1、PICC置管術(shù)的操作流程及維護,PICC置管術(shù)的操作流程及維護,PICC,PICC的全稱： 外周靜脈置入中心靜脈導管 Peripherally Inserted Central Catheter 由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管 導管尖端位于上腔靜脈 為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年） 臨床應用20+年,一、概論,PICC導管特點,是一條放射顯影的導管 使用時可 通過放射影像學確認導管及其尖 端的位置。,導管材料為硅膠，柔軟，彈性好。,PICC的型號和長度,型號從1.9F5F 長度從50厘米到65厘米,PICC的常用規(guī)格,說明型號容積適用人群 禁止輸血1.9F0.

2、23ml新生兒 禁止輸血3F0.25ml兒童 可輸血4F0.33ml兒童、成人 可輸血5F0.44ml成人,PICC置管目的,可以長時間放置在體內(nèi)，提供長時 間靜脈給藥的管道,避免反復穿刺靜脈,減少藥物對外周靜脈的刺激,PICC適應癥,外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者 輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等） 輸液治療超過一周以上者 長期需要間歇治療者 需反復輸入血液制品者（如全血、血小板等） 23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒1.5kg) 需進行家庭靜脈治療者,PICC的優(yōu)點,避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適 保護外周靜脈 相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺

3、危險性 非手術(shù)置管，可由護士操作 長時間留置 安全方便，維護簡便 利于提高患者生活質(zhì)量,PICC 與 CVC 的比較,PICC 外周穿刺 穿刺危險小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置時間長 (數(shù)月至壹年) 長期靜脈輸液,CVC 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 盲穿 穿刺并發(fā)癥危險 軀干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重癥、大手術(shù)，短期留置,PICC的禁忌癥,1、肘部靜脈條件太差 2、穿刺部位有感染或損傷 3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂 4、無法配合的病人 5、凝血障礙、免疫抑制者慎用,PICC的應用要求,肘部血管良好 穿刺部位無損傷或感染 健側(cè)手臂 配合的病人 嚴格無菌操作規(guī)程 專

4、門培訓的醫(yī)護人員,PICC操作流程和步驟,（一）穿刺前的準備,1、醫(yī)囑 2、病人教育：,病人準備,解釋操作過程及合作期望 優(yōu)點 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 其他穿刺工具的選擇可能性 日常護理及注意事項,3、病人簽署知情同意書 4、確定治療方案,PICC靜脈選擇,貴要靜脈-首選 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,PICC靜脈選擇-貴要靜脈,90%的PICC放置于此。 直、粗，靜脈瓣較少。 當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。,PICC靜脈選擇-肘正中靜脈,粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。 故應于靜脈穿刺前確認定位。 理想情況下，肘

5、正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。,PICC靜脈選擇-頭靜脈,前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。 導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。,導管尖端位置確定,導管尖端位置的體表定位 上腔靜脈：從預穿刺點沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第三肋間。,穿刺點的位置選擇,在肘下兩橫指處進針 如果進針位置偏下，血管相對較細，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。 如果進針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做

6、穿刺點。,導管的選擇,在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小型號最少管腔的PICC導管穿刺為佳。 較粗的導管可增加靜脈炎 或血管阻塞的可能。 ；,物品準備,PICC穿刺包 2副手套 肝素帽或無針正壓接頭 稀釋肝素液 生理鹽水,物品準備,PICC穿刺包內(nèi)物品： 1、可撕裂的導入鞘 2、PICC硅膠導管（內(nèi)含 親水性導絲，1.9F不含） 3、T型延長管（1.9F不含） 4、空巾及手術(shù)方巾 5、皮膚消毒劑（碘酒、酒精棉棒） 6、皮膚保護劑 7、無菌透明貼膜 8、無菌膠帶,9、測量尺2把 10、止血帶 11、10ML注射器（2支） 12、22紗布4塊 13、4 4紗布六塊 14、鑷子、剪刀各1把 15

7、、操作手冊 16、病人教育手冊 17、PICC ID卡,PICC,工作人員及環(huán)境準備,1、洗手，戴口罩，嚴格無菌操作。 2、良好的服務態(tài)度，良好的技術(shù)，良好 的精神狀態(tài)。 3、環(huán)境：溫度2224，濕度： 50 70，室內(nèi)光線充足。,穿刺術(shù)的操作流程及步驟（二）,病人平臥，手臂外展與軀干成90 評估病人的血管狀況 測量導管尖端所在的位置 測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應測量雙臂臂圍。,注意：外部的測量不能十分準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。 警告：導管尖端進入右心房可能引起心律失常、心肌損傷,心包填塞。,PICC操作技術(shù)-消毒,打開PICC無菌包，帶

8、手套 應用無菌技術(shù)，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。鋪無菌巾 將第一塊治療巾墊在病人手臂下 按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10 cm10 cm。 先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。讓兩種消毒劑自然干燥。再鋪第二塊治療巾，擴大無菌區(qū)。,PICC操作技術(shù)準備導管,用注滿生理鹽水的注射器連接“T”型管并沖洗導管，潤滑親水性導絲。 撤出導絲至比預計長度短0.5-1CM處。 在預計長度處，剪去多余部分并剝開導管護套10CM左右以便應用方便。,警告：剪切導管時不要切到導絲，否則導絲將損壞導管，傷害病人。,PICC操作技術(shù),讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。 將保護套從穿刺針上去掉，活動套管。,實施靜脈穿刺 一旦有回

9、血，立即放低穿刺角度推入導入針約0.5-1cm，確保導引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管,PICC操作技術(shù),警告：如果穿刺未成功，不可將穿刺針再穿入導引套管，否則將導致套管斷裂或裂成兩半。,左手食指固定導引套管避免移位 中指壓在套管尖端前端的血管上，減 少血液流出。 讓助手松開止血帶。 從導引套管中抽出穿刺針。,PICC操作技術(shù),PICC操作技術(shù),置入PICC 用鑷子夾住導管尖端，開始將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。 當導管進到肩部時，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導管誤入頸靜脈。,警告：不要用鑷子過緊夾住導管，鑷子和鉗子可能損壞聚硅酮導管。禁止用暴力置入導管，如遇困難，表明靜脈有阻塞或

10、導管位置有誤。,退出導引套管 -置入導管余10-15CM之后退出套管 -指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管 -從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠離穿刺部位 劈開并移去導引套管 -劈開套管并從置入的導管上剝下 -在移去導引套管時要注意保持導管的位置 -完全將導管置入預計深度，并達到皮膚參考線。 移去導引鋼絲 一手固定導管圓盤，一手移去導絲，移去導絲時，要輕柔，緩慢。若導管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力。,PICC操作技術(shù),警告：禁止暴力抽去導絲，阻力能損壞導管及導絲的完整，如遇阻力或?qū)Ч艹蚀闃影櫿?，應立即停止抽取導絲，并使導管恢復原狀，然后連同導管、導絲一起退出約1英寸，再試著抽出導絲。重復這樣的過程直到導絲較容易地

11、移去，一旦導絲撤離，再將導管推進到預計的位置。,抽吸與封管 用生理鹽水注射器（10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。 連接肝素帽或正壓接頭。 肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度：50-100u/ml） 如立即輸液可直接輸液。,PICC操作技術(shù),警告：小直徑（5ml）注射器可能造成高壓，使導管破裂。,PICC操作技術(shù),清理穿刺點 撕開孔巾上方充分暴露肘部。 用酒精棉棒清理穿刺點周圍皮膚 必要時涂以皮膚保護劑（注意不能觸及穿刺點）,固定 將體外導管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。 在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血 覆蓋一透明貼膜在導管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。 用第二條膠帶在

12、圓盤遠側(cè)交叉固定導管 第三條膠帶再固定圓盤,PICC操作技術(shù),警告：禁止在導管上貼膠布，此舉將危及導管強度和導管完整。,PICC的操作步驟,通過X線拍片確定導管尖端位置,PICC穿刺時注意事項,穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。 做好解釋工作,幫助患者放松,緊張和激動會使血管收縮。 穿刺時應避免損傷血管內(nèi)膜/外膜。以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏。 穿刺時應避免損傷動脈和神經(jīng)。 退出針芯之前，務必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯。 穿刺部位會有少許滲血,需用紗布加壓止血,有出血傾 的患者,加壓止血時間要延長。 免疫低下的患者易感染,應加強觀察。 嚴格無菌操作。,置管過程

13、中的常見問題,導管異位 送管困難 心律失常 穿刺失敗 導管過長或過短 導管污染,穿刺后記錄,穿刺導管的名稱及批號 導管型號及長度、臂圍 所穿刺的靜脈 穿刺過程描述 抽回血的情況 固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片結(jié)果 任何病人的主訴,49,置管過程回顧,病人體位準備 止血帶 確定血管 開包 戴手套 鋪墊巾 消毒 換手套 鋪洞巾及治療巾 導管準備：抽生理鹽水 預沖 剝外套 抽導絲 剪導管 準備肝素帽 置管：助手 扎及松止血帶、協(xié)助體位 術(shù)者穿刺 送鞘退針 送管 退鞘撕鞘 送管 抽導絲 上接頭 抽回血 封管 撤洞巾 擦洗 固定,穿刺術(shù)后的護理病人教育,做好心理護理，再次向病人說明注意事項，作好宣

14、教工作。 淋浴時可用保鮮膜包裹，上下膠布粘貼。 CT檢查時所用的高壓注射泵應避免使用。 輸液時液體不要輸空。 術(shù)側(cè)肢體適當活動，但勿過分上舉。,穿刺術(shù)后的護理-沖洗及封管,保持管道通暢 減少藥物之間的配伍微粒 控制血液回流 封管步驟 S- 生理鹽水 A- 藥物注射或輸注 S- 生理鹽水 H- 稀釋肝素鹽水,正壓封管方法 肝素濃度配置: 兒童:10單位/ml 成人：100單位/ml,沖洗及封管,注射器型號的選用,注射器壓力 (psi) 1ml150-180 3ml120 5ml90 10ml60 選擇10以上毫升注射器 絕不應用力推注任何藥液,PICC術(shù)后護理-沖管,目的 保持導管通暢 頻率 每

15、次靜脈輸液前后、輸血、血制品或高粘滯性藥物或取血后必須立即沖管。 治療間歇期每7天沖管1次。 方法 一般導管連接正壓接頭，必要時連接延長管。如連接肝素帽則需封管，方法同套管針 消毒正壓接頭（接頭每7天更換1次） 以脈沖方式注入生理鹽水或肝素稀釋液1020ml，保持正壓沖管 必須使用20ml注射器.,更換敷料的原則 更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù) 穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。 透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。 如需用紗布，通常應用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應每48小時更換一次。 所有透明貼膜上應該清楚地

16、記錄更換敷料的時間。,PICC術(shù)后護理-更換敷料,物品準備 -口罩 -無菌手套 -消毒碘酒、酒精 -透明無菌貼膜一片（1012cm） -無菌膠帶三條 -可選擇的用于皮膚保護的棉棒一個,PICC術(shù)后護理-更換敷料,PICC術(shù)后護理-更換敷料,更換敷料的方法 -洗手、戴口罩、手套。 -用酒精棉片松解貼在透明貼膜上的固定膠帶。 -用一只手穩(wěn)定住導管的圓盤（hub），另一只手將敷料向穿刺點上方（由下至上）撕下，以防導管脫出。不要用手碰觸貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚，以免污染無菌區(qū) -變換導管圓盤位置，觀察以確認導管沒有發(fā)生移位。檢查導管穿刺點有無發(fā)紅、腫脹及滲出物。 -若使用換藥包，則打開無菌巾，戴無菌手套，

17、確定無菌區(qū)。 -用碘酒棉球消毒穿刺點，從穿刺點向外做旋轉(zhuǎn)運動，直徑應不小于6-8cm，共三遍，待干。 -用酒精棉球以同樣的方法脫碘，并使穿刺點完全干燥。 貼好透明貼膜。,以 一,PICC術(shù)后護理-更換敷料,注意：貼膜以穿刺點為中心，覆蓋全部外導管 如穿刺點有少許滲血，可再覆蓋一小塊無菌紗布 導管出皮膚處逆血管方向盤繞一流暢的S彎，可更牢固地固定導管 用膠布先固定導管，再覆蓋貼膜,PICC術(shù)后護理,延長管的更換 根據(jù)醫(yī)院及病人的經(jīng)濟條件進行，建議如在延長管內(nèi)發(fā)現(xiàn)可視的沉淀物或滲漏時應及時更換。 注意：使用脂肪乳劑時建議72小時更換延長管。脂肪乳劑可導致延長管的材質(zhì)退化而產(chǎn)生滲漏或破裂。 在更換延長管時應使用無菌技術(shù)，前后應嚴密消毒。 所有導管的連接部都應是螺口旋轉(zhuǎn)連接，以避免導管脫落，引起潛在感染。 勿在導管附近使用夾子或利器。,PICC術(shù)后護理,測量并記錄上臂周長。 注意：這一測量應在手臂外展90度