1、,第七章第二節(jié)肝膽,重點,肝細胞癌 肝海綿狀血管瘤 肝膿腫 肝硬化 膽結(jié)石,概述,正常影像學(xué)表現(xiàn) 異常影像學(xué)表現(xiàn) 不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用 肝膽疾病的影像表現(xiàn),一、肝膽正常CT表現(xiàn),正常解剖關(guān)系、CT正常密度概念、肝兩套血供。,肝膽正常CT表現(xiàn),正常肝: 邊緣清晰光滑，肝實質(zhì)為均勻一致密度影，高于脾15Hu以上。第二肝門。 CT臨床肝分葉,肝臟解剖分段,肝臟解剖分段,Couinaud根據(jù)肝門脈肝靜脈系統(tǒng)肝段按順時針方向：I段尾狀葉。段左外葉上段。段左外葉下段。段左內(nèi)葉。段右前葉下段。段右后葉下段。段右后葉上段。段右前葉上段。,肝臟解剖分段Couinaud法,肝臟解剖分段Couinaud法,肝臟雙

2、血供,肝膽正常CT表現(xiàn),肝動態(tài)增強：注入碘劑后20-30s動脈期 ；50-60s門脈期；120-180s平衡期。觀察研究腫瘤的血流動態(tài)過程，對鑒別診斷有重要意義。注意血管、肝實質(zhì)密度改變。,第一 肝門、膽囊,肝膽正常CT表現(xiàn),肝動態(tài)增強肝實質(zhì)和肝內(nèi)血管在不同時期掃描表現(xiàn)不同 肝動脈期(20-30s)，肝實質(zhì)密度與CT平掃相似，肝動脈呈顯著高密度影，門靜脈呈輕度高密度影，肝靜脈無強化。 肝門靜脈期(50-60s)：肝實質(zhì)明顯強化，肝內(nèi)門靜脈密度高于肝實質(zhì)，清晰顯示，肝靜脈均勻強化， 肝平衡期(120-180s)：肝實質(zhì)仍然明顯強化，肝內(nèi)靜脈密度高于肝實質(zhì)。,肝臟雙血供,二、異常影像學(xué)表現(xiàn),肝臟：

3、形態(tài)、大小、邊緣、密度異常、占位性病變和肝血管的改變 膽道：膽囊增大，膽道壁增厚，膽道擴張、膽道異常密度影，膽道閉鎖,三、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用,X線：肝動脈造影對肝腫瘤有診斷及治療作用；膽道造影有創(chuàng)傷，有治療。肝硬化的食道胃底靜脈曲張；結(jié)石多陰性，腹部平片價值有限。 USG：初步診斷，某些疾病有其特征性表現(xiàn)，膽囊增生性疾病 CT：最主要的檢查，平掃及增強(發(fā)現(xiàn)病變及定性診斷)肝外膽道結(jié)石重點 MRI：進一步手段，任意平面成像，血管成像，可反映生理、生化改變,肝臟疾病,肝彌漫性病變（肝硬化377、脂肪肝） 肝膿腫 肝臟寄生蟲病 肝腫瘤（肝血管瘤385、肝細胞癌389、膽管細胞癌）,五、彌漫性肝

4、病,肝硬化 脂肪肝 血友?。ǜ窝t蛋白沉著癥） Budd-Chiari綜合癥,肝硬化,病因及臨床：最常見的是肝炎（亞洲）和酗酒（歐美）、膽道。早期無明顯癥狀，后期可出現(xiàn)不同程度的腹脹腹痛、消化不良消瘦、合并門靜脈高壓。 病理分小結(jié)節(jié)型10mm(肝炎后)、大結(jié)節(jié)型(壞死后)10-30mm，混合型 彌漫變性壞死、纖維增生、再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝大小的改變：早期增大，晚期變小，左葉和尾葉增大。左右葉比例失調(diào) 肝形態(tài)輪廓的改變：結(jié)節(jié)再生和纖維化收縮使邊緣凹凸不平 肝密度改變：彌漫性或不均勻肝普遍密度降低，可見高密度再生結(jié)節(jié)影。對比增強與肝實質(zhì)呈相似程度的強化,肝硬化,肝裂增寬，纖維再生、肝葉萎縮，致

5、肝裂肝門增寬，膽囊也而外移。 繼發(fā)改變：脾大、腹水、門脈 高壓的征象。,肝硬化,X線：胃腸 造影可見胃底、食管靜脈曲張。 動脈及門脈造影 CT：CT掃描可反映肝硬化的病理形態(tài)學(xué)變化,肝硬化,肝左葉增大，肝邊緣凹凸不平，肝裂增寬，彌漫分布的再生小結(jié)節(jié)，脾大,正常肝臟,肝硬化,T1WI冠掃肝小脾大，肝周腹水肝邊緣呈波浪狀，增強后T1WI肝左葉基本不強化，門脈周見迂曲側(cè)支循環(huán),肝硬化,T1WI示肝內(nèi)彌漫性稍高或等信號小結(jié)節(jié)378,T2WI示肝內(nèi)彌漫性等或低信號小結(jié)節(jié),肝硬化,再生結(jié)節(jié)動脈期無明顯強化；門脈期示為邊界清楚的低信號灶（超順磁性氧化鐵T2WI低）,肝硬化,腹水、肝再生結(jié)節(jié)良惡？,肝硬化(？

6、),肝硬化繼發(fā)改變,脾大 腹水 門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成：食道下端靜脈、胃冠狀靜脈、脾門附近靜脈，較少有腹膜后靜脈、腸系膜根部靜脈、重新開放的臍靜脈。,肝硬化,MR門脈造影，脾大肝小門脈主干及主要分支增寬，食管胃底曲張,FISPT2WI,門脈造影,肝硬化,螺旋CT進展,肝硬化,鑒別診斷： 1) 早期肝硬化，無特異性表現(xiàn)。 2) 中晚期出現(xiàn)肝臟大小、形態(tài)密度、輪廓的改變及脾大、門靜脈高壓改變的診斷容易。 3) 再生結(jié)節(jié)需與早期肝癌鑒別：前者門靜脈供血，后者肝動脈供血,脂肪肝,多種原因?qū)е赂沃竞吭龆喑^5%，常見為肥胖。 CT示肝臟增大飽滿，密度降低(低于脾臟0.85)，肝內(nèi)血管密度相對增高而明

7、顯顯示。,脂肪肝,彌漫型脂肪 鑒別：肝血管走向、大小、分布、形態(tài)正常,脂肪肝,局限型脂肪肝,血友病,大量鐵蛋白及含鐵血黃素沉積肝臟 CT：特征性表現(xiàn)全肝密度增高，CT值86-132Hu，與鐵含量成正相關(guān) MRI：明顯降低呈黑肝(Fe3+),Budd-chiari綜合癥,肝段下腔靜脈/肝靜脈狹窄或阻塞致肝靜脈回流障礙的臨床綜合癥,六、肝膿腫,肝組織局限性化膿性炎癥 分類：細菌性、阿米巴性、霉菌性、結(jié)核性 臨床 ：肝大、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、白細胞升高等急性感染表現(xiàn),肝膿腫,病理：早期局部肝組織充血、水腫、白細胞崩解組織液化壞死，形成小膿腔融合成大膿腔，肉芽組織增生形成膿腫壁，膿腫可穿破擴散。,肝膿腫,

8、膿腫早期：組織液化壞死形成小膿腫,平掃邊緣不清，增強后分隔強化，內(nèi)壁較光整,肝膿腫,平掃： 邊緣模糊，病灶內(nèi)多發(fā)更低密度；動脈期，實質(zhì)部略強化,肝膿腫,多房性；單環(huán)征：(水腫帶及膿腫壁),肝膿腫,環(huán)征： 從內(nèi)到外膿腫壁由壞死組織、肉芽組織、周圍水腫組成，肉芽組織強化，水腫不強化，急性期有水腫帶。90%,肝膿腫,環(huán)征：環(huán)征膿腔內(nèi)見氣泡、液氣平。（20%）,肝膿腫,平掃類圓形、環(huán)狀或多房性，邊界不清，密度或信號不均，20%出現(xiàn)氣泡。 增強延遲強化，壁及分隔強化，內(nèi)壁光整，液化壞死區(qū)不強化。 環(huán)征及膿腫內(nèi)氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)。,真菌性肝膿腫（了解）,CT平掃顯示肝實質(zhì)多發(fā)、散在分布的小低密度灶，

9、有時膿腫中心可見點狀高密度影(霉菌絲)，稱為靶征。尚可見鈣化。增強后不強化或輕強化。,七、肝寄生蟲病,肝棘球蚴?。毩?、泡狀） 慢性肝血吸蟲病,肝棘球蚴病,西部牧區(qū) 病理：肝右葉，常單發(fā)，緩慢膨脹生長成大囊，周圍炎癥反應(yīng)形成較厚的纖維包膜外囊，棘球蚴本身的囊為內(nèi)囊，較薄，母囊可以生發(fā)囊形成多房狀、蜂窩狀改變，長期生長可鈣化。,肝棘球蚴病,細粒狀棘球蚴：囊內(nèi)囊及、內(nèi)外囊分離，囊腫呈雙邊征、水上百合、飄帶征,肝棘球蚴病,CT表現(xiàn)：多單發(fā)低密度囊性灶，邊緣光滑銳利；可見到半環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀鈣化；囊內(nèi)囊(母囊內(nèi)有大小不一數(shù)目不等的子囊形成多房狀、蜂窩狀)；內(nèi)外囊分離,肝棘球蚴病,泡狀棘球蚴：密度不均勻的實

10、質(zhì)性腫塊，病灶內(nèi)見小囊泡及顆粒狀或不定型鈣化構(gòu)成地圖樣外觀。較大病變中央壞死呈熔巖洞樣，無強化,肝慢性血吸蟲病,病理：血吸蟲主要寄生在腸系膜靜脈和門靜脈，蟲卵沿門靜脈循環(huán)進入門脈小分支，沉積在匯管區(qū)，反復(fù)發(fā)生大量蟲卵結(jié)節(jié)形成和纖維組織增生，致肝硬化。,肝慢性血吸蟲病,肝硬化、 蟹足樣，地圖邊界狀鈣化,八、肝臟良性腫瘤和腫瘤樣病變,肝海綿狀血管瘤 肝細胞腺瘤 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生 肝囊腫 肝臟炎性假瘤,肝海綿狀血管瘤(掌握),常見的良性腫瘤(84%)，女性多見。 病灶大小各異，無臨床癥狀，大者上腹脹痛。多單發(fā)。僅10%為多發(fā)。 病理：擴張的異常血竇組成，內(nèi)緩慢流動的血液。中心偶可有血栓或出現(xiàn)鈣化及

11、破裂出血(4.5-19.7%)。 由肝動脈或腸系膜上動脈直接供血。 掃描技術(shù)：動態(tài)增強掃描關(guān)鍵兩快一慢,肝海綿狀血管瘤,肝海綿狀血管瘤,平掃：稍低密度30Hu，邊界清，類加圓形,肝海綿狀血管瘤,動脈期23s：周邊結(jié)節(jié)樣顯著強化,肝海綿狀血管瘤,門脈期60s隨著時間的延長，增強灶向病灶中央擴展,肝海綿狀血管瘤,注射后近10min病灶幾近被充填，最后成等密度,肝海綿狀血管瘤,CT特點：1)平掃時呈低密度邊界較清。 2)動態(tài)增強特征性改變：呈“早出晚歸”征象。兩快一慢技術(shù),肝海綿狀血管瘤,早出晚歸：動脈期，病灶周邊出現(xiàn)棉花團、結(jié)節(jié)狀顯著強化(與腹主動脈相近)；門脈期和平衡期強化范圍擴大，逐漸向病變中

12、心發(fā)展，最后整個病灶變?yōu)榈让芏?5-15min)，呈“早出晚歸”征象。,肝海綿狀血管瘤,平掃：T1WI：肝右葉后段低信號灶，邊界清楚,肝海綿狀血管瘤,動態(tài)增強,動脈期周邊點狀強化,門脈期強化范圍擴大,延遲6min后病灶基本充填,肝海綿狀血管瘤,海綿狀血管瘤擴張的血竇和血竇內(nèi)緩慢流動的血液。T2WI呈高信號；重T2WI呈明顯高信號,肝海綿狀血管瘤,“燈泡”征：海綿狀血管瘤T2WI表現(xiàn)為均勻高信號，隨著回波時間延長信號強度增高，在肝實質(zhì)低信號背景的襯托下，腫瘤表現(xiàn)為邊緣銳利的高信號灶，“如黑夜里一盞明燈”是血管瘤的典型表現(xiàn)。,肝海綿狀血管瘤,影像特點： 血管瘤形成的MRI頗具特征性表現(xiàn)。T1WI腫

13、瘤表現(xiàn)為均勻的低信號；T2WI表現(xiàn)為均勻的高信號，呈“燈泡” 征。T2WI信號較肝囊腫低。 GD-DTPA對比增強后與CT有著相似的強化特征,海綿狀血管瘤,腫瘤由擴張的異常血竇組成，內(nèi)有緩慢流動的血液，所以密度低，其增強特征：“早出晚歸”,肝細胞腺瘤(一句話),臨床：多見于15-45歲婦女，與口服避孕藥有關(guān)，停服后可縮小或消失，研究發(fā)現(xiàn)中年及兒童也可發(fā)生 良性腫瘤(分化好)，有完整包膜 ，血供豐富，較大者易出血,肝細胞腺瘤,影像：腫瘤周圍出現(xiàn)低密度環(huán)被認為是肝細胞腺瘤的CT特異性表現(xiàn) 多動脈期強化，延遲至仍相對高密度，邊界清是其特點。,肝細胞腺瘤,肝細胞腺瘤,肝細胞腺瘤,MR平掃T1WI表現(xiàn)為

14、混雜稍高信號，和T2WI均表現(xiàn)為混雜高信號，可見完整包膜。,肝細胞腺瘤,T1WI平掃見完整包膜，呈混雜稍高密度。,T1WI增強明顯強化，信號不均,肝細胞腺瘤,T2WI混雜高信號及包膜,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(一句話),臨床：肝內(nèi)少見的良性腫瘤，多見于青年女性，無明顯癥狀,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,發(fā)病機理： 先天存在的肝動脈血管畸形誘導(dǎo)肝細胞結(jié)節(jié)性增生。非真性腫瘤,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,病理：FNH實質(zhì)性部分由正常肝細胞，Kupffer氏細胞、血管、膽管組成，但肝小葉的正常排列結(jié)構(gòu)消失。 病理特征為中心星芒狀纖維瘢痕，從中心向周圍呈放射狀分隔(血管畸形)。星狀瘢痕組織內(nèi)包含一條或數(shù)條供血滋養(yǎng)動脈，或豐富的

15、毛細血管。與周圍組織分界清，多無包膜。,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,星狀瘢痕組織,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,局灶性結(jié)節(jié)狀增生，肝細胞結(jié)節(jié)圍繞星芒狀瘢痕（三色法）,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,局灶性結(jié)節(jié)狀增生，顯示典型的結(jié)節(jié)狀改變及中心瘢痕內(nèi)的厚壁血管,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,供血動脈增粗，入病灶中央后呈噴泉狀分布,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,平掃稍低密度或等密度，見星芒狀瘢痕,星狀瘢痕中見血管影,低密度瘢痕范圍縮小，密度增高,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,T1WI肝右葉巨大略低信號灶，邊界不清，中心和周邊可見條狀流空信號,T2WI病灶為略高信號，瘢痕為更高信號無包膜,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,動脈期明顯強化及扭曲血管影,門脈期為略高信號，中心

16、瘢痕無強化,延遲期中心瘢痕強化，整個病灶為等信號,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,在某些疾病中診斷的意義（4）,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,在某些疾病中診斷的意義（4）,DSA：大的病灶顯示一定特征性的中心供血在：粗大供血動脈從病灶中央向四周呈放射狀分布見于1/4-2/3病人,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,平掃肝臟不均勻低密度灶，其中可見星形更低密度灶 增強動脈期病灶有明顯強化，周邊和中心可見扭曲的血管影 門脈期及延遲期呈等密度，邊界不清，中心瘢痕有強化表現(xiàn)。持續(xù)時間長?？蛇_30min.,肝囊腫,先天發(fā)育不良小膽管擴大融合而成 囊壁薄1mm為上皮細胞 邊緣稅利，境界清楚，CT示囊內(nèi)密 度均勻呈水樣，壁菲薄，內(nèi)容物無強 化。

17、MRI在重T2WI呈高信號,肝囊腫,圓形低密度灶，邊緣銳利，境界清楚。,囊內(nèi)密度均勻，呈水樣，增強后不強化，壁不顯示,肝囊腫,重T2WI水成像顯示圓形高信號灶，邊緣清楚銳利,肝臟炎性假瘤,概念：致炎性因子引發(fā)的肝局部以組織炎性細胞浸潤和纖維組織增生為主要病理特征的瘤樣病變。組織細胞、漿細胞、纖維細胞等分型 影像表現(xiàn)：多樣，不典型。 特征表現(xiàn)：腫塊周圍的肝實質(zhì)于門靜脈期和延遲期，與病灶相比呈等密度或高密度，這是肝臟炎性假瘤診斷的重要征象,肝臟炎性假瘤,肝臟炎性假瘤,九、肝臟惡性腫瘤,肝細胞癌 周圍型膽管細胞癌 肝轉(zhuǎn)移癌,肝細胞癌(掌握),肝細胞癌：亞洲人肝臟最常見的惡性腫瘤（乙肝、肝硬化）。中年

18、男性多見，50-90%癌合并肝硬化，而30-50%肝硬化并發(fā)肝癌。 發(fā)現(xiàn)多已中晚期，肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、AFP陽性。,肝細胞癌,病理 分型：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型。 血供特點：由肝動脈供血，且90%為富血供腫瘤 肝細胞癌的侵犯和轉(zhuǎn)移：易侵犯門脈和肝靜脈形成血管內(nèi)癌栓或血行轉(zhuǎn)移,肝細胞癌,肝癌影像學(xué)檢查 X線血管造影：介入治療 CT和MRI：中晚期肝癌 MRI優(yōu)勢：肝結(jié)節(jié)的鑒別診斷中及顯示血管侵犯及血管內(nèi)癌栓 CTA 和CTAP和碘油CT,肝細胞癌,X線肝動脈造影：a.腫瘤供血的肝動脈擴張，b.可見排列紊亂，極為豐富的腫瘤血管團；,肝細胞癌,c.毛細血管期：見結(jié)節(jié)狀明顯腫瘤染色，勾畫出腫瘤大小

19、；d.腫瘤湖,肝細胞癌,CT進展顯示肝K動脈供血,肝細胞癌,肝細胞癌的病理及CT分型： 小肝癌：小于3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)或2個結(jié)節(jié)直徑之和不超過3cm肝細胞癌。 巨塊型：直徑大小5cm，這型最多見。膨脹性生長形成假包膜。 結(jié)節(jié)型：每個癌結(jié)節(jié)小于5cm 彌漫型：彌漫小結(jié)節(jié)分布全肝。,肝細胞癌,小肝癌,CT多期增強掃描,肝細胞癌,巨塊型肝癌包膜及分隔,肝細胞癌,巨塊型肝癌,肝細胞癌,肝細胞癌,巨塊型肝癌,肝細胞癌,彌漫性肝癌：平掃肝臟密度不均，增強早期見彌漫分布的稍高密度結(jié)節(jié)影,肝細胞癌,彌漫性肝癌T1WI：信號欠均勻，呈等或稍低信號,T2WI：彌漫分布的稍高信號結(jié)節(jié),肝細胞癌,彌漫性肝癌增強動脈期

20、門靜脈期,病灶呈低信號；門脈主干內(nèi)見充盈缺損。,肝內(nèi)多發(fā)的強化結(jié)節(jié)影大小較一致,肝細胞癌,CT平掃：呈稍低密度灶，邊界多不清，部分巨塊型肝癌形成假包膜時較清。 MRI： T1WI呈稍低信號，邊界不清，T2WI呈稍高信號。假包膜和鑲嵌征血管侵犯是肝癌診斷的可靠征象。超順磁性氧化鐵T2WI高信號。,肝細胞癌,肝細胞癌血供特點決定了其CT和MRI的動態(tài)增強特征：快顯快出(曲線速升速降) 1.增強動脈期呈明顯強化斑片狀 2.門脈期和實質(zhì)期呈低密度灶，邊界略清 3.MRI有著相似的強化特點(？),肝細胞癌,肝細胞癌是惡性腫瘤，容易引起侵犯和轉(zhuǎn)移。侵犯門脈及肝靜脈引起血管內(nèi)癌栓。肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移(子灶)、淋巴

21、轉(zhuǎn)移、 血行轉(zhuǎn)移到遠處臟器。,肝細胞癌,肝癌腔靜脈癌栓,肝細胞癌,增強后清晰顯示門靜脈增粗內(nèi)充盈缺損,肝細胞癌,門靜脈內(nèi)增粗充盈缺損-癌栓,肝細胞癌,小肝癌的影像診斷的研究進展：CTA、CTAP及碘油CT,肝細胞癌,鑒別診斷：肝細胞 癌與肝血管瘤、肝囊腫、肝硬化再生結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)樣增生等的鑒別診斷,肝硬化,腹水、肝再生結(jié)節(jié)良惡？,肝硬化(？),MRI在RN、DN及小肝K中的價值,RN：（regenerative nodule,RN) DN: (dysplastic nodule,DN) 從肝硬化RNDN結(jié)中結(jié)（結(jié)節(jié)中出現(xiàn)含微癌灶結(jié)節(jié)）小肝,肝細胞癌,彌漫性肝癌T1WI：信號欠均勻，呈等或稍低

22、信號,T2WI：彌漫分布的稍高信號結(jié)節(jié),彌漫性肝癌,肝細胞癌,增強動脈期明顯強化的大小較一致的小結(jié)節(jié),病灶呈低信號；。,肝內(nèi)多發(fā)的強化結(jié)節(jié)影大小較一致,彌漫性肝癌,門靜脈期：小結(jié)節(jié)呈相對低信號，門脈主干內(nèi)見充盈缺損,肝硬化,T1WI示肝內(nèi)彌漫性稍高或等信號小結(jié)節(jié)459,T2WI示肝內(nèi)彌漫性等或低信號小結(jié)節(jié),彌漫再生結(jié)節(jié)RN,肝硬化,再生結(jié)節(jié)動脈期無明顯強化；門脈期示為邊界清楚的低信號灶,彌漫再生結(jié)節(jié)N,讀片4,T1WI右前葉高信號灶，邊界清,T2WI病灶呈等信號灶,讀片4,如果結(jié)節(jié)早期強化了，提示什么？,MRI在RN、DN及小肝K中的價值,DN(dysplastic nodule,DN),MR

23、I在RN、DN及小肝K中的價值,DN(dysplastic nodule,DN),MRI在RN、DN及小肝K中的價值,RN：regenerative nodule,RN),MRI在RN、DN及小肝K中的價值,RN：regenerative nodule,RN),周圍型膽管細胞癌(了解),概念：發(fā)生在肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，多發(fā)生在肝內(nèi)末梢膽管 臨床：膽管阻塞黃疸，AFP陰性。上腹痛，腹部包塊。,病理：少血供（門脈癌栓少見），腫瘤壞死少，可出現(xiàn)鈣化，常引起膽道擴張。 觀點：膽結(jié)石或膽道炎癥長期刺激引起，因而常有膽道擴張、肝內(nèi)膽管結(jié)石,周圍型膽管細胞癌(了解),周圍型膽管細胞癌(了解),左肝外葉不

24、規(guī)則低密度片影，邊界不清，其周見肝內(nèi)膽管擴張,增強后病灶持續(xù)強化不規(guī)則增強效果，周圍血管受壓、移位肝內(nèi)膽管擴張,周圍型膽管細胞癌(了解),CT及MRI：平掃表現(xiàn)邊緣不清的低密度腫塊，可有鈣化或結(jié)石影，膽管擴張。,周圍型膽管細胞癌(了解),CT及MRI動態(tài)增強：部分腫瘤有隨時間逐漸增加趨勢：動脈期強化不明顯，至平衡期腫瘤增強逐漸明顯，肝門區(qū)可見擴張膽管或腫瘤包埋膽管表現(xiàn)。,周圍型膽管細胞癌(了解),肝轉(zhuǎn)移癌,肝轉(zhuǎn)移癌：歐美國家最常見的肝臟惡性腫瘤 轉(zhuǎn)移的途徑：1.臨近器官腫瘤的直接侵犯：如膽囊癌2.經(jīng)門脈靜脈轉(zhuǎn)移，消化道腫瘤的轉(zhuǎn)移3.肝動脈轉(zhuǎn)移如肺癌的肝轉(zhuǎn)移4.淋巴途徑轉(zhuǎn)移,肝轉(zhuǎn)移癌,肝轉(zhuǎn)移癌臨

25、床：包括原發(fā)腫瘤癥狀與肝惡性腫瘤的表現(xiàn)。與肝 細胞癌相似(AFP多為陰性) 肝轉(zhuǎn)移癌病理：多發(fā)結(jié)節(jié)，易壞死、囊變、出血、鈣化?？纱罂尚。梢愿谎?，可以是乏血供，與原發(fā)腫瘤一致。,肝轉(zhuǎn)移癌,肝轉(zhuǎn)移癌,肝轉(zhuǎn)移癌,肝轉(zhuǎn)移癌,多發(fā)轉(zhuǎn)移呈牛眼征,肝轉(zhuǎn)移癌,CT：肝實質(zhì)內(nèi)小而多發(fā)圓形或類圓形低密度腫塊，少數(shù)也可單發(fā)?？砂l(fā)生鈣化或出血，可液化壞死、囊變。動脈期或門脈期有不規(guī)則強化，平衡期對比增強消退?！芭Ｑ壅鳌?肝轉(zhuǎn)移癌,MRI：多發(fā)或單發(fā)、邊緣清楚的瘤灶。T1WI常表現(xiàn)均勻的稍低信號，T2WI則呈高信號?！碍h(huán)靶征”；“暈征”腫瘤周圍表現(xiàn)高信號環(huán)(T2WI)，與水腫或豐富血供有關(guān),肝轉(zhuǎn)移癌,鑒別診斷： 原

26、發(fā)灶+肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，診斷多明確。 原發(fā)灶不明確，肝內(nèi)多發(fā)病灶，特別是肝囊性轉(zhuǎn)移瘤，需與肝膿腫、肝棘球蚴病、肝結(jié)核相鑒別。,十、肝移植(自己看),肝移植適應(yīng)征：肝豆?fàn)詈俗冃?，a-胰蛋白酶缺乏、先天性肝纖維化、肝硬化、肝癌、巨大肝血管瘤 CT和MRI血管、膽管重建。明確其解剖、變異及腫瘤的侵犯情況,肝臟疾病小結(jié),以肝癌為中心 肝癌與肝血管瘤的鑒別 肝硬化與肝癌的關(guān)系,膽道 疾病,X線：PTCERCPT管造影 CT：顯示膽管斷面。 MR及MRCP：是目前膽系疾病的定位和定性診斷最有效的檢查方法。 超聲是膽囊疾病的首選,第三節(jié) 2 膽道 檢查方法,MRCP：通過增加TE時間掃描，獲得重T2WI圖像，突

27、出顯示胰膽管內(nèi)靜態(tài)水，表現(xiàn)為極高信號，與肝實質(zhì)低信號背景形成鮮明對比而清晰顯示胰膽管的MRI圖像。肝內(nèi)、外膽管顯示率高達90-100%。膽系結(jié)構(gòu)影像清晰，優(yōu)于其它檢查方法。167,第三節(jié) 2 膽道 檢查方法,膽道結(jié)構(gòu),肝總管3-5mm，膽總管6-8mm組成、分段,膽道結(jié)構(gòu),不同梗阻水平表現(xiàn),肝總管3-5mm，膽總管6-8mm組成、分段,膽道正常CT表現(xiàn),膽系正常X線檢查(PTC，ERCP) 膽總管（直徑4-8 mm，大于10 mm異常）-總肝管- 左右肝管-樹支狀肝內(nèi)膽管 -膽囊,膽道疾病,膽管囊狀擴張 膽結(jié)石癥、膽囊炎 膽系腫瘤 膽囊增生性疾病(自己看) 膽道梗阻,十一、膽系先天性疾病,膽囊

28、異常：雙膽囊、膽囊異位、 膽囊缺如 膽管異常：膽管囊狀擴張(先天發(fā)育與感染、手術(shù))，膽管閉鎖,先天性膽管囊狀擴張,Caroli病,IVa,先天性膽管壁發(fā)育不良,膽管囊狀擴張,擴張成 梭形膽總管(IC型)：示膽總管全程明顯增粗呈梭形，膽囊管開口于右側(cè)壁。肝內(nèi)膽管正常，無擴張(477),ERCP,膽管囊狀擴張,膽管囊狀擴張,膽管囊狀擴張,膽總管擴張而肝內(nèi)膽管及膽總管下端無擴張,膽管囊狀擴張,肝內(nèi)外多發(fā)膽管囊腫(IVa型) ：示膽總管及左右肝管梭形增粗，左肝內(nèi)膽管也局限性柱狀增粗。右肝管正常。,ERCP,膽總管囊狀擴張,肝內(nèi)膽管囊狀擴張-Caroli病 分型：單純型可合并炎癥或結(jié)石 多位于肝實質(zhì) 合

29、并小膽管增生致肝硬化 多位于肝門部 MRCP是本病診斷最有效檢查方法,膽管囊狀擴張,多發(fā)肝內(nèi)膽管囊腫(V型)：肝內(nèi)膽管囊狀擴張，狀如棉花團，囊腫與正常膽管交界顯示不良。,ERCP,膽管囊狀擴張,肝內(nèi)Carolis disease：中心點,十二三、膽系結(jié)石癥、膽道炎癥,概念：發(fā)生在膽管(肝內(nèi)及肝外膽道)及膽囊結(jié)石。 臨床：癥狀反復(fù)、突然發(fā)作的右上腹絞痛，呈持續(xù)性，并有放射痛。體征：黃疸,膽石癥,形成：膽汁淤滯和膽道感染等 因素下，膽汁中膽色素、膽固醇、粘液物質(zhì)和鈣鹽析出、凝集而成膽結(jié)石。 分類：膽固醇性(高于70%近脂肪密度)、膽紅色素鈣性(陽性結(jié)石低于25%)、混合性膽結(jié)石,膽石癥,膽石癥,X

30、線：腹部平片僅顯示陽性結(jié)石。而陽性僅占10-20%；PTC及ERCP行膽囊造影后見膽道充盈缺損及膽道狹窄、擴張。,膽石癥,CT表現(xiàn) 高密度、等密度、低密度結(jié)石位置隨體位而變。20%是陽性結(jié)石 膽道狹窄、擴張征象、膽道炎癥,膽石癥(CT),1.膽囊內(nèi)串珠樣低密度結(jié)節(jié)漂浮于膽囊中(膽固醇結(jié)石)，可動,膽石癥(CT),2.膽囊內(nèi)串珠樣低密度結(jié)節(jié)漂浮于膽囊中(混合性結(jié)石),膽石癥,3.半月征,4.結(jié)石分層,膽石癥,4.肝內(nèi)膽管膽色素結(jié)石呈致密影，沿膽管走行，伴有周圍膽管擴張,膽石癥5,5.沿左肝內(nèi)膽管結(jié)石呈條形,膽石癥5,5.膽道擴張,膽石癥5,5.雙管征，膽管壁厚,膽石癥5,5.膽總管下端結(jié)石,5.

31、其下膽總管未顯示,膽石癥MR,MRCP:膽總管下端杯口狀截斷，膽道擴張，主胰管顯示,膽石癥,MRI：膽囊結(jié)石在T2WI均表現(xiàn)低信號灶。 MRCP：立體直觀顯示膽道全程，膽石表現(xiàn)為充盈缺損,膽石癥,影像學(xué)檢查的選擇：,USG是膽囊結(jié)石和膽囊炎的最常 用的檢查手段。CT顯示膽管結(jié)石優(yōu)于USG；平片不能顯示80%陰性結(jié)石，不是常規(guī)方法。,膽囊炎,急性膽囊炎 病理：單純性 化膿性 壞疽性 影像學(xué)檢查：USG首選；CT及MRI顯示膽囊增大5cm，膽囊壁增厚3mm，膽囊窩積液，膽囊窩含液氣平的膿腫,急性膽囊炎,單純性膽囊炎：膽囊增大，壁彌漫增厚，明顯強化，膽囊窩積液,急性膽囊炎,急性膽囊炎 化膿性：膽囊壁

32、廣泛蜂窩織炎，纖維素性膿性滲出，形成粘連、膿腫。 壞疽性：膽囊高度腫大，膽囊壁缺血、壞死，穿孔，膽汁性腹膜炎,慢性膽囊炎,慢性膽囊炎 病理：長期慢性反復(fù)發(fā)作。膽囊萎縮，膽囊壁纖維增生而增厚，壁鈣化稱“瓷器膽囊” 影像學(xué)檢查：USG首選。CT顯示病理改變(均勻增厚),慢性膽囊炎,十四、膽系腫瘤與膽囊增生性疾病,膽囊息肉和腺瘤(自己看) 膽囊癌 膽管癌 膽囊腺肌增生癥,膽囊癌,臨床：膽系最常見惡性腫瘤。出現(xiàn)癥狀多屬晚期，影像診斷較容易。 病理：腺癌為主，富血供，膽囊動脈供血。,膽囊癌,影像學(xué)表現(xiàn) ： X線 ：動脈造影(膽囊動脈增粗) CT分型：膽囊壁增厚型；腔內(nèi)型；腫塊型膽囊腔幾近全部被腫瘤占據(jù)，

33、形成軟組織塊，不能辨認膽囊。增強后明顯強化及鄰近侵犯 MRI：膽囊腫塊，T2WI腫塊周圍肝實質(zhì)不規(guī)則高信號帶提示侵犯肝臟,膽囊癌,膽囊癌,膽囊癌,T2WI突入膽囊內(nèi)軟 組織塊影,增強T1WI腫塊強化,膽囊癌,鑒別診斷 ：累及肝臟的腫塊型膽囊癌與肝癌的鑒別：膽道擴張程度，前者易侵犯或壓迫膽道。 與膽囊炎鑒別：前者明顯不規(guī)則增厚，明顯增強且不均勻。,膽管癌,臨床與病理 部位分類：肝門部癌(左右肝管以下的肝外膽管癌50%)、中段膽管癌、下段膽管癌. 大體分型：結(jié)節(jié)型、浸潤型(多見)、乳狀型。腫塊+引起膽道梗阻黃疸。 細胞學(xué)：以腺癌為主,膽管癌,1.平掃.肝門區(qū)稍低密度結(jié)節(jié)影，肝內(nèi)膽管擴張,1.動脈期不強化，仍呈低密度,膽管癌,1.動脈期顯示左肝動脈及結(jié)節(jié)低密度,1.實質(zhì)期結(jié)節(jié)呈等密度或稍低密度,膽管癌,3.平掃T2WI橫掃及冠掃顯示肝門區(qū)結(jié)節(jié)影，壓迫總肝管(結(jié)節(jié)型),膽管癌,3.平掃T2WI冠掃：較好顯示膽道系統(tǒng)全貌，肝門區(qū)肝總管見一充盈缺損左右肝管及屬支顯著擴張,3.MRCP示肝門水平梗阻，肝內(nèi)膽管明顯擴張呈軟藤狀。膽管擴張突然變小或中斷處為腫瘤所在部位,膽管癌,膽總管下偏心性管狀狹窄并右側(cè)壁增厚呈中度信號，上端擴張,T2WI,浸潤型