1、,溫州醫(yī)科大學(xué) 病理生理教研室,休 克 shock,三.休克的分期與微循環(huán)的改變,休克早期,休克代償期 微循環(huán)痙攣期 缺血性缺氧期 代償期,休克中期,休克進(jìn)展期 微循環(huán)淤滯期淤血性缺氧期可逆失代償期,休克晚期,休克難治期 微循環(huán)衰竭期DIC期不可逆期,休克晚期,“不灌不流 ” 、無復(fù)流現(xiàn)象,休克晚期,“不灌不流”，淤血加重，無復(fù)流現(xiàn)象,休克晚期,微循環(huán)變化機(jī)制, 內(nèi)皮細(xì)胞損傷：感染、內(nèi)毒素、缺氧、H+等； 組織因子入血：創(chuàng)傷、燒傷、內(nèi)毒素感染等； 血液流變學(xué)改變：血流緩慢，血液粘度升高 高凝狀態(tài)； 其它：血小板粘附、聚集等,休克,DIC,（詳見14章）,休克晚期,重要臟器衰竭的表現(xiàn),循環(huán)衰竭的

2、表現(xiàn)： Bp進(jìn)行性下降,DIC,持續(xù)性BP DIC 心、腦、肝、腎等功能代謝障礙加重,微循環(huán)灌流不足，細(xì)胞受損,重要臟器衰竭,休克發(fā)展過程中微循環(huán)三期的變化,休克早期 休克期 休克晚期,特 點(diǎn),少灌少流, 灌流,灌而少流 灌流,不灌不流 無復(fù)流現(xiàn)象,交感興奮； 縮血管因子,H+，平滑肌對(duì)CA反 應(yīng)性；擴(kuò)血管因子; 血液動(dòng)力學(xué)改變,血管反應(yīng)性喪失； DIC形成；,機(jī) 制,影 響,代償:維持Bp； 血流重分布,失代償：血壓 回心血量減少,器官功能衰竭； 休克轉(zhuǎn)入不可逆,小結(jié),休克的發(fā)病機(jī)制,第二節(jié),細(xì)胞分子機(jī)制,1、細(xì)胞膜 2、線粒體 3、溶酶體 4、細(xì)胞死亡,（一）細(xì)胞損傷,細(xì)胞分子機(jī)制,（二）

3、炎細(xì)胞活化、炎性介質(zhì)增多,感染性休克、創(chuàng)傷性休克,休克時(shí)機(jī)體的變化,第三節(jié),物質(zhì)代謝紊亂,高代謝 分解增強(qiáng) 合成減少,電解質(zhì)、酸堿紊亂,代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 高鉀血癥,器官功能障礙,肺功能改變 腎功能改變 消化道和肝功能改變 心功能改變 腦功能改變 多器官功能障礙綜合征,休克晚期：急性呼吸功能衰竭 （詳見16章） shock lung,休克早期：呼吸性堿中毒,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）： 急性肺泡-毛細(xì)血管膜損傷,急性腎功能衰竭（休克腎， shock kidney),臨床：少尿、高鉀、酸中毒、氮質(zhì)血癥,腎血流量,GFR，鈉水重吸收,功能性腎衰,持續(xù)缺血DIC,器質(zhì)性腎衰,“休克腎”,

4、心肌缺血缺氧 酸中毒高鉀血癥 細(xì)菌毒素, DIC 心肌抑制因子: MDF,心肌損害 心肌收縮性,BP 50mmHg 腦 內(nèi) DIC,腦血液灌流不足 腦功能障礙加重,1、腸道屏障作用降低: 胃腸道黏膜糜爛、潰瘍和出血 2、腸源性內(nèi)毒素血癥,常見休克的特點(diǎn),第四節(jié),可按微循環(huán)變化分典型3期； “休克綜合癥”典型表現(xiàn)； 易并發(fā)急性腎功能衰竭和腸源性內(nèi)毒素血癥。,G-感染最常見； 死亡率高（60%）； 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜； 其發(fā)生與休克三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)有關(guān)。,按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類,低動(dòng)力型休克 (低排高阻型休克),心輸出量 外周阻力 脈壓 BP正常or ,心輸出量 外周阻力 脈壓 BP ,高動(dòng)力型休克 (高排低

5、阻型休克),冷休克,暖休克,速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)變應(yīng)性休克； 過敏反應(yīng) 血管擴(kuò)張 血管床容量； 活性介質(zhì)釋放 cap通透性 血容量。,BP明顯下降； 死亡率高達(dá)80%； 按血液動(dòng)力學(xué)分,低排高阻 低排低阻,多器官功能障礙綜合癥,第五節(jié),在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷或急性胰腺炎等后，心、腦、肺、肝、腎、胃腸、胰腺及血液等器官中，在24小時(shí)內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官相繼或同時(shí)發(fā)生功能衰竭。,（multiple organ dysfunction syndrome,MODS),1. 速發(fā)單相型 創(chuàng)傷和休克直接引起，發(fā)生迅速，很快出現(xiàn)肝、腎、呼吸功能障礙，短期內(nèi)死亡 2. 遲發(fā)雙相型 創(chuàng)傷、休克后繼發(fā)感染所致。有一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的間歇期。多在敗血癥發(fā)生后才相繼出現(xiàn)MODS,（multiple organ dysfunction syndrome,MODS), 分類,全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的自我放大和自我破壞的炎癥反應(yīng)綜合征。,（multiple organ dysfunction syndrome,MODS), 發(fā)病機(jī)制,休克的防治原則,第六節(jié),防治原則,