1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥護(hù)理查房五病區(qū)錢 霞2016.12.28,內(nèi)容,學(xué)習(xí)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)知識 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因及發(fā)病機制 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的實驗室檢查、診斷、治療 了解責(zé)任護(hù)士對甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者護(hù)理措施的落實,一、定義。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥：指多種病因引起的甲狀腺激素（TH）分泌過多，引起的神經(jīng)、精神、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。,甲狀旁腺的解剖圖,甲狀腺、甲狀旁腺形態(tài)和功能,甲狀腺呈“H”形，為棕紅色腺體，可分為左、右葉及連接在兩葉之間的甲狀腺峽，甲狀腺峽有時向上伸出一細(xì)長的錐狀葉。甲狀腺的質(zhì)量約為10g-35g。甲狀

2、腺分泌的甲狀腺激素可調(diào)節(jié)機體基礎(chǔ)代謝并影響生長發(fā)育。 甲狀旁腺一般上下各一對，均為綠豆大小、扁橢圓形的棕黃色小腺體，多貼附于甲狀旁腺也可埋藏于甲狀腺組織中，而使手術(shù)時尋找困難。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，這種激素的主要功能是調(diào)節(jié)鈣的代謝，維持血鈣平衡。,甲狀腺亢進(jìn)癥病因和發(fā)病機理,1遺傳因素:GD顯著有遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)他與組織性復(fù)合（MHC)基因相關(guān)。 2免疫因素,TRAb,TSAb TSBAb TGI,TSAb+TSH受體 類似TSH生物效應(yīng) （是GD直接的直接致病原因）,TSBAb TSH受體 阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）,TGI+TSH受體 僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生 不引

3、起甲狀腺功能亢進(jìn),輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫,3. 環(huán)境因素：精神刺激、細(xì)菌感染、創(chuàng)傷等,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺激素分泌過多 1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn) 3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，心臟雜音，心臟增大，脈壓增大，心臟病 4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動過快，消化吸收不良出現(xiàn)排便次數(shù)增多。 5.肌肉骨骼系統(tǒng):眼肌麻痹性突眼癥，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重癥肌無力。甲亢可影響骨骼脫鈣而發(fā)生骨質(zhì)疏松，還可發(fā)生指端粗厚，外形似杵狀指。 6.生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)、不孕 7.造血系統(tǒng):白細(xì)胞總數(shù)減少，血小板壽命

4、縮短，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。,臨床表現(xiàn),（二）甲狀腺腫：彌漫性、對稱性腫大、質(zhì)地不等、無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音，為本病重要體征。,臨床表現(xiàn),甲狀腺左葉、右葉和 峽部彌漫性腫大,臨床表現(xiàn),（三）眼征（25%50%）包括：分為單純性和浸潤性突眼。 單純性: （1）輕度突眼：突眼度19-20mm （2）瞬目減少（Stellwag征） （3）上眼瞼攣縮，瞼裂增寬 （4）上瞼遲滯（von Graefer征） （5）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征） （5）輻輳不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm,單純性突眼,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼 攣縮,甲亢患

5、者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫 性腫大,2.浸潤性(惡性突眼): *是彌漫性毒性甲狀腺腫的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) *可單側(cè)突眼 *和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病 *眼局部癥狀和體征明顯 *需要免疫抑制治療,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,球結(jié)膜、角膜潰瘍膜充血水腫,彌漫性毒性甲狀腺腫眼病病情嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn),特殊的臨床表現(xiàn)和類型,1. 甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征 誘因： 感染,嚴(yán)重軀體疾病，手術(shù),嚴(yán)重精神創(chuàng)傷,口服過量TH制劑等 臨床表現(xiàn)： （1）高熱，體溫超過39，大汗 （2）心動過速，心率超過140次/分

6、（3）神志障礙，躁動，昏迷 （4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸 （5）循環(huán)衰竭休克 （6）心衰，肺水腫,2. 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病臨床表現(xiàn),由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點為: （1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫 （2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn),3.淡漠型甲亢臨床表現(xiàn),（1）多見于老年患者 （2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯 （3）消瘦,腹瀉 （4）房顫,易患甲亢心臟病 （5）表情淡漠,4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性

7、結(jié)節(jié)和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者 5. 亞臨床型甲亢 多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低,6、妊娠期甲亢臨床表現(xiàn),因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出 病因,（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn),僅發(fā)生于妊娠期間 （2）甲亢合并妊娠 （3）產(chǎn)后GD （4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）,該患者的實驗室檢查,血常規(guī)結(jié)果無異常。 肝膽胰脾、子宮附件彩超：肝臟鈣化灶，盆腔少量積液 甲狀腺功能檢查：總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）2.79ng/ml、總甲狀腺激素（TT4）16

8、.84ug/dl，促甲狀腺(TSH)0.0007uTU/ml、游離三碘甲狀腺氨酸(FT3）9.22pg/ml、游離甲狀腺素(FT4)2、42ng/dl,病例：一般資料,床號：16床 姓名：吳瑞萍 性別：女 年齡：39歲 住院號：16024089 入院日期：2016.12.13 16:35 主訴：消瘦、心悸、手抖8年余，發(fā)熱3天 診斷為1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.甲亢性心臟病3.心房顫動 治療：入院后予二級護(hù)理，低碘飲食，“賽治、心得安”治療甲亢及甲亢性心臟病，清熱解毒、止咳化痰、抗感染等治療。,起始評估資料四史,現(xiàn)病史：患者8天前不慎受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，感有畏寒，無寒戰(zhàn)，有咳嗽，咳少許白色泡沫痰，無咯

9、血及痰中帶血，感有咽部不適，大便次數(shù)增多，為黃色爛便。 既往史：“甲狀腺功能”病史8年 過敏史：無藥物、食物過敏史 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史,起始評估資料五方面,1.飲食 低碘飲食 2. 休息與睡眠 每天7-8小時 3.排泄 大便正常，多尿 4.自理情況 生活自理 5.嗜好 無不良嗜好,起始評估資料心理社會,精神狀態(tài)：精神一般 社交能力：希望與他人交往 家庭關(guān)系：已婚，家庭和睦 心理狀態(tài)：良好,起始評估資料護(hù)理體檢,T: 39.1 P: 86次/分 R:18次/分 BP:140/80mmHg 發(fā)育正常，神志清，精神一般頭顱無畸形，雙眼突出，鞏膜無黃染，咽部充血，扁桃體不腫大，甲狀腺I 腫大，心

10、臟相對濁音界在正常范圍內(nèi)，心率98次/分，律不齊，雙手細(xì)震顫陽性，雙下肢無水腫，四肢無力。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷要點,根據(jù)高代謝綜合征、甲狀腺腫大的表現(xiàn)，結(jié)合血清TT4、FT4增高，F(xiàn)SH減低，即可診斷為甲亢。而甲亢診斷的成立以及彌漫性甲狀腺腫大則是診斷GD的必備條件。早期輕癥、小兒及老年人變現(xiàn)為不典型甲亢，則有懶于甲狀腺功能檢查和其他必要地特殊檢查方可確診，還要排出其他原因所致的甲亢。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療要點,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療主要包括抗甲狀腺藥物、131I及手術(shù)治療三種。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥藥物治療： （1）適應(yīng)癥： 病情輕、中度患者。 甲狀腺輕度、中度腫大者 年齡在20歲以下 孕婦

11、、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不宜手 術(shù)前準(zhǔn)備；作為放射性131I治療前后的輔助治療。 甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；,抗甲狀腺藥物(ATD）治療,常用藥物 硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等 咪唑類藥物：甲疏咪唑（MM）及卡比馬唑（CMZ）等。 PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)等功能。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時作為首選用藥。 作用機制： 抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶 抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而抑制TH合成。,劑量和療程,長期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。 初治期：MTU或PTU300-450mgd，分3次口服，至癥狀緩解或

12、血TH恢復(fù)正常即可減量。需6-8周。 減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量。需3-4月 維持期：MTU或PTU50-100mgd，維持101.5年。療程中除非有較嚴(yán)重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。,其他藥物治療,（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。 （2）受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。 （）甲狀腺片：用于治療過程中癥狀緩解，甲狀腺反而增大或突眼加重的患者，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸。,護(hù)理診斷,1、應(yīng)對無效：與性格和情緒改變有關(guān)。 2、身體意向紊亂：與甲狀腺腫大有關(guān)。 3、營養(yǎng)失調(diào)：與代謝率

13、增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。 4、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。 5、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。,應(yīng)對無效的護(hù)理措施,1、心理護(hù)理：鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予正確引導(dǎo)，理解和關(guān)心病人，建立互信關(guān)系 2、家庭和社會支持：為病人提供有利于改善情緒的環(huán)境，避免嘈雜。 3、病情觀察：觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況。,身體意象紊亂護(hù)理措施,耐心向患者講解疾病的相關(guān)知識，提高患者對本病的重視程度，讓患者正確到認(rèn)識甲狀腺腫大通過正規(guī)的治療是可治愈的，使病人樹立信心，擁有戰(zhàn)勝疾病的信心。,營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施,營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施：應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食。主食應(yīng)足量，可以增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白以糾正體內(nèi)的負(fù)氮平衡，多攝取新鮮蔬菜和水果。鼓勵病人多飲水，每天飲水在2000-3000ml以補充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分。,知識缺乏護(hù)理措施,根據(jù)患者的文化程度以及接受能力。通過交談、查看相關(guān)書籍等方式。掌握相關(guān)知識，并能在日常生活中做一些力所能及的自我檢測。,潛在并發(fā)癥,指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。 觀察生命體征和神志變化。若患者出現(xiàn)體溫超過39、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸、心律140次/分、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺