1、彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血 diffuse intravascular coagulation,病 生 教 研 室 倪 世 容,學 習 內(nèi) 容,概 述,50年代 Schneider 墨西哥婦產(chǎn)科醫(yī)生,DIC 概 念,激活凝血系統(tǒng) 血液凝固性,DIC 概 念,彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血（diffuse intravascular coagulation )是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等

2、臨床表現(xiàn)。,先 高 凝 后 低 凝,DIC 是 病 理 過 程,特 征：凝 血 功 能 失 常,形 態(tài) 學 變 化：微 血 栓 形 成,表 現(xiàn)：出血、休克、器官功能障礙、貧血,DIC 的 分 型,嚴重G-感染、異型輸血、急性移植排斥反應(yīng),惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎,慢性溶血性貧血、惡性腫瘤,按 發(fā) 生 速 度,急 性：,亞急性：,慢 性：,DIC 的 分 型,按 代 償 情 況,DIC 的 分 期,DIC 的 病 因,流產(chǎn)、妊娠中毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、 宮內(nèi)死胎、子宮破裂、剖腹產(chǎn)手術(shù)等,1,凝 血 功 能,3,纖 溶 系 統(tǒng),2,抗 凝 功 能,正 常 的 凝 血 和 抗 凝 血 過 程,4,

3、血管 內(nèi)皮 細胞,凝 血 過 程,凝血酶原激活物的形成,凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,纖維蛋白原（I） 纖維蛋白（Ia）,內(nèi)凝系統(tǒng),外凝系統(tǒng),a,細 胞 抗 凝,體 液 抗 凝,抗 凝 功 能,抗 凝 血 過 程,體 液 抗 凝 . 抗 凝 血 酶 - （AT-III）、肝 素（heparin） . 組 織 因 子 途 徑 抑 制 物（TFPI） . 血 栓 調(diào) 節(jié) 蛋 白（TM）-蛋 白 C （PC）系 統(tǒng),滅活凝血酶 a, a，a, a,X1000,. AT-III 和 肝 素,. TFPI,a,Xa失活,內(nèi) 皮 細 胞,TFPI,. TM - PC,細 胞 抗 凝,單 核 吞 噬

4、細 胞 系 統(tǒng) 吞 噬 作 用,纖 溶 系 統(tǒng),纖溶酶原激活物形成,纖溶酶原 纖溶酶,纖維蛋白（原） FDP,抗 凝,血 管 內(nèi) 皮 細 胞,促 凝,抗血小板作用(PGI2, NO，ADP酶) 抗凝作用(TFPI,TM,AT-,肝素樣分子) 纖溶作用(tPA,uPA),分泌TF、凝血因子和等 分泌血管性假血友病因子（vWF） 分泌纖溶酶原激活物抑制物,抗 凝,DIC 的 發(fā) 病 機 制,DIC 的 發(fā) 病 機 制,組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) 血細胞的大量破壞，血小板被激活 促凝物質(zhì)進入血液,組 織 因 子 釋 放，啟 動 凝 血 系 統(tǒng),組織損傷:腦、肺等

5、TF豐富 產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤早剝、宮內(nèi)死胎（胎盤TF最豐富） 癌細胞 感染性疾病:內(nèi)毒素、外毒素、IL-1、TNF 內(nèi)皮細胞TF表達,組 織 因 子 的 活 性,血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào),嚴重感染和內(nèi)毒素血癥 強烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復合物 持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧 嚴重酸中毒等,受損的內(nèi)皮細胞表面,正 常 內(nèi) 皮 細 胞,1.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng),2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng),血管結(jié)構(gòu)示意圖,3.抗凝作用降低：TM/PC,HS/AT-,TFPI,4.纖溶活性降低: 產(chǎn)生tPA 、PAI-1,5.血小板粘附聚集功能增強: 產(chǎn)生NO、PGI2、ADP酶,血 細 胞 大 量 破 壞，

6、血 小 板 被 激 活,. 紅 細 胞 損 傷 原因：血型不符輸血、免疫性溶血 機制： 紅細胞損傷ADP釋出血小板激活血小板黏附聚集 紅細胞膜磷脂釋出凝血因子濃縮凝血酶生成,. 白 細 胞 損 傷,原因：內(nèi)毒素刺激，白血病治療,機制：釋放組織因子，啟動外凝系統(tǒng),. 血 小 板 激 活 原因：內(nèi)毒素、免疫復合物、內(nèi)皮受損 機制：激活、粘附、聚集,血栓形成過程,血小板粘附在內(nèi)皮下膠原,血小板不可逆聚集并釋放,促 凝 物 質(zhì) 入 血,胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細菌、病毒進入血液，直接或間接激活凝血酶原，促進DIC發(fā)生、發(fā)展。,發(fā) 病 機 制 小 結(jié),病 因,內(nèi) 皮 受 損 凝 血、抗 凝 調(diào) 控 失 調(diào)

7、,組 織 破 壞 TF 入 血激 活 外 凝 系 統(tǒng),RBC、WBC、Plt受損 血 液 凝 固 性 ,促 凝 物 質(zhì) 入 血 激 活 凝 血 系 統(tǒng),DIC的病因通過多種途徑導致DIC發(fā)生、發(fā)展！,單 核 吞 噬 細 胞 系 統(tǒng) 功 能 受 損,清 除 活 化 的 凝 血 因 子 功 能 ,i.v內(nèi)毒素 24h i.v內(nèi)毒素 DIC,（單核吞噬細胞系統(tǒng)功能被封閉）,全 身 性Shwartzman反 應(yīng),1,2,3,肝枯否細 胞是單核 吞噬系統(tǒng) 主要部分,肝臟滅活 活化的 凝血因子,肝臟產(chǎn)生 PC、AT- 等抗凝物,肝 功 能 嚴 重 障 礙,血 液 高 凝 狀 態(tài),妊 娠,酸中毒,微 循 環(huán)

8、 障 礙,3、微循環(huán)障礙,肝腎灌流不足,清除凝血及纖溶產(chǎn)物能力,2、缺血,1、淤血,血流緩慢,血液淤積,血細胞聚集,微血栓,組織缺氧、酸中毒,組織損傷 血管內(nèi)皮損傷,用 藥 不 當： 6 - 氨 基 己 酸、PAMBA 大 量 使 用 （ 纖 溶 系 統(tǒng) 被 抑 制 ）,其 它,凝 血 功 能 障 礙 出 血,機 制： 1. 凝 血 物 質(zhì) 被 消 耗 2. 繼 發(fā) 纖 溶 系 統(tǒng) 激 活 3. FDP 形 成( 抗 凝 血 ）,器 官 功 能 障 礙,微 血 栓 形 成,器 官 缺 血、缺 氧,組 織 壞 死,功 能 衰 竭 （single or multi organ failure),D

9、IC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！,心 肌 中 的 微 血 栓,肝 內(nèi) 微 血 栓,腎 內(nèi) 微 血 栓,肺 泡,肺內(nèi)微血栓,沃-弗綜合征 (Waterhouse-Friderichsen syndrome): 微 血 栓 導 致 腎 上 腺 皮 質(zhì) 出 血 壞 死 產(chǎn) 生 的 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 障 礙。,The patient with Waterhouse-Friderichsen syndrome has sepsis with DIC and marked purpura.,席漢綜合征 (Sheehan,s syndrome): 微 血 栓 導 致 垂 體 出 血 壞

10、 死 產(chǎn) 生 的 功 能 障 礙。,血粘度,毛細血管 通透性,血管擴張,激 活 補 體 及 激 肽 系 統(tǒng),器 官 功 能 障 礙,缺血、缺氧 酸 中 毒,循 環(huán) 功 能 障 礙 休 克,血 液 流 動 阻 力,回 心 血 量,心 肌 功 能 障 礙,凝 血,微 栓 塞,出 血,貧 血,DIC 血 象（裂 體 細 胞）,RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）,因 微 血 管 發(fā) 生 病 理 變 化 而 導 致 紅 細 胞 破 裂 引 起 的 貧 血，稱 為 微 血 管 病 性 溶 血 性 貧 血(microangiopathic hemolytic anemia)。外 周

11、 血 涂 片 中 發(fā) 現(xiàn) 較 多 裂 體 細 胞（超 過 紅 細 胞 數(shù) 2%），是 診 斷 DIC 的 重 要 參 考 指 標。,貧 血,微 血 管 病 性 溶 血 性 貧 血 機 制： 紅 細 胞 被 機 械 性 破 壞 紅 細 胞 變 形 能 力 ,DIC 的 防 治 原 則,防治原發(fā)病 改善微循環(huán):低分子右旋糖苷 重新建立凝血和纖溶間的動態(tài)平衡 1.早期進行抗凝治療小劑量肝素 2.在肝素治療基礎(chǔ)上，補充凝血因子和血小板 3.在肝素治療基礎(chǔ)上，加用抗纖溶藥,病 例,患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消

12、化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細速；尿少。 實驗室檢查：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.0 1012/L），外周血見裂體細胞；血小板85 109/L（100-300 109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12-14秒），3P試驗陽性。尿蛋白+，RBC+。 診斷：胎盤早期剝離 彌散性血管內(nèi)凝血 休克,問 題,該病例DIC的診斷依據(jù)是什么？ 分析該病例DIC的發(fā)病機制？ 簡述該病例DIC的分型和分期。,本 章 目 的 要 求,掌握DIC，微血管病性溶血性貧血的概念及英語詞匯. 掌握DIC的發(fā)病機制，機體功能代謝變化及其機制. 熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素，DIC的分期、分型. 了解DIC的防治原則.,Thank You !,Ia( I ) degradation,Fbg A , B , X Fbn X,Y, D, E,二聚體,多聚體,D-二聚體,3P試驗,D Y,D E,FDP 檢 測,血漿魚精蛋白副凝試