1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 查 體,1,急診患者,當(dāng)你面對一位意識障礙的病人 他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？ 當(dāng)你面對一位感到下肢麻木無力的病人 他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？ 當(dāng)你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人 是應(yīng)該去看消化科？ 還是應(yīng)該做腦CT ? 還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？,2,神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對顱神經(jīng)，感覺系統(tǒng)，運動系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。檢查時應(yīng)使被檢查者充分合作，醫(yī)生要耐心細(xì)致，盡可能避免遺漏體征，明確神經(jīng)系統(tǒng)有無損害和受損部位，范圍，性質(zhì)及程度。,3,需要的器具,叩診錘 檢眼鏡 棉簽,128 Hz 音叉 小手電筒 大頭針,4,神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系,全身查體,神經(jīng)系統(tǒng)查體,5,神經(jīng)查體的格

2、式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,6,一. 意識狀態(tài)檢查,清醒度和注意力 定向力 記憶力 語言功能 計算力,7,1. 清醒度和注意力,清醒度：對刺激的反應(yīng)能力 注意力: 正數(shù)6位數(shù) 倒數(shù)4位數(shù) (538792),8,2. 定向力,時間、地點、人物定向力 紀(jì)錄方法:人物: “他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人） 地點: “在什么地方？”、 “你的家在什么地方？” 時間: 現(xiàn)在是什么時間？ 另外如生日等,9,3. 記憶力,近記憶: 首先告訴患者3個東西，請其記住，35分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊），或者提問早餐、午餐等。,遠(yuǎn)記憶: 詢問他個人重大生活事件的發(fā)

3、生時間 (如結(jié)婚時間、大兒子出生日期),10,4. 語言功能,自發(fā)性語言: 注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語句的長短、速度和豐富程度。,理 解 力: 患者是否能理解簡單的問題和命令？,命名能力: 讓患者叫出常見物體的名字,復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句,11,Brocas 失語(運動性失語）（中樞位于額下回后部） 表現(xiàn)：不能表達(dá)，可以理解。能聽懂別人的語言內(nèi)容，但不能說出或者部分能說出，呈典型的非流利性口語，即：電報式語言，語量少、找詞困難、發(fā)音、語調(diào)障礙。,失 語 癥 類 型,12,失 語 癥 類 型,Wernickes 失語 (感覺性失語)（顳上回后部） 表現(xiàn)：可以表達(dá)，不

4、能理解。主要為口語理解功能障礙，流利性口語，但不能理解別人的話，所描述的言語內(nèi)容不被人理解。 不能表達(dá)，不能理解,13,5、計算力 主要檢查方式有： 1007？ 計算力障礙常見于AD、腦卒中等，如角回綜合癥表現(xiàn)為計算能力嚴(yán)重障礙、左右辨別失認(rèn)等。,14,意識障礙的類型,嗜睡：表現(xiàn)為精神萎靡、輕度刺激能夠喚醒，正確回答問題，停止刺激后轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)。 昏睡：表現(xiàn)為意識障礙較前加重，高聲呼喊或較強的疼痛刺激方能喚醒，能簡單回答，但經(jīng)常錯誤，不能配合檢查；停止刺激后很快轉(zhuǎn)入深度睡眠狀態(tài)； 昏迷：不論何種刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。分有以下三種。,15,淺昏迷：不能喚醒，強痛刺激如壓眶等時有反應(yīng)，生理反射正

5、常存在，（腹壁反射可消失），生命體征平穩(wěn)（皮層抑制） 中昏迷：意識障礙進(jìn)一步加重，對疼痛反應(yīng)消失，四周癱瘓，腱反射減弱（），病理征陽性（），生理反射減弱，呼吸循環(huán)功能尚穩(wěn)定，抑制達(dá)皮層下 深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命體征不平穩(wěn)，抑制達(dá)腦干。,16,特殊類型意識障礙,譫妄狀態(tài)：患者處于覺醒狀態(tài)，注意力、定向力等極大紊亂，易激惹，表現(xiàn)有焦慮、幻覺及妄想等。 缺氧性腦?。杭慈テ泳C合征，有特殊表現(xiàn)：雙上肢屈曲、雙下肢伸直，有正常睡眠周期（網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)未受損），無意識睜眼、閉眼，可有視物跟蹤及無意識呼叫，可有無意識咀嚼和吞咽動作。常見于缺氧性腦病。,17,神經(jīng)查體的格式,

6、意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,18,二. 顱 神 經(jīng),19,十二對顱神經(jīng),I： 嗅神經(jīng) II：視神經(jīng) III： 動眼神經(jīng) IV：滑車神經(jīng) V： 三叉神經(jīng) VI：外展神經(jīng) VII：面神經(jīng) VIII：位聽神經(jīng) IX： 舌咽神經(jīng) X： 迷走神經(jīng) XI： 副神經(jīng) XII：舌下神經(jīng),20,腦神經(jīng)共有12對，其中嗅神經(jīng)，視神經(jīng)和聽神經(jīng)為特殊感覺神經(jīng);動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運動神經(jīng)；三叉神經(jīng)，面神經(jīng)，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為兼有運動和感覺的混合神經(jīng)。腦神經(jīng)檢查對顱腦疾病的定位診斷很有意義，檢查時按先后順序進(jìn)行以免重復(fù)或遺漏。,21,I 嗅神經(jīng),讓患者用每

7、一個鼻孔聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng) 目前我科很少完成該項檢查,22,II 視神經(jīng) 視力 視野 眼底檢查,23,視力：需要?？茩z查，我們需要觀察的是指數(shù)、指動及光感等。 視野：眼前固定不動，正視前方時余光所能看見的空間范圍。正常：向內(nèi)60O、向外901000、向上50600、向下60750；外下方視野最大。,24,眼底：注意觀察有無視乳頭水腫、滲出，A、V比例失調(diào)，有無動脈硬化、出血、色素沉著及視網(wǎng)膜剝離等。,25,III 動眼神經(jīng) 觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運動 瞳孔光反射 (直接、間接光反射) 瞳

8、孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射,26,IV 滑車神經(jīng) 檢查眼外肌活 (向內(nèi)下運動 ) VI 外展神經(jīng) 檢查眼外肌活動 (向外運動) 注意觀察有無眼震。,27,V 三叉神經(jīng) 為混合神經(jīng)，是面部的感覺及咀嚼肌運動。 分為三支： 眼支：從眶上裂出顱（范圍：眼外眥以上） 上頜支：從圓孔出顱（范圍：從外眥至口角） 下頜支：從卵圓孔出顱（范圍：口角以下）。 運動：司咬肌及顳肌。 反射：角膜反射及下頜反射。,28,VII 面神經(jīng) 觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動作:,皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒,29,瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配 因此諸如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹

9、，而瞼裂以上的肌肉不受影響。 而諸如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引起整個同側(cè)表情肌麻痹。,閉眼動作是關(guān)鍵的鑒別點之一,30,VIII 聽神經(jīng) 聽力檢查 Weber 試驗 Rinne 試驗,31,位聽神經(jīng)（）是由傳導(dǎo)聽覺的蝸神經(jīng)和傳導(dǎo)空間定向運動、司平衡的前庭神經(jīng)組成。檢查時在一定的距離內(nèi)用手表測試被檢查者的聽力，并與正常人做對比。如果被檢查者存在耳聾，精確了解應(yīng)做音叉試驗或電測聽儀檢查。但僅有耳聾尚不能做出定位。還需依據(jù)其臨近結(jié)構(gòu)有無損害來定位。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提示病變側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎的可能。 前庭功能受損時，患者睜眼站立搖晃不穩(wěn)，閉目后傾倒，并常有眩

10、暈、眼球震顫等,32,IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng) 患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？ 是否有吞咽困難？ 讓患者發(fā)“啊”的音，軟顎動度如何？ 咽反射存在還是亢進(jìn)、減弱或者消失？,33,臨床上一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時，患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆、；咽反射消失，稱為真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹），見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。兩側(cè)核以上受損時，亦可出現(xiàn)上述征象，但咽反射亢進(jìn)，稱為假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹），見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。,34,XI 副神經(jīng) 抵抗阻力聳肩 抵抗阻力轉(zhuǎn)頭,35,XII 舌下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜

11、,36,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,37,三. 運動系統(tǒng)檢查,觀察 不自主運動 患者的姿勢 是否有肌肉萎縮 步態(tài),38,不自主運動：包括有 靜止性震顫：主動肌于拮抗肌交替收縮引起的一種規(guī)律性顫動，如PD表現(xiàn)為靜止性震顫。 手足徐動征：常見于Huntington舞蹈病及Wilson病等。指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或降低的動作。 舞蹈樣動作：常見于小舞蹈病 偏身投擲運動：由于對此丘腦底核及與其聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部急性病損如腦梗死或者出血等所致 抽動穢語綜合征：常見于兒童,39,常見的步態(tài)異常,偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者 痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，

12、見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者 慌張步態(tài):即碎小步態(tài)，見于PD及PD綜合癥患者 小腦性步態(tài)：闊基步態(tài)，左右搖晃、側(cè)方傾斜，見于小腦腫瘤、腦卒中、遺傳病如OPCA等。,40,醉酒步態(tài)：行走搖晃欲跌倒，站立不穩(wěn) 感覺性共濟失調(diào)步態(tài)：下肢動作粗大、沉重、“踵步”。夜行走或者閉目時嚴(yán)重，病變主要累及后索，疾病如MS等。 跨閾步態(tài)：行走時患肢抬高，見于腓神經(jīng)麻痹、也見于運動神經(jīng)元病。 肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無力引起脊柱前凸，行走時臀部左右搖晃，常見于肌營養(yǎng)不良； 癔病步態(tài)：形態(tài)各異，無固定步態(tài)。欲跌倒而罕見有跌倒者。,41,2. 肌張力 囑患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者的膝、

13、踝關(guān)節(jié). 正常被動活動關(guān)節(jié)時，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力?42,觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。,43,肌張力增高 類型 病灶定位 折刀樣 - 上運動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng)) 鉛管樣 - 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng)),44,肌 力 囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。 查時需雙側(cè)對比。 肌力分級從05級。,45,46,4. 共濟運動 快速輪替運動 指鼻試驗 跟膝脛試驗,47,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,48,四. 感覺系統(tǒng)檢查,檢查原則 每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 左右對比 肢體近端

14、和遠(yuǎn)端對比 檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍,49,1. 淺感覺 痛覺 溫度覺 輕觸覺,50,2. 位置覺 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動. 分別演示上、下的位置 囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。,51,3. 振動覺 將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。 讓病人判斷是否有振動感。,52,特別注意 如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。,53,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,54,五. 反射系統(tǒng)檢查,檢查原則 檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。 腱反射的強度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 紀(jì)錄時用04個 + 描述反射強度。,55,1. 深腱反射,56,肱二頭肌反射,57,肱三頭肌反射,58,橈 反 射,59,膝 反 射,60,跟腱反射,61,跖反射 用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣 注意大腳趾的運動，正常向足底屈曲 異常時大腳趾背屈，伴其他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign),62,2. 淺反射 腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。 提睪