1、吞咽障礙的評定與康復(fù),南京市第一醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 林強,吞咽障礙的定義,吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食吞咽過程中一個或多個階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。 吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。,口腔的解剖生理,前：口唇 兩側(cè)：臉頰 上：上齒列、硬腭、軟腭 下：下齒列、舌、口腔底 臉部及口腔內(nèi)的肌肉包括：面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、舌骨肌,口腔的感覺支配,硬腭、上腭齒、牙齦、上唇的知覺由上腭神經(jīng)支配 舌、下腭齒、牙齦、口腔下面及臉頰粘膜由下腭神經(jīng)支配 舌前2/3部的味覺由面神經(jīng)支配 舌后1/3部的味覺由舌咽神經(jīng)支配,面肌（進行食物吞咽

2、和保持在口腔內(nèi)）,咀嚼?。ň捉?、攪拌、食物形成）,面肌和咀嚼肌,腭?。ㄊ硥K的口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖）,腭肌,舌?。ň捉?、食塊形成、食塊送吞）,舌內(nèi)?。浩鸶淖兩嘈蔚淖饔茫嘞律窠?jīng)支配 舌外肌：改變舌的位置，舌下神經(jīng)支配,舌骨?。ò殡S舌骨運動上下移動喉部，參與吞咽反射）,舌骨上肌：在舌骨上部運動，提高舌骨三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)支配 舌骨下?。航档蜕喙巧嘞律窠?jīng)、頜神經(jīng)支配,咽的解剖生理,上方：鼻腔 前上方：口腔 下方：喉和食管 是呼吸道和消化道的組成部分,發(fā)揮咽部功能的肌肉分為兩類： 縱行肌：抬高咽部，舌咽神經(jīng)支配 環(huán)狀?。菏湛s咽部，迷走神經(jīng)支配,食管的解剖,上端：與環(huán)狀軟骨后部持平

3、 下端：位于食管裂口下部，與胃相連 分為：頸部、胸部、腹部食管。,正常的吞咽過程,口階段 準(zhǔn)備階段 自主階段 咽階段 食管階段,口準(zhǔn)備階段,是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食團，使食物適合吞咽。 這個過程中唇、舌、頰、軟腭將食物圍在口中，避免流出或提前跨過舌根部進入咽部。,口自主階段,舌和頰肌推動食團開始向后運動到進入咽部之前的過程。,咽階段,食團由口峽送入咽，刺激軟腭和咽峽周圍，引發(fā)吞咽反射 1. 腭咽閉合：軟腭上升，咽后壁向前突出，以封閉鼻腔，防止食物進入鼻腔。迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)支配。,咽階段,2. 咽縮肌群收縮、蠕動運動，使食團通過咽部。迷走神經(jīng)控制。 3. 吞咽中樞控制的氣道保護

4、機制：喉上提：舌下神經(jīng)支配喉閉合：喉返神經(jīng)支配 4. 環(huán)咽括約肌松弛：食物進入食道,食道階段,以蠕動運動把食塊由食管向胃部移送的階段。 有三個生理性狹窄部位 有二處有括約肌，防止食物逆流,異常的吞咽,口準(zhǔn)備階段的吞咽障礙,咀嚼肌無力 食團形成障礙 吞咽不能或延遲 唇（口輪砸肌） 從口角漏出 流涎 頰肌 食團形成障礙 口內(nèi)食物殘留 舌與軟腭 食團形成障礙 舌腭連接功能障礙 誤吸,口自主階段的吞咽障礙,舌、頰肌功能障礙 食團推進障礙 分次吞咽 仰頭吞咽 吞咽啟動困難 吞咽延遲 口內(nèi)食物殘留,咽階段的吞咽障礙,軟腭與咽后壁封閉障礙鼻返流 喉上提不能嗆咳、誤吸 聲門關(guān)閉不全音質(zhì)變化 咽縮肌群收縮無力食

5、物滯留、重復(fù)吞咽 環(huán)咽肌開放不全食物梗阻感、用力吞咽 咽部食物滯留、重復(fù)吞咽,食物滯留,會厭谷 會厭與舌根之間的縫隙,食物滯留,梨狀隱窩 在喉的兩側(cè)，食管通道處的 會厭與甲狀軟骨之間的溝,吞咽障礙的評價,目的： 明確吞咽障礙是否存在 明確引起吞咽困難的部位和機制 明確可能的病因 在此基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的治療計劃,吞咽障礙的評價,吞咽障礙臨床檢查法（CED） 口腔功能評估 反復(fù)唾液吞咽評估 飲水試驗 攝食-吞咽過程的評估 有一定的主觀性，未能直觀地顯示吞咽的解剖生理情況和過程,吞咽障礙臨床檢查法,病史 藥物 癥狀：頻度、何時發(fā)生、加重 伴隨癥狀：梗阻、鼻腔返流、誤吸、燒心、肺炎、言語/語音改變、體

6、重下降等 檢查：唇、頰肌、下頜、咬肌和顳肌、翼內(nèi)肌和翼外肌、舌、軟腭、咽感覺 喉的檢查：屏氣檢查、發(fā)聲檢查、聲帶功能檢查、間接喉鏡檢查,口腔功能評估,口部開合、口唇閉鎖、牙齒狀態(tài)、舌部運動、有無流涎、軟腭的上抬 吞咽反射、嘔吐反射 構(gòu)音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?口腔內(nèi)知覺、味覺,反復(fù)唾液吞咽測試（repetitive saliva swallowing test, RSST）,引用才滕榮一，1996 決定吞咽功能的要素分為吞咽反射的引發(fā)性和吞咽運動的協(xié)調(diào)性 吞咽反射的引發(fā)低下，往往是假性球麻痹吞咽障礙的問題所在 RSST是一種測定吞咽反射引發(fā)性的方法,飲水試驗

7、,引用洼田俊夫，1982 洼田氏飲水試驗：患者坐位，飲溫水30ml，讓其“像平常一樣喝下” 1 級：能1 次(5s 內(nèi))飲完，無嗆咳 2 級：1 次飲完，但超過5s，或分2 次飲完，無嗆咳 3 級：能1 次飲完，但有嗆咳; 4 級：分2 次飲完，但有嗆咳; 5 級：屢有嗆咳，全部飲完有困難。 判定標(biāo)準(zhǔn)：1 級為正常，2 級為可疑、3 級以上為異常。,吞咽障礙的功能性檢查,放射性檢查 內(nèi)窺鏡檢查 測壓檢查 咽部放射性核素掃描 超聲檢查 表面肌電圖檢查 脈沖血氧定量法,一、食管吞鋇造影檢查（Barium Esophagram）,在X線透視下，動態(tài)觀察鋇劑由口-咽-喉到胃的過程。 不適用于危重患者

8、鋇劑可能誤吸入氣管,二、吞咽X線熒光透視檢查（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,應(yīng)用x線透視裝置，讓患者吞咽鋇造影劑，觀察造影劑從口腔、咽喉到食道移動情況。 它是評估吞咽機制，確定吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 適應(yīng)癥：口腔、咽部、食管期吞咽障礙患者,吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）,VFSS,三、吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查（Videoendoscopy Swallowing Study, VESS）,能直接觀察口腔、咽喉部的結(jié)構(gòu)、粘膜情況、吞咽后的食物滯留情況 不接觸放射線 能在床邊、甚至ICU進行 缺點：著重于局部的觀察，對吞咽的全過程、解剖結(jié)構(gòu)和食團的關(guān)系

9、、環(huán)咽肌和食管功能等方面提供的信息不多,四、測壓檢查（Manometry）,唯一能定量分析咽部和食道力量的檢查手段 可以與VFSS同步進行，即熒光透視測壓檢查（Manofluorography) 可提供吞咽時量和質(zhì)的信息，分析吞咽障礙的病因和吞咽的有效性 沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多用于科研,五、放射性核素掃描檢查（Bolus Scintigraphy）,食團中加入99m锝膠態(tài)硫（99mTc-DTPA） 用伽瑪照相機獲得放射性核素濃集圖像 對食團的平均轉(zhuǎn)運時間及清除率（吞咽的有效性和吸入量）作定量分析,六、超聲檢查（Ultrasonography）,通過放置在頦下的超聲波探頭對口腔期、咽部期吞咽時口

10、咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動力，舌的運動功能及舌骨與喉的提升，食團的轉(zhuǎn)運情況及咽腔的食物殘留情況進行定性分析 對發(fā)現(xiàn)舌的異常運動有明顯的優(yōu)越性,七、表面肌電圖檢查（Surface Electromyography，SEMG）,一種直接評估口咽部神經(jīng)肌肉功能的無創(chuàng)性檢查方法 可利用肌電反饋技術(shù)進行吞咽訓(xùn)練 不能觀察吞咽過程，僅僅反映肌肉活動,八、脈沖血氧定量法（Pulse Oximetry）,一種較可靠的評估吞咽時是否發(fā)生吸入的方法 能準(zhǔn)確的檢測81.5%的患者是否誤吸 受多種因素影響：年齡、吸煙、慢性肺部疾病,吞咽障礙的康復(fù),口腔期吞咽障礙的康復(fù),口面肌群的運動 舌運動 頜運動 唇運動 腭咽閉合的訓(xùn)練,

11、咽期吞咽困難的康復(fù),喉上抬的訓(xùn)練 感覺刺激 聲帶內(nèi)收訓(xùn)練 呼吸功能訓(xùn)練 咽收縮訓(xùn)練,一、喉上抬,目的是消除食管入口處的緊張，擴大咽部的空間。 具體方法: 對喉部不能上抬的患者，讓其頭前伸,使頦下肌伸展2 3 秒，然后在頦下施加阻力并囑其低頭，或囑患者抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭。 對喉部可以上抬的患者,讓其做空吞咽動作并保持上抬位置數(shù)秒鐘。,二、冰刺激,每次餐前用冰凍的棉棒角壓前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部 可以提高對食塊的敏感度,促進吞咽反射,三、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練,通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達到屏氣時聲帶閉鎖,從而阻擋食塊進入氣道。 當(dāng)上肢用力、胸廓固定時,兩側(cè)聲帶會有力接觸,故此種訓(xùn)練又稱“用力法

12、”。 具體方法是:用鼻深吸氣,兩手按住桌子或在胸前對掌,用力推壓,閉唇、憋氣5 秒鐘。,四、呼吸功能訓(xùn)練,呼吸功能受損會增加誤咽的危險 方法： 深吸一口氣，憋住，緩慢地呼出； 深吸一口氣，盡可能長時間地重復(fù)“a，a，a”； 吹吸管或吹風(fēng)車；讀詩歌或唱歌。,五、咽收縮訓(xùn)練,該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能,提高咽的清理能力。 方法: 加強唇、頰肌抗阻力運動訓(xùn)練; 吹、吸動作或假聲訓(xùn)練;發(fā)“hawk”音節(jié)時把重點放在“k”,或改良Valsava 法,可明顯激活上咽縮肌; 舌控制法,即將舌尖放在門齒之間并作吞咽動作。,吞咽困難病人的運動指征,治療性進食,體位 補償技術(shù) 進食方法 咀嚼 飲水 嗆咳的處理

13、,體位,坐直，稍向前傾約20度 ，頸部稍向前彎曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬 單純舌功能障礙，頭后仰，可促進食物的傳送。 一側(cè)舌、咽障礙，頭歪向健側(cè)。使食物位于健側(cè)口腔。 一側(cè)咽麻痹或咽蠕動減退，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可關(guān)閉患側(cè)梨狀隱窩 口腔、咽期同時存在功能障礙時，開始時一般取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。,補償技術(shù),聲門上吞咽/屏氣吞咽運動 超聲門上吞咽 門德爾松氏方法 交互吞咽、交替飲水吞咽 點頭樣吞咽 轉(zhuǎn)頭吞咽,聲門上吞咽,又稱為屏氣吞咽運動 類似于強化聲帶練習(xí) 方法：咀嚼深吸一口氣 屏住呼吸吞咽立即咳嗽吞咽。 咳嗽的目的是清除氣道的殘留食物。,超聲門上吞咽,將聲門上吞咽與病人用力按壓桌子或雙手交叉用力結(jié)合起來。 有助于產(chǎn)生附加的喉閉合作用,Mendelsohn方法,為延長環(huán)咽部開放時間而設(shè)計 方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。,交互吞咽：每次吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使殘留食物全部咽下。 交替飲水吞咽：每次吞咽后飲一兩毫升的水，清除咽部殘留食物，亦有利于誘發(fā)吞咽反射 點頭樣吞咽：會厭谷是容易殘留食物的部位。當(dāng)頭