1、.,急性冠脈綜合征 Acute coronary syndrome,.,疾病相關知識,病史簡介,護理診斷及護理措施,出院指導,.,概念,急性冠狀動脈綜合征( ACS)是一組由急性新集缺血引起的臨床綜合征， 主要包括UA、NSTEMI、STEMI，動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，被認為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病例基礎。血小板激活在其發(fā)病過程中起著非常重要的作用。,.,臨床分型,一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死,UA/NSTEMI是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床綜合癥，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合

2、征。UA/NSTEMI的病因和臨床表象相似但程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血嚴重程度以及是否導致心肌損害。,.,臨床分型,二、急性ST段抬高型心肌梗死,STEMI是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。通常原因為在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發(fā)血栓形成導致冠脈血管持續(xù)、完全閉塞。,.,病因和發(fā)病機制,UA/NSTEMI病例特點為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛基礎上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動脈痙攣收縮、微血管栓塞導致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。雖然也可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。其中，N

3、STEMI常因心肌嚴重的持續(xù)性缺血導致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。,.,臨床表現(xiàn),一。癥狀 UA患者胸痛不適的性質與典型的穩(wěn)定性心絞痛相似，通常程度更嚴重，持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘，休息時也可發(fā)作，如： 心絞痛發(fā)生頻率、嚴重程度和持續(xù)時間增加； 出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛； 胸痛放射至附近或新的部位； 發(fā)作時伴有新的相關癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難； 常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解。 但癥狀不典型者也不少見，尤其在老年女性和糖尿病患者中多見。,.,臨床表現(xiàn),二。體征 體檢時發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音，這些非

4、特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者中，但詳細的體格檢查和發(fā)現(xiàn)潛在的家中心肌缺血的因素，并成為判斷預后非常重要的依據(jù)。,.,心電圖,連續(xù)心電監(jiān)護,冠脈造影,心臟標志物檢查,其他：胸部X線、心臟超聲、放射性核素檢查,實驗室和輔助檢查,.,心電圖,大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時有一過性ST段（抬高或壓低）和T波（地平或倒置）改變，其中ST段的動態(tài)改變（0.1mV收的抬高或壓低）是嚴重冠狀動脈疾病的表現(xiàn)，可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死。不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置。 通常心電圖的動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續(xù)12消失以上，測提示NSTMI的可能。若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的

5、典型病史或冠心病的診斷明確，即使沒有心電圖改變，也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷。,.,危險分層,大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時有一過性ST段（抬高或壓低）和T波（地平或倒置）改變，其中ST段的動態(tài)改變（0.1mV收的抬高或壓低）是嚴重冠狀動脈疾病的表現(xiàn)，可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死。不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置。 通常心電圖的動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續(xù)12消失以上，測提示NSTMI的可能。若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確，即使沒有心電圖改變，也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷。,.,CCS心絞痛分級,級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快

6、或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛 級：一般體力活動秦都受限。快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平步行200m以上或登樓一層以上受限。 級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛。 級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。,.,治療,一、治療原則 UA/NSTEMI是嚴重具有潛在危險的疾病，其治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險分層進行有創(chuàng)治療。 二、一般治療 患者應立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可以小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，約半數(shù)

7、患者通過上訴處理可減輕或緩解心絞痛。對于有發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧，檢測血氧飽和度。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、低氧血癥、肺部感染和快速心律失常（增加心肌耗氧量）和嚴重的緩慢型心律失常（減少心肌灌注）,.,三、藥物治療 1.抗心肌缺血藥物 主要目的是減少心肌耗氧量或擴張冠狀動脈，緩解心絞痛發(fā)作 （1）硝酸酯類藥物 擴張靜脈，降低心臟前負荷。 發(fā)作是，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時每間隔3-5分鐘可連用3次，若仍無效，可靜脈應用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。 （2）受體結抗劑 應盡早用于所有無禁忌癥的UA/NSTEMI患者。常

8、用的又美托洛爾和比索洛爾。 （3）鈣通道阻滯劑 有效減輕心絞痛的癥狀，可與硝酸酯類聯(lián)合應用，但與B受體結抗劑聯(lián)合用藥時應特別謹慎。,.,三、藥物治療 2.抗血小板治療 （1）阿司匹林 除非有禁忌癥，應盡早使用 （2）ADP受體結抗劑 如氯吡格雷，可與阿司匹林聯(lián)合應用。 3.抗凝治療 常規(guī)應用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素鈣、黃達肝葵鈉、比伐盧定。 4.調(diào)脂治療 他汀類藥物有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病 的死亡和心肌梗死發(fā)生率，可盡早開始使用。 5.ACEI 長期應用能降低心血管事件的發(fā)生率 四、冠狀動脈血運重建術 1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 2.冠狀動脈旁路搭橋術,.,

9、14床張學華，女，83歲，以“活動后胸痛5天，加重1天”為主訴入院 患者入院前5天，出現(xiàn)活動后胸痛不適，呈壓榨感，伴大汗，休息1-5分鐘或舌下含服速效救心丸后緩解，予對癥治療后上述胸痛癥狀仍反復發(fā)作，伴胸痛持續(xù)時漸延長，1天前患者心前區(qū)疼痛加重，伴頭痛、出汗及緊張感，服用“消心痛”緩解不明顯，求進一步診治入我院，診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 既往發(fā)現(xiàn)血壓升高3年余，平時血壓未監(jiān)測，最高血壓不詳,病史簡介,.,患者入院時神志清楚、精神一般，活動后氣喘明顯，時有心慌、胸悶，給予氧氣低流量持續(xù)吸入 T：36.8 P：72次/分 R：21次/分 BP：140/80mmHg。予一級護

10、理。 治療上予患者抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、監(jiān)控血壓等治療。,病史簡介,.,入院后行冠脈造影術，LAD中段可見斑塊形成，最狹窄處可達50%,LCX未見明顯狹窄，RCA管腔內(nèi)可見斑塊形成，最狹窄處達40%45%，診斷為冠心病，急性冠脈綜合征。 心電圖提示竇性心律，ST-T變化。 7.16晨08：00下床解大便之后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴大汗，無明顯肩背部及頸放射痛，無惡心、嘔吐，偶感頭暈，無黑朦、暈厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。立即予以床邊心電圖檢查示：心率95次/分，ST-T變化，與昨日入院時心電圖比較患者V4-6T波明顯倒置，ST段壓低，提示心肌缺血。 7.16 10:00再次予以復查床邊心

11、電圖示：心率122次/分，房顫。下病重通知，心電監(jiān)護，絕對臥床， 7.20心電圖示：1.竇性心律不齊2.I房室傳導阻滯3.ST-T改變4.U波。,相關檢查,.,入院后行冠脈造影術，LAD中段可見斑塊形成，最狹窄處可達50%,LCX未見明顯狹窄，RCA管腔內(nèi)可見斑塊形成，最狹窄處達40%45%，診斷為冠心病，急性冠脈綜合征。 心電圖提示竇性心律，ST-T變化。 7.16晨08：00下床解大便之后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴大汗，無明顯肩背部及頸放射痛，無惡心、嘔吐，偶感頭暈，無黑朦、暈厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。立即予以床邊心電圖檢查示：心率95次/分，ST-T變化，與昨日入院時心電圖比較患者V4-6T

12、波明顯倒置，ST段壓低，提示心肌缺血。 7.16 10:00再次予以復查床邊心電圖示：心率122次/分，房顫。下病重通知，心電監(jiān)護，絕對臥床， 7.20心電圖示：1.竇性心律不齊2.I房室傳導阻滯3.ST-T改變4.U波。,相關檢查,.,相關檢查,.,C反應蛋白27.27mg/L, 肌鈣蛋白0.14ug/L D-二聚體7.16日6.7457.19日12.26 mg/L 血氣分析 7.15：P H:7.45，PCO2:36.6mm Hg，PO2:77.2mmHg， 7.21（非吸氧狀態(tài)下）： PH7.438，Pco239.8mmHg，Po257.5mmHg，So290.3%?；颊呖人浴⒖忍岛棉D，

13、血氣結果提示患者非吸氧狀態(tài)下為1型呼吸衰竭,實驗室檢查,.,護理診斷及護理問題,胸痛：與心肌缺血壞死有關,氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關,焦慮、恐懼：與疾病造成的不適，對疾病認識的不足有關,有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關,潛在并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、出血、休克、猝死等,.,胸痛：與心肌缺血壞死有關 護理目標：疼痛減輕或解除 護理措施： 1、嚴密監(jiān)測生命體征，觀察心率，心律的變化，同時觀察疼痛的部位、性質、持續(xù)時間，用藥效果以及有無改善。 2、持續(xù)低流量吸氧 3、囑病人絕對臥床，減少心肌耗氧量。要反復向病人解釋絕對臥床的重要性和不能隨意活動的治療意義。 4、各項

14、護理及治療集中進行。 5、必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜止痛藥物。 效果評價： 7.17胸痛較前減輕 7.19無明顯胸痛癥狀,疼痛,.,氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關 護理目標：改善通氣情況，滿足機體需要 護理措施： 1、保持呼吸道通暢，可采取半臥位或端坐位，減少回心血量。 2、氧氣持續(xù)吸入，根據(jù)病情及時調(diào)整氧流量。 3、保持病房空氣清新，及時開窗通風。 4、觀察監(jiān)護氧飽和度的情況，配合醫(yī)生用藥。 效果評價： 入院時翻身即感憋悶呼吸急促 7.18胸悶癥狀減輕 7.22無明顯胸悶癥狀，活動后氣喘及咳嗽較前好轉,氣體交換受損,.,焦慮、恐懼：與疾病造成的不適，對疾病認識的不足有關 護理目標：患者焦

15、慮、恐懼情況緩解 護理措施： 1、做好心理護理，選擇適當?shù)恼Z言安慰患者，用通俗易懂的語言解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護患關系。 2、做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮 3、讓家屬正確對待病人的疾病，配合各項治療和護理 4、各種治療準確無誤，給患者安全感。 5、保持環(huán)境安靜。舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復 效果評價： 入院時精神差，對答無力，有痛苦面容 7.17患者精神較前好轉，開始進食少量蔬菜水果 患者目前精神可，飲食正常。,焦慮、恐懼,.,護理目標：保持大便通暢 護理措施： 1、協(xié)助適當盡是粗纖維飲食、水果、適當飲水 2、可順時針按按摩腹部，刺激胃腸蠕動 3、位患者排便提供隱蔽的環(huán)境。只要保護病人隱私 4、必要時遵醫(yī)囑與通便藥 評價：患者入院后基本保持2-3天排便一次。,便秘,.,護理目標：及時發(fā)現(xiàn)患者有無心律失常、心肌梗死和出血等先兆，做好急救準備 護理措施： 1、備齊各種搶救藥品物品 2、密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護。生命體征的監(jiān)測，同時檢測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救 3、囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便 4、保持靜脈通路通常 5、告知患者及家屬觀察牙齦、大便及皮膚黏膜有無初學，有異常立即通知醫(yī)生 6、定時復查凝血功能，遵醫(yī)囑用