1、表11心理咨詢初診接待表 年 月 日來訪者姓名性 別年 齡文 化 程 度婚 否聯(lián) 系 電 話手 機:QQ號:接待咨詢師姓 名來訪者主訴: 生理癥狀:心理癥狀:社會功能:病程(病史、家族遺傳史、咨詢史)：心理測評（詳見表1-3）：表12第三方調(diào)查表年 月 日來訪者姓名性別年齡來本中心日期接待咨詢師姓名1、生理功能狀態(tài)： （1） 睡眠狀況： （2）食欲狀況：（3）軀體異常反應：A、是否有頭痛、頭暈、緊張出汗、驚慌氣短；是否有軀體抖、顫現(xiàn)象 B、是否有軀體疾?。?、心理功能狀態(tài)：（1）認知方面（感覺、知覺、注意力、記憶力、思維能力）（2）情感方面（焦慮、抑郁、恐懼）（3）意向行為（是否有自殺傾向、回

2、避行為或異常行為）（）興趣（理想、信念、價值觀、性格）、社會功能狀態(tài)：（）學習方面：（）工作方面：（）人際交往：注：第三方是指：來訪者的親朋好友。 表心理測量表年月日來訪者姓名性別年齡來中心日期接待咨詢師姓名根據(jù)來訪者的情況，可選擇下列相應的心理測量方法、人格則試：（）（）（）（）（）（）、癥狀自評量表（）（）（）（）（）（）測評結(jié)果：接待咨詢師簽字：年月日 表接待心理咨詢師與來訪者會談記錄表年月日來訪者姓名性別年齡來本中心日期接待咨詢師姓名會談范圍及內(nèi)容：歷史情況：（） 疾病史：（）精神病史：（）家族遺傳病史：（）心理咨詢史：、現(xiàn)在情況：（）婚姻家庭狀況：（）本人的生理狀況：（）心理狀態(tài)（知

3、、情、意、行；性格、人生觀、價值觀）、社會性功能（學習、工作、人際關(guān)系）、病因分析：（）生理因素（性別、年齡、睡眠狀況、食欲狀況）（）心理因素（知情意行、人格）（）社會因素（家庭教育、負性生活事件、社會支持系統(tǒng)、人際關(guān)系）表心理咨詢師的觀察情況表年月日來訪者姓名性別年齡來本心中日期確定心理咨詢師：心理咨詢師的觀察情況簡述：心理咨詢師簽字：年月日表初步診斷報告表年月日來訪者姓名性別年齡來本中心日期心理咨詢師姓名、定性評估：三原則六點、定量評估：許又新的六分原則、癥狀評估：抑郁焦慮強迫、鑒別評估：與精神病相鑒別與比之嚴重的問題相鑒別與與之相似的問題相鑒別、程度評估：一般嚴重神經(jīng)癥性神經(jīng)癥、病因評估

4、：、找出問題關(guān)鍵點：、具體診斷：心理咨詢師簽字：年月日表1制定咨詢方案年月日來訪者姓名性別年齡來本中心日期心理咨詢師姓名、制定咨詢目標：（）認知目標（）意向行為目標（）情感目標（）價值觀目標（）人際關(guān)系目標（）睡眠目標（）人格目標心理咨詢師簽字：年月日212制定咨詢方案年月日來訪者姓名性別年齡來本中心日期心理咨詢師姓名2、咨詢方法與原理：3、咨詢的步驟： 4、來訪者與咨詢師的權(quán)利與義務（詳見協(xié)議）5、咨詢時間、次數(shù)：6、咨詢費用：心理咨詢師簽字：年月日表咨詢效果評估報告表年月日來訪者姓名性別年齡來本中心咨詢?nèi)掌谧稍儙熜彰?、來訪者自我效果評估：2、咨詢師效果評估：3、第三方（親朋）效果評估：4、心理測評前后結(jié)果對比評估：5、社會功能方面效果評估：咨詢效果評估報告：來訪者簽字：心理咨詢師簽字：年月日表31咨詢終結(jié)報告表年月日來訪者姓名性別年齡來本中心咨詢?nèi)掌谛睦碜稍儙熜彰稍儙熜牡茫海ㄍㄟ^這一案例的咨詢，有哪些經(jīng)驗和改進的地方、有什么啟迪）心理咨詢師簽字：年月日表41來訪者咨詢效果鞏固與追蹤一覽表年月日來訪者姓名性 別年 齡