓波動(dòng) 目前主張以全麻為首選 肥胖病人還可以選擇復(fù)合麻醉（硬膜外加全麻），這樣可以減少每一種麻醉的用藥量，并達(dá)到理想的麻醉效果，有利于麻醉后蘇醒及減少并發(fā)癥的發(fā)生,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,一）全麻誘導(dǎo),容易誘發(fā)高血壓，甚至發(fā)生高血壓危象，因 此全麻前應(yīng)準(zhǔn)備好降壓藥，同時(shí)應(yīng)達(dá)到足夠 深度

17、的麻醉，并注意選擇對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響 較小的藥物 在麻醉前完成有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,二）麻醉藥物選擇,硫噴妥鈉、地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等均可用于 麻醉誘導(dǎo) 氣管插管前可靜注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以減輕置入喉鏡引起的交感神經(jīng)反應(yīng) 依托咪酯對(duì)腎上腺功能有抑制作用,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,三）肌松藥的選擇,維庫溴銨無交感神經(jīng)興奮作用、無組胺釋放，是較為理想的肌松藥 阿曲庫銨、羅庫溴銨均成功地用于此類病人 琥珀膽堿由于刺激節(jié)后交感神經(jīng)元，并引起肌纖維成束收縮增高腹內(nèi)壓，機(jī)械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不適用，若應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先給予非去極化肌松藥進(jìn)行處理，防止肌顫誘發(fā)兒茶酚

18、胺釋放,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇,麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜 避免應(yīng)用對(duì)交感神經(jīng)有興奮作用的藥物如氯胺酮,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,五）吸入麻醉藥的選擇,異氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性，均可使用 氟烷因增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推薦使用 地氟烷因刺激交感神經(jīng)活性，可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，故不建議用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,危險(xiǎn)主要是在麻醉誘導(dǎo)期間、腫瘤處理過程中及腫瘤血運(yùn)阻斷后 除常規(guī)監(jiān)測(cè)包括無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、呼吸末二氧化碳、尿量外，還應(yīng)動(dòng)脈置管直接測(cè)定動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。直接動(dòng)脈壓測(cè)定應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前

19、完成 術(shù)中呼吸管理：防止發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。缺氧及二氧化碳蓄積可刺激嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺，術(shù)前應(yīng)更換鈉石灰。術(shù)中行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)或進(jìn)行血?dú)夥治?（二）麻醉中的監(jiān)測(cè),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,（三）高血壓危象的處理,陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上，持續(xù)lmin即可稱為高血壓危象 常見于麻醉誘導(dǎo)（穿刺 、插管、體位改變）、術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時(shí)、合并有嚴(yán)重缺氧或有CO2蓄積時(shí) 并發(fā)癥：如腦出血、心衰等，心電圖出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心跳驟停甚至死亡,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,麻醉醫(yī)師應(yīng)立即提示手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，靜注酚妥拉明， 并糾正心律失常，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

20、血壓的變化。待血壓平穩(wěn) 后再通知外科醫(yī)生開始手術(shù),酚妥拉明1-5mg靜脈注射或配成0.01%的溶液靜脈點(diǎn)滴 硝普鈉50mg溶于5%的葡萄糖液500ml(100ug/ml)中靜脈點(diǎn)滴 或用微量泵輸入，先從0.5-1.5ug/kg/min的劑量開始，根據(jù)血壓高低再隨時(shí)調(diào)整，獲得滿意效果為止 其它藥物如硝酸甘油、壓寧定、拉貝洛爾、前列腺E 等也可應(yīng)用, 心率快時(shí)先用降壓藥如酚妥拉明降低血壓，再依情況考 慮使用受體阻滯藥降低心率，受體阻滯藥艾司 洛爾因起效快、作用時(shí)間短、相對(duì)安全性高而常用。 其它藥物如心得安、利多卡因等抗心律失常藥也可使用,（四）低血壓的處理,原因：兒茶酚胺的分泌隨結(jié)扎腫瘤血管或腫瘤

21、切除而迅速降低，使外周血管擴(kuò)張、或受體阻滯劑的殘留作用以及血容量不足等 應(yīng)提前防范：在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘就應(yīng)停用或受體阻滯劑，“逾量”補(bǔ)液，一般多于丟失量的500-1000ml 結(jié)合所監(jiān)測(cè)的中心靜脈壓、肺小動(dòng)脈楔壓、外周血管阻力，以及心臟指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，應(yīng)用血管活性藥物輔助治療以避免過量液體輸入導(dǎo)致肺水腫與心功能衰竭；液體過量可用速尿20-100mg,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,根據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺的成分比例應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素，同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素(尤其是雙側(cè)腎上腺切除)，使血壓恢復(fù)正常水平 頑固性低血壓，通常需用去甲腎上腺素0.1-0.2mg 推注或?qū)?mg去甲腎上腺素溶于5

22、%的葡萄糖溶液250ml中，靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，可延續(xù)到術(shù)后,（五）呼吸管理,圍麻醉期還應(yīng)加強(qiáng)呼吸方面的管理，保證充分供氧，避免二氧化碳蓄積等因素可能造成的兒茶酚胺分泌增加 手術(shù)時(shí)可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸導(dǎo)致缺氧，應(yīng)在術(shù)后注意觀察，及時(shí)處理,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,六、麻醉恢復(fù)期的管理要點(diǎn),繼續(xù)嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)處理，維持循環(huán)平穩(wěn) 防治高血壓、低血壓和低血糖 如果病人并且不穩(wěn)定，應(yīng)送ICU監(jiān)測(cè)治療，直至病人情況穩(wěn)定。對(duì)于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明的持續(xù)低血壓，應(yīng)補(bǔ)充足量的腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,（一）高血壓,大約有50的病人術(shù)后仍有高血壓，可持續(xù)72h以上

23、原因可能多發(fā)是腫瘤沒有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄積等 處理：對(duì)癥處理，或靜脈注射擴(kuò)血管藥物,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,（二）低血壓,是病人術(shù)后早期死亡的主要原因 主要原因：腫瘤切除后減少了兒茶酚胺的來源，繼發(fā)動(dòng)靜脈顯著擴(kuò)張和受體對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性減低 處理：在中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)充血容量治療，必要時(shí)輔以升壓藥以維持血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,（三）低血糖,許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖 原因：血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低，解除了對(duì)胰島-細(xì)胞的抑制作用，血漿胰島素水平升高，出現(xiàn)低血糖 有時(shí)低血糖僅表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，且對(duì)加壓藥和補(bǔ)液無效。應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度，當(dāng)確認(rèn)低

24、血糖時(shí)應(yīng)輸注葡萄糖液體,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,嗜鉻細(xì)胞瘤屬少見病，但麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大， 圍術(shù)期是否安全主要取決于麻醉醫(yī)師與 手術(shù)醫(yī)師對(duì)其生理并理改變的認(rèn)識(shí)程度。 尤其是麻醉醫(yī)師要熟知各種麻醉藥及相關(guān) 血管活性藥物的性能特點(diǎn)，根據(jù)病情合理、準(zhǔn)確、靈活的運(yùn)用，具體的麻醉方式并非重要影響因素。,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,第二節(jié)、醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理,鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）： 促進(jìn)腎臟對(duì)Na+、水的重吸收及k+的排出， 即保Na+、保水、排k+，維持細(xì)胞外液和循環(huán)血量,醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理,原發(fā)性醛固酮增多癥：由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，使醛 固酮分泌增多。 繼發(fā)性醛固醇增多癥：病因在腎上腺外，多因有

25、效血容量 降低，腎血流量減少等原因腎素血管緊 張素醛固酮系統(tǒng)功能亢進(jìn)。過多的血 管緊張素興奮腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使醛 固酮分泌過多,醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理,醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留，體液容量擴(kuò)張而 抑制了腎素血管緊張系統(tǒng)，可引起高血壓、低血 鉀、肌無力等,醛固酮增多癥：,一、病理生理及臨床表現(xiàn)：,1、高血壓 2、鈉潴留 3、鉀丟失 4、酸堿平衡紊亂 5、其他,醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理,與鈉潴留，血漿容量增加，血管壁內(nèi)鈣離子濃度增加等 因素有關(guān)，雖然經(jīng)常隨病程延長而逐漸升高，一般在170-210/100- 130mmHg之間，但很少呈惡性高血壓,血鈉增高，血容量增加 。,血鉀降低。服用噻

26、嗪類利尿劑降血壓者可加重。表現(xiàn) 為肌力減退甚至周期性麻痹 、Q-T延長、 T波增寬、 U 波顯著、尿濃縮功能障礙。,細(xì)胞內(nèi)k+丟失，Na+、H+貯留于細(xì)胞內(nèi)，使PH下降，細(xì)胞外液H+相對(duì)減少，呈現(xiàn)堿中毒。在明顯堿中毒 時(shí)，游離鈣減少,因長期缺鉀，可引起生長發(fā)育障礙，可以伴有低鎂血癥。 有心衰時(shí)可伴有下肢浮腫。,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、一般檢查 持續(xù)性或間歇性低鉀血癥，血鈉在正常范圍或稍高，腎臟濃縮功能減退。唾液Na+/K+比率小于1，如小于0.4則有醛固酮增多癥的診斷意義 2、特殊檢查 （1）腎素血管緊張素基礎(chǔ)值測(cè)定及負(fù)荷試驗(yàn)： 腎素活性和血管緊張素水平均明顯低于正常范圍。 （2）血漿醛固酮

27、基礎(chǔ)值測(cè)定及負(fù)荷試驗(yàn)： 測(cè)血醛固酮濃度基礎(chǔ)值明顯升高。 3、定位檢查磁共振、CT、選擇性腎上腺血管造影、B超等,醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理,主要目的：糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)鉀使血鉀恢復(fù)正常，并適當(dāng)控制高血壓。 除一般補(bǔ)鉀外，常用抗醛固酮制劑安體舒通治療。螺旋內(nèi)脂作為醛固酮的競爭性對(duì)抗藥有保鉀排鈉的作用，在使血鉀恢復(fù)正常的同時(shí)也可有降壓作用，此類病人也需注意高鉀低鈉的可能。對(duì)于嚴(yán)重高血壓合并有高鈉的病人應(yīng)給以低鹽飲食。,三、麻醉及手術(shù)前準(zhǔn)備,醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理,1. 全麻下或硬膜外麻醉下均可。 2. 如術(shù)前低血鉀、堿中毒已糾正，則麻醉中多無很大困難。 3. 雖然高血壓也常是此類患者的合并癥，

28、但一般在麻醉手術(shù)中并無專門進(jìn)行降壓的必要。 4. 對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分者，應(yīng)特別注意循環(huán)系統(tǒng)（血壓與心律）變化，尤其對(duì)那些術(shù)前已有心律失常或心電圖已表現(xiàn)出低鉀的病人。 5. 硬膜外麻醉應(yīng)注意循環(huán)系統(tǒng)（血壓）穩(wěn)定。由于外周血管擴(kuò)張，回心血量減少，易誘發(fā)低血壓，應(yīng)注意適時(shí)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充血容量及合理使用血管活性藥物。同時(shí)要注意給以的局麻藥劑量及維持合適的麻醉平面，避免劇烈的血壓波動(dòng)。 6. 在腎上腺周圍操作時(shí)可能發(fā)生一過性的血壓增高，可密切觀察，多數(shù)不需特殊處理。,四、麻醉方法選擇及術(shù)中管理要點(diǎn),醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理,第三節(jié) 皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉,皮質(zhì)醇增多癥又稱Cushing綜合征： 是腎上腺糖

29、皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）分泌過多的癥候群。多見于中、青年人，女性多于男性。,原發(fā)性： 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生 腎上腺皮質(zhì)腺瘤多為單側(cè) 腎上腺皮質(zhì)癌 繼發(fā)性： 垂體瘤或下丘腦垂體功能紊亂 異位ACTH樣腫瘤：肺癌（約占50），胸腺癌、胰腺癌 等可以分泌類ACTH樣活性物質(zhì)。 醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素增多癥 ：長期大劑量的皮質(zhì)激素治療。 如類風(fēng)濕關(guān) 炎、支氣管哮喘等,皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉,一、臨床表現(xiàn),1、外貌： 臉部及軀干向心性肥胖為特征性體型。皮膚變薄，易出現(xiàn)瘀點(diǎn)、 痤瘡。體毛增多，增粗，色黑，部分病人有脫發(fā)現(xiàn)象。 2、高血壓：約80收縮壓和舒張壓升高。 3、肌肉骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨盆可能發(fā)生病理性骨折。病人多自 覺腰背痛，四肢乏力，傷口愈合困難。 4、精神癥狀 ： 情緒不穩(wěn)定，易沖動(dòng)，失眠，定向障礙。重者呈抑郁狀態(tài)。 5、糖代射紊亂：約70患者可有糖代謝紊亂，血糖升高，對(duì)胰島素不敏感。 6、電解質(zhì)： 血鈉正?；蚱撸浂嗥?，可有輕度堿中毒。 7、皮膚色素沉著：異位ACTH綜合征病人多有明顯色素沉著，有診斷意義。 重癥腎上腺皮質(zhì)增生型病人皮膚色素也較深。,皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般檢查：RBC計(jì)數(shù)和Hb含量偏高 WB