1、科多用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療快速起效，強(qiáng)力消炎鎮(zhèn)痛，兒童可用,市場(chǎng)部 唐永,內(nèi)容,骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛需求 阿片類藥物不良反應(yīng) 科多強(qiáng)力消炎鎮(zhèn)痛 科多適應(yīng)癥與臨床應(yīng)用 處方資料與安全性,2020/9/18,2,患者術(shù)前最關(guān)心什么？,手術(shù)效果 康復(fù)程度 手術(shù)疼痛 治療專業(yè)度,Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995; 83: 1090-1094,目前術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍,不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%),Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,骨科術(shù)后疼痛特點(diǎn)和鎮(zhèn)痛需求,疼痛強(qiáng)度大，8-10分

2、局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，可加重疼痛 術(shù)需進(jìn)行早期功能鍛煉，希望能控制運(yùn)動(dòng)性疼痛,強(qiáng)效鎮(zhèn)痛 能有效對(duì)抗炎癥反應(yīng) 促進(jìn)早期功能鍛煉，控制運(yùn)動(dòng)性疼痛,阿片類藥物能否完全滿足 骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛目標(biāo)呢？,術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物藥引發(fā)不良反應(yīng),Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,阿片類藥物PCA給藥,阿片類藥物硬膜外給藥,呼吸系統(tǒng) (呼吸抑制后果最嚴(yán)重 ),瘙癢癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng) (常見過度嗜睡),尿潴留,不良事件發(fā)生率(%),胃腸道 (惡心嘔吐最常見),阿片類藥物靜注/肌注,阿片類不良反應(yīng)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,Adapted from Wheeler M et al.

3、 The Journal of Pain. 2002;3:160.,芬太尼,二氫嗎啡酮,哌替定,嗎啡,舒芬太尼,丁丙諾啡,11%,12%,4%,32%,24%,13%,31.6%,37.3%,22.3%,14.2%,37.7%,52.2%,患者不良反應(yīng)發(fā)生率 (%),阿片類導(dǎo)致尿潴留和惡心嘔吐發(fā)生率,阿片類相關(guān)不良反應(yīng)所增加花費(fèi)(美元),骨科,阿片類相關(guān)不良反應(yīng)延長(zhǎng)住院時(shí)間(h),骨科,Oderda GM,et al.Ann Pharmacother. 2007 Mar;41(3):400-406,阿片類不良反應(yīng)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間 增加醫(yī)療費(fèi)用,N=40,368,P0.001 不良反應(yīng)組vs無不

4、良反應(yīng)組,阿片類止痛藥帶來的臨床問題,長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴性 對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限 （只對(duì)靜止時(shí)疼痛有效） 突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征 多數(shù)阿片類藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用 增加醫(yī)療資源消耗,特殊問題,便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留 5-30% 眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常 瘙癢、皮疹 呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡,副作用,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn) 楊世杰. 藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001. Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. Power I e

5、t al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,科多TM能否,應(yīng)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛需求？,科多滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求,快速起效：1分鐘起效 強(qiáng)力鎮(zhèn)痛：30mgIM與10mg嗎啡相當(dāng) 平穩(wěn)過夜：療效持續(xù)68h 抑制炎癥，消除運(yùn)動(dòng)性疼痛，促進(jìn)早期功能恢復(fù) 多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類用量及不良反應(yīng),酮咯酸用于術(shù)后疼痛單支劑量肌注與10mg嗎啡鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),VAS量表得分（ P0.05）,2020/9/18,14,H. Powell et. al.

6、 Comparison of intramuscular ketorolac and morphine in pain control. after laparotomy. Anaesthesia.1990, 4:538-542.,一項(xiàng)RCT研究，入選80患者例，比較肌注30mg酮咯酸與10mg嗎啡鎮(zhèn)痛療效,快速起效，作用持久,與阿片類藥物比較,酮咯酸是NSAIDs鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的藥物,相對(duì)效力（與阿司匹林比較）,2020/9/18,16,酮咯酸在骨科應(yīng)用,中小手術(shù)后單獨(dú)止痛 大手術(shù)后聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛，節(jié)儉阿片 PCA停用后，殘留痛之短期/臨時(shí)鎮(zhèn)痛 抗炎,建議：臨床連續(xù)使用不超過5天。,科多 ：創(chuàng)

7、傷疼痛治療優(yōu)選藥物,骨科用藥中，酮咯酸等NSAID在止痛治療方面非常重要在外周受傷部位，酮咯酸等NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶合成酶而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，亦可通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮作用,布朗 主編，王學(xué)謙 主譯，創(chuàng)傷骨科學(xué)，2007， p147,術(shù)后鎮(zhèn)痛新模式、新理念,骨科常見疼痛的處理專家建議指出術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為 多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛,發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 作用 降低單一用藥的劑量 和不良反應(yīng) 提高對(duì)藥物的耐受性 加快起效時(shí)間 延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療,治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化 最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果,多模式鎮(zhèn)痛,

8、及早開始鎮(zhèn)痛,個(gè)體化鎮(zhèn)痛,邱貴興等,中華骨科雜志.2008(1):78-81,20,酮咯酸用于治療輕中度疼痛單獨(dú)治療中重度疼痛協(xié)同治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81 3 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn),酮咯酸等NSAIDs是風(fēng)濕性疾病治療中最有用武器之一, NSAIDs that would be most useful for those interested in treating rheumatic disease NSAIDs是風(fēng)濕性疾病治療中最有用武器之一1,1.Arthritis pp 1058-1073,治療中、重度骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疼

9、痛，應(yīng)使用NSAIDs。 2,美國(guó)疼痛學(xué)會(huì),2.Simon LS, et al.(2002) Clinical Guideline No.2. American Pain Society.,美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì),酮咯酸用于小兒骨折手術(shù)安全性高,回顧性研究，n=52未用酮咯酸 n=221，酮咯酸(n=169)，0.5-1mg/kg(負(fù)荷量，最大30mg),維持量0.5mg/kg/6h,肱骨 髁骨 前臂 股骨 脛骨 踝,兩組之間不良反應(yīng)無差異；且酮咯酸對(duì)延遲愈合無影響。,J Pediatr Orthop 2010;30:655658),酮咯酸、嗎啡、羅哌卡因關(guān)節(jié)內(nèi)給藥用于關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶再造術(shù),成年人

10、（18-50歲），n=39，RCT RM組：n=13；0.25%羅哌卡因+0.2mg/ml嗎啡 RMK組：n=12； 0.25%羅哌卡因+0.2mg/ml嗎啡+1mg/ml酮咯酸 P組：生理鹽水+嗎啡（2mg）,4，16，24h三組鎮(zhèn)痛效果無差異,Anesth Analg 2005;101:5738,RMK組滿意度更佳,三組嗎啡用量,23 20 mg,8 8mg,46 21mg,酮咯酸、嗎啡、羅哌卡因關(guān)節(jié)內(nèi)給藥用于關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶再造術(shù),結(jié)論：酮咯酸、嗎啡、羅哌卡因聯(lián)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥疼痛控制效果優(yōu)于嗎啡聯(lián)合羅哌卡因；且可明顯減少嗎啡用藥劑量。,Anesth Analg 2005;101:573

11、8,酮咯酸止痛持續(xù)時(shí)間優(yōu)于丙帕他莫,IV酮咯酸治療髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛 Anesth. Analg., Jun 2001; 92: 1569-1575,2020/9/18,25,酮咯酸降低嗎啡用量60%，減少嗎啡副作用,嗎啡用量 n=1003，P=0.00001,2020/9/18,26,Cepeda, M. S. et al. Comparison of morphine, ketorolac, and their combination for postoperative pain: results from a large, randomized, double-blind trial

12、. Anesthesiology.2005. 103(6): 1225-1232,mg,嗎啡副作用發(fā)生率,%,磷酯酶A2,環(huán)氧合酶(COX),前列腺素,炎癥、疼痛、發(fā)熱,科多消炎、鎮(zhèn)痛、退熱藥理機(jī)制2、3,細(xì)胞膜磷脂,花生四烯酸,2.藥理學(xué)江明性主編,人民衛(wèi)生出版社,2000 3.Inflammopharmacol (2009) 17:275342,消炎、鎮(zhèn)痛、退熱,科多推薦用法,和ACEI抑制劑聯(lián)用有增加腎功能損傷可能性,藥物相互反應(yīng),2,3,1,和丙璜舒聯(lián)用能降低酮咯酸清除率，并明顯增加了酮咯酸血漿濃度水平，禁與丙璜舒聯(lián)合應(yīng)用,與神經(jīng)系統(tǒng)藥物（氟西汀、替沃噻噸、阿普唑侖） 聯(lián)用，有產(chǎn)生幻覺

13、可能性,科多TM產(chǎn)品說明書,禁忌癥,1、活動(dòng)性消化性潰瘍、胃腸道出血或穿孔 2、有NSAIDs過敏史，禁與其他NSAIDs并用 3、禁與杜冷丁、異丙嗪或安泰樂于注射器內(nèi)混合,科多產(chǎn)品說明書,1、腎功能損傷 2、有出血傾向、止血不完全 3、臨產(chǎn)、分娩婦女 4、重度心力衰竭,絕對(duì)禁忌癥,相對(duì)禁忌癥,酮咯酸用于成人安全性好,酮咯酸與酮洛芬、雙氯芬酸在增加術(shù)后出血、胃腸道出血、急性腎衰、過敏等不良反應(yīng)發(fā)生率總計(jì)1.38%；且三藥之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,British Journal of Anaesthesia 88 (2): 227-33 (2002),歐洲8個(gè)國(guó)家，45家醫(yī)院，多中心研究。18歲以上成年

14、人大型術(shù)后鎮(zhèn)痛，N=11302,英國(guó)國(guó)家處方中心提示:雙氯芬酸和昔布類CV風(fēng)險(xiǎn)相似6,http:/www.npc.co.uk/ebt/merec/pain/musculo/resources/merec_monthly_no02.pdf,雙氯芬酸引起的血栓發(fā)生率與選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、羅非昔布）相似,FDA 2009年9月警告:雙氯芬酸可導(dǎo)致嚴(yán)重肝臟功能衰竭,使用雙氯芬酸治療時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)肝功能測(cè)試指標(biāo)升高，幾乎所有轉(zhuǎn)氨酶升高都會(huì)在患者有癥狀前出現(xiàn)。 在上市后報(bào)告中，在雙氯芬酸治療任何階段都有可能發(fā)生藥物誘導(dǎo)的肝毒性。,FDA 2009年12月警告:雙氯芬酸可導(dǎo)致嚴(yán)重肝臟

15、功能衰竭,在上市后研究報(bào)告中發(fā)現(xiàn)使用雙氯芬酸患者在第一個(gè)月或其他時(shí)間出現(xiàn)藥物性肝毒性, 發(fā)現(xiàn)若干例肝臟壞死、爆發(fā)性黃疸性肝炎和肝功能衰竭,其中一部分病例導(dǎo)致死亡或肝臟移植手術(shù).,兩類患者推薦加用胃黏膜保護(hù)劑,美國(guó)老年病學(xué)會(huì),需NSAIDs治療的老年患者，應(yīng)使用NSAIDs+胃粘膜保護(hù)劑。1,胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)使用NSAIDs+胃粘膜保護(hù)劑。2-3,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì),歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)盟,1.AGS Panel on Persisons Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc.2002;50suppl:S205-S224. 2.Arthritis Rheum

16、. 2000 Sep;43(9):1905-15. 3.Joumal of Pain and Symptom Management. Vol.23 No.4S April 2002.,eular,the european league against rheumatism,Scheiman. Curr Treatment Options Gastroenterol. 1999;2:205213; Wolfe, et al. N Engl J Med. 1999;340:18881899. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,減少NSAIDs胃腸道損害策略,肌肉or靜脈注射 治療潰瘍 H2受體拮抗劑：西咪替丁雷尼替丁法莫替丁 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑蘭索拉唑