1、常用的鎮(zhèn)痛藥物及相關(guān)不良反應(yīng),張艷 2015 、6、 15,WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則,1.口服首選； 2.按時而非按需（prn）給藥； 3.按階梯給藥； 4.按個體給藥劑量滴定方法； 5.注意具體細節(jié)副作用防治。,一.口服給藥,止痛藥給藥途徑選擇 1：口服嗎啡：常用的美施康定片相對長效.血藥濃度平穩(wěn).方便.安全 2. 舌下含服：丁丙諾啡、叔丁啡,止痛藥給藥途徑選擇,3.直腸或陰道內(nèi)給藥 ：美施康定片與口服量效一樣（1:1），可替代口服。 4.肌肉注射：急性止痛，短期對癥處理，不宜長期用藥。 各種途徑口服首選,二.按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼

2、痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。 臨床中很多患者疼痛時才服藥，沒有按時定時給藥，造成疼痛控制不理想。,第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度疼痛療效肯定，并可以增強二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng) 第二階梯：弱阿片藥物 第三階梯：阿片類藥物，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng),3,三.按階梯給藥,藥物治療三階梯,四.個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準量。國家藥典指出：“嗎啡無極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。 國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）,癌癥止痛三階梯用藥原則,無癌痛：強阿片類非阿片類輔助藥物 3 疼痛持續(xù)或加重：

3、弱阿片類非阿片類輔助藥物 2 疼痛持續(xù)或加重：非阿片類藥物輔助藥物 1,誤區(qū)1：針劑注射快，效果好,口服 無創(chuàng)傷 安全 方便可自行用藥 吸收可靠,針劑 有創(chuàng)傷 不安全（折針、刺傷、污染） 需協(xié)助 吸收不可靠,誤區(qū)2：不疼的時候沒有必要用止痛藥,疼痛與其它慢性疾病一樣，需要常規(guī)藥物治療,誤區(qū)3：不到萬不得以的時候不能使用阿片類止痛藥,成癮？以后用別的止痛藥不管用？ 用了阿片類藥物不等于疾病已經(jīng)無法控制 根據(jù)疼痛強度選擇不同階梯止痛藥 不可無限制增加第一階梯非甾體抗炎藥的劑量,阿片類藥物常見不良反應(yīng)、預(yù)防及處理,一、便秘,定義：糞便排出量少而呈硬塊狀且排便困難 發(fā)生率 90100，影響進食，嚴重引

4、起惡心，灌腸帶來痛苦。 便秘不因長期用藥而引起耐藥 預(yù)防和治療便秘是阿片類藥物止痛治療中重要問題。 醫(yī)生在開阿片類藥物處方的同時應(yīng)該開出預(yù)防便秘的緩瀉劑。,二、惡心、嘔吐,發(fā)生率30，排除其它原因：便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥。 一般在用藥初期，大多在47天內(nèi)緩解，以后逐漸減輕，并完全消失。 預(yù)防：初次使用，第一周內(nèi)，最好同時使用止吐藥物預(yù)防。常用胃復(fù)安，每日三次，餐前半小時服用。 癥狀持續(xù)一周以上，排除其他原因，則應(yīng)減少阿片類藥物的用量或換藥，或改用其他途徑給藥。,三、鎮(zhèn)靜,在阿片類藥物治療的初期及明顯增加藥物劑量（100）時，會出現(xiàn)思睡或嗜睡的不良反應(yīng)，一般數(shù)日后自行消失。 預(yù)防：

5、初次使用劑量不宜過高。劑量調(diào)整以2550的幅度逐漸增加，老年人尤其要慎重用藥劑量。,三、鎮(zhèn)靜,在阿片類藥物治療的初期及明顯增加藥物劑量（100）時，會出現(xiàn)思睡或嗜睡的不良反應(yīng)，一般數(shù)日后自行消失。 預(yù)防： 初次使用劑量不宜過高。劑量調(diào)整以2550的幅度逐漸增加，老年人尤其要慎重用藥劑量。,呼吸抑制的解救,判斷病人是否需要使用納絡(luò)酮 最近用過阿片類藥物 對軀體刺激沒有反應(yīng) 呼吸淺且呼吸頻率少與8次分 針尖樣瞳孔,呼吸抑制的解救方法,停阿片類和其他鎮(zhèn)靜藥納絡(luò)酮0.4mg10ml NS 呼喚 2min 0.5ml皮下或靜脈注射 最大限量0.8mg 調(diào)整劑量 停藥:清醒、呼吸大于9次分 鼓勵深呼吸,四

6、、尿潴留,發(fā)生率低于5 危險因素：應(yīng)用阿片類藥物的同時使用鎮(zhèn)靜劑（增加至20）、腰麻術(shù)后（增加至30）、合并前列腺增生癥。 預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑：避免膀胱過度充盈。 治療： 誘導(dǎo)自行排尿聽流水聲、溫?zé)崴疀_洗會陰部、膀胱區(qū)按摩法；藥物；導(dǎo)尿,五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性,主要見于老年人及腎功能不全的病人；長期使用度冷丁的病人 止痛強度是嗎啡的110；作用時間維持2.53.5h 度冷丁清除半衰期318個小時，長期用藥容易蓄積，出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。表現(xiàn)為焦慮、煩躁、震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇大發(fā)作。 度冷丁只能用于短期急性疼痛的治療，禁止用于癌癥疼痛的治療。,總 結(jié),癌痛患者口服止痛藥注意事項,控緩釋制

7、劑整片吞服，不宜嚼碎； 按時給控釋制劑，如出現(xiàn)暴發(fā)痛給即釋制劑，要足量； 首次使用阿片類藥物應(yīng)從低劑量開始，逐漸增加劑量；,如果弱阿片類藥物常規(guī)用量無效時，應(yīng)該用效果肯定的強阿片類藥物，不要從弱阿片類藥物跳到另一種弱阿片類藥物； 如果疼痛緩解在4級以上，或疼痛總是在下次常規(guī)用藥前出現(xiàn)應(yīng)考慮增加藥物劑量。,首次使用阿片類藥物應(yīng)配合胃復(fù)安口服，預(yù)防惡心； 輔助藥物很重要，骨轉(zhuǎn)移的疼痛一定要加非甾體類抗炎藥，神經(jīng)性疼痛可加抗抑郁藥； 首次用阿片類藥物或明顯加量時，注意觀察鎮(zhèn)靜程度；,用藥期間每天評估患者24小時平均疼痛強度和暴發(fā)痛強度和次數(shù)； 隨時評價止痛效果及不良反應(yīng)程度；,多瑞吉粘貼步驟,沿邊緣撕開，取出貼片，撕去透明保護膜，避免接觸黏性成分 選擇前胸、后背、上臂平坦、干燥、無毛、無破損部位。將貼片平整的貼上。粘貼前局部用清水清洗干凈，不能用酒精等溶劑；避免在紅腫、燒傷或放療后的皮膚上使用；換貼時要改換粘貼位置； 以手掌輕按貼片30秒鐘，并用手指沿貼片邊緣再按一次，確保粘貼牢固。,多瑞吉用藥注意事項,用于疼痛相對穩(wěn)定病人的維持用藥 一次用藥維持作用時間可達72小時 便秘的發(fā)生率低 初次用藥后612小時內(nèi)達血漿峰濃度，1224小時達穩(wěn)定血藥濃度，前24小時可能需要PRN給藥,體溫