1、 病歷姓 名 性 別 聯(lián)系電話 過(guò) 敏 史 病案編號(hào) 病案編號(hào)： 基本資料姓名 性別 年齡 聯(lián)系電話 單位地址或住址： 客戶來(lái)源：A、轉(zhuǎn)診 B、VIP共享 C、電話咨詢D、網(wǎng)絡(luò)咨詢E、門(mén)診F其他基本情況：過(guò)敏史 治療史 高血壓 （是） (否) 心臟病 （是） (否)糖尿病 （是） (否) 癲癇病 （是） (否)疤痕體質(zhì)（是） (否)近期用藥史 其它 專科情況 臨床診斷 激光治療協(xié)議書(shū)患者姓名性別年齡病案編號(hào)單位地址或住址診斷手術(shù)日期擬手術(shù)名稱電 話身份證號(hào)不愿提供身份證號(hào)碼請(qǐng)簽名確認(rèn)一、 治療前需照像作為病例資料保存。 二、 如身體處于特殊時(shí)期（孕期、哺乳期等）暫不能行激光治療，如有上述情況，

2、治療前應(yīng)向醫(yī)生說(shuō)明。三、 部分治療術(shù)前采用表面麻醉藥膏進(jìn)行表麻，個(gè)別病人對(duì)麻醉藥膏有過(guò)敏反應(yīng)，此現(xiàn)象屬個(gè)體差異，需改用其它方法麻醉。四、 患有精神異常、全身重要器官疾病者不宜手術(shù)，術(shù)前應(yīng)告知醫(yī)生，若隱瞞病史，一切后果自負(fù)。五、 瘢痕體質(zhì)者術(shù)后有瘢痕增生可能。、六、 色素痣存在一定的惡變幾率，術(shù)前無(wú)法預(yù)知，如近期有增大、變色、瘙癢、疼痛、出血及原有毛發(fā)脫落等異常情況，應(yīng)在治療前向醫(yī)生講明，必要時(shí)作病理檢查。七、 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，如護(hù)理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)感染、傷口愈合延遲、色素沉著或瘢痕形成可能。八、 由于個(gè)體差異較大，每一種組織細(xì)胞對(duì)激光的敏感性不同，治療效果及顯效速度也存在個(gè)體差異。九、 由于每個(gè)

3、人對(duì)光的敏感性存在差異，治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)紫癜或水泡、色素沉著或色素脫失，經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理，紫癜或水泡一般會(huì)在24-96小時(shí)后逐漸消失，色素沉著或色素脫失，一般在1-6個(gè)月內(nèi)可逐漸消退，極少數(shù)個(gè)體可能出現(xiàn)永久色素沉著或色素脫失。十、 姓名、通訊地址及電話必須真實(shí)有效，否則因此而延誤治療、護(hù)理所造成的后果由患者自負(fù)。本人對(duì)上述情況已完全理解，同意手術(shù)。患者或家屬簽字：與患者的關(guān)系：年 月 日本人對(duì)上述情況不理解，不同意手術(shù)。簽名：年 月 日談話醫(yī)生：手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)生簽名：年 月 日激光術(shù)后注意事項(xiàng)1、暴曬前一個(gè)月，暴曬后一個(gè)月暫不做治療，請(qǐng)注意避開(kāi)該時(shí)間段；術(shù)后當(dāng)天清洗治療區(qū)域避免水溫過(guò)熱/治療區(qū)域保

4、持干燥，不能沾水；兩天內(nèi)禁焗桑拿，泡溫泉。2、激光、彩光嫩膚治療后，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)皮膚輕微泛紅，緊繃感，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)水泡，結(jié)痂等均為正?，F(xiàn)象。3、治療后一周內(nèi)治療區(qū)域不能使用含果酸、A酸、磨砂類(lèi)護(hù)膚品，禁用阿司匹林類(lèi)藥物和酒精（包括含有酒精的化妝品），切不可擠、壓、碰、磨擦治療面。4、注意補(bǔ)水、防曬：多敷溫和的補(bǔ)水面膜，護(hù)膚產(chǎn)品以補(bǔ)水性能的醫(yī)學(xué)美容護(hù)膚品為主；外出打傘,禁暴曬。5、治療期間不能拔除治療區(qū)域毛發(fā)。6、治療后7天內(nèi)勿進(jìn)食辛辣刺激食物（包括海鮮），勿飲酒；1個(gè)月內(nèi)不吃感光性食品（如芹菜、韭菜、香菜、芒果、可樂(lè)等）和感光性藥品（四環(huán)霉素類(lèi)、磺胺藥、抗憂郁藥、利尿劑、降血糖藥、消炎止痛

5、藥、女性荷爾蒙制劑等）。7、遵醫(yī)囑每天外涂抗生素藥膏1-2次。8、治療部位愈合期間請(qǐng)不要參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免過(guò)多的汗液使恢復(fù)期延長(zhǎng)。如有水泡或表皮破損的，一周內(nèi)不能沾水，待結(jié)痂后自然脫落，禁強(qiáng)行撕脫痂皮、搔抓，否者可能會(huì)導(dǎo)致色素沉著或色素脫失，甚至誘發(fā)疤痕，期間建議使用促表皮生長(zhǎng)類(lèi)藥品幫助表皮修復(fù)生長(zhǎng)，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。9、注意休息，消除壓力，保證充足的睡眠時(shí)間；若有不良反應(yīng)或突發(fā)狀況，應(yīng)立即復(fù)診或與醫(yī)院聯(lián)系，以便作相應(yīng)處理。10、治療應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行，按時(shí)復(fù)診，否者會(huì)影響療效。 患者或家屬簽字：激光術(shù)后注意事項(xiàng)1、暴曬前一個(gè)月，暴曬后一個(gè)月暫不做治療，請(qǐng)注意避開(kāi)該時(shí)間段；術(shù)后當(dāng)天清洗治療區(qū)域避免水溫過(guò)

6、熱/治療區(qū)域保持干燥，不能沾水；兩天內(nèi)禁焗桑拿，泡溫泉。2、激光、彩光嫩膚治療后，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)皮膚輕微泛紅，緊繃感，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)水泡，結(jié)痂等均為正?，F(xiàn)象。3、治療后一周內(nèi)治療區(qū)域不能使用含果酸、A酸、磨砂類(lèi)護(hù)膚品，禁用阿司匹林類(lèi)藥物和酒精（包括含有酒精的化妝品），切不可擠、壓、碰、磨擦治療面。4、注意補(bǔ)水、防曬：多敷溫和的補(bǔ)水面膜，護(hù)膚產(chǎn)品以補(bǔ)水性能的醫(yī)學(xué)美容護(hù)膚品為主；外出打傘，禁暴曬。5、治療期間不能拔除治療區(qū)域毛發(fā)。6、治療后7天內(nèi)勿進(jìn)食辛辣刺激食物（包括海鮮），勿飲酒；1個(gè)月內(nèi)不吃感光性食品（如芹菜、韭菜、香菜、芒果、可樂(lè)等）和感光性藥品（四環(huán)霉素類(lèi)、磺胺藥、抗憂郁藥、利尿劑、降血

7、糖藥、消炎止痛藥、女性荷爾蒙制劑等）。7、遵醫(yī)囑每天外涂抗生素藥膏1-2次。8、治療部位愈合期間請(qǐng)不要參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免過(guò)多的汗液使恢復(fù)期延長(zhǎng)。如有水泡或表皮破損的，一周內(nèi)不能沾水，待結(jié)痂后自然脫落，禁強(qiáng)行撕脫痂皮、搔抓，否者可能會(huì)導(dǎo)致色素沉著或色素脫失，甚至誘發(fā)疤痕，期間建議使用促表皮生長(zhǎng)類(lèi)藥品幫助表皮修復(fù)生長(zhǎng)，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。9、注意休息，消除壓力，保證充足的睡眠時(shí)間；若有不良反應(yīng)或突發(fā)狀況，應(yīng)立即復(fù)診或與醫(yī)院聯(lián)系，以便作相應(yīng)處理。10、治療應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行，按時(shí)復(fù)診，否者會(huì)影響療效。 患者或家屬簽字：治療參數(shù)表 病案編號(hào) 日期 治療項(xiàng)目次 數(shù)波 長(zhǎng)脈 寬延 時(shí)能量密度醫(yī)生備注收費(fèi)記錄 病案編號(hào)

8、： 治療記錄初診記錄 復(fù)診記錄 激光脫毛協(xié)議書(shū)患者姓名性別年齡病案編號(hào)單位地址/住址診斷手術(shù)日期擬手術(shù)名稱電 話身份證號(hào)不愿提供身份證號(hào)碼請(qǐng)簽名確認(rèn) 醫(yī)生告知：一、 治療前需照像作為病例資料保存。 二、 如身體處于特殊時(shí)期（孕期、哺乳期等）暫不能行激光治療，如有上述情況，治療前應(yīng)向醫(yī)生說(shuō)明。三、 患有精神異常、全身重要器官疾病者不宜手術(shù)，術(shù)前應(yīng)告知醫(yī)生，若隱瞞病史，一切后果自負(fù)。四、 本院采用進(jìn)口的半導(dǎo)體激光脫毛，對(duì)絕大多數(shù)的多毛患者有顯著療效，但個(gè)別患者對(duì)激光不敏感，術(shù)前不能預(yù)測(cè)。五、 毛發(fā)有其特殊的生長(zhǎng)規(guī)律，一個(gè)療程需多次治療，個(gè)別患者需多個(gè)療程才能治愈。個(gè)別患者毛發(fā)增生異常，需及時(shí)就診，

9、頑固增生者不適合本方法治療。六、 治療間隔為12個(gè)月，復(fù)診時(shí)由醫(yī)生根據(jù)具體情況決定是否治療。七、 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑護(hù)理，否則會(huì)出現(xiàn)水泡、色素沉著的可能。八、 在整個(gè)脫毛未完成之前，4個(gè)月內(nèi)患者不接受繼續(xù)治療，算自動(dòng)放棄治療，一起后果自負(fù)。九、 以上姓名、通訊地址及電話必須真實(shí)有效，否則因此而延誤治療、護(hù)理所造成的后果由患者自負(fù)。本人對(duì)上述情況已完全理解，同意手術(shù)?；颊呋蚣覍俸炞郑号c患者的關(guān)系：年 月 日本人對(duì)上述情況不理解，不同意手術(shù)。簽名：年 月 日談話醫(yī)生：手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)生簽名：年 月 日光子嫩膚治療協(xié)議書(shū)患者姓名性別年齡病案編號(hào)單位地址/住址診斷手術(shù)日期擬手術(shù)名稱電 話身份證號(hào)不愿提供身份證

10、號(hào)碼請(qǐng)簽名確認(rèn) 醫(yī)生告知： 光子嫩膚治療是一種激活皮膚組織細(xì)胞自行修復(fù)病變的非創(chuàng)性、漸進(jìn)性治療，由于皮膚病變的多樣化及對(duì)強(qiáng)光敏感性存在個(gè)體差異，每次光子嫩膚治療的最大劑量有安全性限制，因此決定了個(gè)體療效的進(jìn)度有快慢之分，醫(yī)患雙方都不可違背科學(xué)規(guī)律，患者在治療前應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備和必要的咨詢了解治療的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀以下條款：一、 本同意書(shū)由醫(yī)師與患者或其監(jiān)護(hù)人共同協(xié)商簽署，履行相應(yīng)的責(zé)任與義務(wù)。二、 患者治療前后需照像作為治療效果評(píng)價(jià)依據(jù)及病例資料保存。 三、 由于個(gè)體差異和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，不可能完全滿足各自要求，做到盡善盡美，對(duì)此應(yīng)有清醒的認(rèn)知和思想準(zhǔn)備。四、 根據(jù)患者個(gè)

11、體情況不同，整個(gè)療程一般分46次左右進(jìn)行，每次治療間隔34周，方可進(jìn)行下一次治療，當(dāng)治療后病變?nèi)嘶虿辉谶M(jìn)一步改善時(shí)治療停止。由于患者個(gè)人原因不能堅(jiān)持個(gè)人療程而導(dǎo)致療效較差或發(fā)生癥狀反復(fù)者，后果自負(fù)。五、 部分患者在接受治療后可能出現(xiàn)局部紅腫或小水泡，一般會(huì)在2472小時(shí)后消失，無(wú)需治療，簡(jiǎn)單護(hù)理即可。極少數(shù)患者可能出現(xiàn)的結(jié)痂或紫癜會(huì)在2周內(nèi)自行脫落和消失，并且不會(huì)影響接受下一次治療。六、 由于每個(gè)人對(duì)強(qiáng)光的敏感性存在個(gè)體差異，治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)色素沉著，通常在312月內(nèi)自行吸收，逐漸消失，無(wú)需治療。七、 治療后請(qǐng)遵守醫(yī)生醫(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑），出現(xiàn)異常情況請(qǐng)及時(shí)與主治醫(yī)師取得聯(lián)系并來(lái)院復(fù)診?；颊邞?yīng)配合治療，同時(shí)院方有義務(wù)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪和治療后常規(guī)護(hù)理等指導(dǎo)。八、 姓名、通訊地址及電話必須真實(shí)有效，否則因此而延誤治療、護(hù)理所造成的后果由患者自負(fù)。九、 本協(xié)議未盡事宜，應(yīng)按常規(guī)醫(yī)