1、口腔面頸部局部解剖,第三節(jié) 頸 部 Neck,概述 下頜下三角 氣管頸段 頸動(dòng)脈三角 胸鎖乳突肌區(qū) 頸后三角 解剖操作,（一）境界和分區(qū) 境界：上界：下頜骨下緣、乳突尖、上項(xiàng)線、枕外隆突的連線； 下界：胸骨經(jīng)靜脈切雞、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰和第7頸椎棘突的連線。 分區(qū)：項(xiàng)部（斜方肌前緣以后），固有頸部。 狹義頸部以胸鎖乳突肌分三部：頸前三角，胸鎖乳突肌區(qū)，頸外側(cè)（頸后）三角。 兩側(cè)頸前三角合稱頸前區(qū)；胸鎖乳突肌區(qū)和頸后三角合稱頸外側(cè)區(qū)。,一、概述,1、頸前三角 anterior cervical triangle：前界：頸前正中線；后界：胸鎖乳突肌前緣； 上界：下頜骨下緣。二腹肌和肩胛舌骨肌上腹

2、將該三角分為： （1）下頜下三角 submandibular triangle（二腹肌三角）：二腹肌前、后腹與下頜骨下緣之間； （2）頸動(dòng)脈三角 carotid triangle：胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、肩胛舌骨肌上腹之間； （3）肌三角 muscular triangle（肩胛舌骨肌氣管三角）：胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌上腹、頸前正中線之間； （4）頦下三角 submental triangle：兩側(cè)二腹肌前腹、舌骨之間。,另一種方法，將兩側(cè)頸前三角 合并為頸前區(qū)，以舌骨分為： 舌骨上區(qū)：包括頦下三角和左、右下頜下三角； 舌骨下區(qū)：包括左、右頸動(dòng)脈三角和左、右肌三角。,2、胸鎖乳突肌區(qū) ster

3、nocleidomastoid region： 胸鎖乳突肌及其淺面和覆蓋的部位。 3、頸后三角 posteriorcervical triangle： 前界：胸鎖乳突肌后緣、 后界：斜方肌前緣； 下界：鎖骨中1/3段。 被肩胛舌骨肌下腹分為： （1）枕三角 occipital triangle（肩胛舌骨肌斜方肌三角）：位于肩胛舌骨肌下腹之上； （2）鎖骨上三角 subpraclavicular triangle（鎖骨上窩、肩胛舌骨肌鎖骨三角）：位于肩胛舌骨肌下腹之下。,（二）表面解剖 體表標(biāo)志： 舌骨 hyoid bone 甲狀軟骨 thyroid cartilage 環(huán)狀軟骨 cricoid

4、 cartilage 頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)carotid tubercle 氣管頸段 cervical segment of trachea,胸鎖乳突肌sternocleidomastoid 胸骨上窩 suprasternal fossa 鎖骨上大窩supraclavicular fossa 鎖骨上小窩,（三）體表投影： 頸總動(dòng)脈 common carotid A、 頸外動(dòng)脈 external carotidA 鎖骨下動(dòng)脈 subclavian A 頸外靜脈 external jugular V 副神經(jīng) accessory N 臂叢 brachial plexus 神經(jīng)點(diǎn) 胸膜頂 cupular of

5、pleura及肺尖,（四）頸筋膜、筋膜間隙及其連通 1、頸筋膜 cervical fascia：頸部結(jié)構(gòu)關(guān) 系復(fù)雜，如果按筋膜層的分部進(jìn)行觀察則較易 理解；臨床上，筋膜是手術(shù)分層的標(biāo)志，筋膜之間存 在著潛在的筋膜間隙，成為炎癥蔓延的途徑。頸筋膜 由淺入深分五層。 （1）頸淺筋膜 superficial cervical fascia：為全身筋膜的 一部分，呈一薄層，包繞頸部，頸闊肌在此層內(nèi)。頸闊肌在手 術(shù)中是分層的標(biāo)志，頸部淺層的頸叢皮神經(jīng)、頸外靜脈、頸淺 淋巴結(jié)在頸闊肌與頸深筋膜淺層之間?？p合切口時(shí)，應(yīng)將切斷 的頸闊肌及其筋膜對位縫合，以免瘢痕明顯。,（2）頸深筋膜淺層superficial

6、 layer of deep cervical fascia（封套層、包圍層）：上附著于下頜骨下緣、顴弓、乳突基部、上項(xiàng)線、枕外隆突；下附著于胸骨柄的前緣、鎖骨、尖峰、第7頸椎棘突。形成一個(gè)完整的封套包圍頸部，故又稱為頸深筋膜封套層或包圍層。除頸闊肌及淺層的脈管、神經(jīng)外，幾乎包被著頸部全部結(jié)構(gòu)。此層筋膜除在斜方肌、胸鎖乳突肌、腮腺、下頜下腺4處分兩層包被上述結(jié)構(gòu)形成鞘外，其余部分均為一層。,3）頸深筋膜中層 middle layer of deep cervical fascia：為一梯形筋膜屏障，上連舌骨，兩側(cè)至肩胛舌骨肌外緣，向下附著于鎖骨和胸骨柄的后緣，包被舌骨下肌群，形成其肌鞘。 頸深

7、筋膜淺、中兩層在中線結(jié)合形成23mm寬色頸白線，在胸骨柄上方約3cm處，兩層筋膜又分開，形成胸骨上間隙，其中主要有頸靜脈弓。頸白線血管較少，頸部有關(guān)手術(shù)，可經(jīng)此分離舌骨下肌群,（4）頸臟器筋膜 visceral cervical fascia：包繞頸部臟器，如喉、氣管、甲狀腺、咽、食管等。分兩層，臟層貼附于臟器表面，壁層包于全部臟器的外周并形成頸鞘。 頸鞘（頸動(dòng)脈鞘、頸血管鞘）：呈管狀，上附著于顱底頸靜脈孔和頸動(dòng)脈管外口周緣的顱骨外膜；下方止于鎖骨胸骨端和胸鎖關(guān)節(jié)的深面。由鞘向內(nèi)伸出間隔，分隔鞘內(nèi)諸結(jié)構(gòu)。在鞘內(nèi)，頸內(nèi)靜脈居外側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈位于內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)走行于上述動(dòng)、靜脈之間的后方。

8、,（5）椎前筋膜 prevertebral fascia（頸深筋膜深層）：覆蓋于椎前肌 和斜角肌的前面，上達(dá)顱底，下續(xù)胸內(nèi)筋膜。該筋膜將其淺面的頸深淋 巴結(jié)、頸鞘內(nèi)的大血 管、神經(jīng)與其深面的膈神經(jīng)、頸交感感、頸叢神經(jīng)隔開。在外下方，還形成鎖骨上窩的底， 并包繞鎖骨下血管和臂叢，隨大血管進(jìn)入腋腔形成腋鞘。 頸淋巴清掃時(shí)，手術(shù)即在椎前筋膜的淺面進(jìn)行，只要不切開此層筋膜，就不致傷及該筋膜深 面重要的血管、神經(jīng)。,2、頸部筋膜間隙及其連通,在頸深筋膜各層之間，存在著潛在的筋膜間隙，主要有： （1）下頜下間隙 submandibular space： 主要位于下頜下三角內(nèi)，由頸深筋膜淺層在下頜下腺處分為

9、淺、深兩層所形成。淺層向上附著于下頜骨下緣，深層向上附著于下頜舌骨線。因此，下頜下間隙的上界比下頜下三角高。深層筋膜在下頜舌骨肌與舌骨舌肌的裂隙處變?yōu)槭杷?，下頜下間隙借此與舌下間隙相通。 下頜下間隙內(nèi)含有下頜下腺、下頜下淋巴結(jié)、面靜脈、面動(dòng)脈。 下頜下間隙與舌下、頦下、翼頜、咽旁諸間隙相交通。由于下頜磨牙和下頜第二前磨牙的根尖多位于下頜舌骨肌線的下方，因此，上述諸牙根尖的炎癥，可穿破下頜骨舌側(cè)骨板，侵入下頜下間隙。,（2）頦下間隙 submental space： 上界下頜骨正中聯(lián)合，下界舌骨，兩側(cè)界二腹肌前腹；底為 下頜舌骨肌，借 此與舌下間隙分隔；頂為頸深筋膜淺層。 間隙內(nèi)主要有頦下淋巴結(jié)

10、。 因下頜舌骨肌在下頜提前不得附著處位于下頜前牙和下頜第一前磨牙根尖之下，故頦下間隙牙源性感染較少，但頦下淋巴結(jié)收集下唇中部、頦部、下頜前牙、舌尖等處的淋巴，上述部位的感染可侵及頦下淋巴結(jié)，故腺源性間隙感染較多見。,（3）內(nèi)臟周圍間隙：包括 1）咽旁間隙 parapharyngeal space：見頜面部間隙。,2）內(nèi)臟旁間隙 paravisceral space： 為咽旁間隙向下的延續(xù)， 該間隙前連氣管前間隙，后通食管后間隙。,3）氣管前間隙 pretracheal space： 為頸臟器筋膜臟、壁層在氣管前方圍成的潛在間 隙，內(nèi)含淋巴結(jié)、血管等（見氣管頸段）。此間隙 向下通前縱隔，該間隙內(nèi)

11、的感染可沿氣管和頸鞘的前面蔓延至前縱隔；前縱隔的氣腫也可上行至頸部。,4）咽后間隙 retropharyngeal space： 位于咽后壁與椎前筋膜之間，該間隙上起顱底；下通食管后間隙；外側(cè)以頸鞘為界。咽后間隙感染因易于擴(kuò)散至縱隔而特別危險(xiǎn)，故又稱“危險(xiǎn)地帶”。,5）食管后間隙 retroesophageal space： 為咽后間隙向下的延續(xù)。,（4）椎前間隙 prevertebral space： 位于椎前筋膜與椎骨骨膜之間。,二、下頜下三角,下頜下三角又稱下頜下區(qū)。 （一）境界：上界為下頜骨下緣，前下界為二腹肌前腹，后下界為二腹肌后腹。 底由下頜舌骨肌、舌骨舌肌、咽上縮肌等構(gòu)成。 （二

12、）層次：由淺入深為 1、皮膚。 2、頸淺筋膜：包被頸闊肌之一部。在頸闊肌深面的淺筋膜內(nèi)，有面神經(jīng)下頜緣支和頸支通行。下頜緣支約有20%出現(xiàn)于下頜下區(qū)，其具體位置關(guān)系是：在咬肌前下角以后距下頜下緣約1cm，但在咬肌前下角以前則多平下頜下緣并越過面靜脈、面動(dòng)脈的淺面（少數(shù)經(jīng)過其深面）。因而下頜下區(qū)的手術(shù)切口常采用低于下頜角及下頜下緣1.52.0cm處進(jìn)行，其目的是避免損傷下頜緣支。在下頜下腺手術(shù)處理上述血管時(shí)，也應(yīng)避免傷及該神經(jīng)。 3、頸深筋膜淺層：在下頜下區(qū)下方附于舌骨，向上分為淺、深兩層， 形成下頜下腺鞘，淺層附著于下頜骨下緣，深層附著于下頜舌骨線，其間含有下頜下腺、 下頜下淋巴結(jié)、血管等。,

13、(三）內(nèi)容及毗鄰 1、下頜下腺：為主要內(nèi)容物，腺與鞘之間連 以蜂窩組織，易于分離。 腺體的淺面，上部與下頜骨內(nèi)側(cè)面的下頜下腺窩、翼內(nèi)肌下部鄰接，下部越過下頜骨下緣，居下頜下腺鞘淺層的深面。 腺體深面與下頜舌骨肌、舌骨舌肌等相鄰。 腺體內(nèi)側(cè)有一深部（延長部）及下頜下腺導(dǎo)管，于舌骨舌肌淺面，經(jīng)下頜舌骨肌深面進(jìn)入舌下區(qū)。,2、下頜下淋巴結(jié)： 36個(gè)，主要位于下頜下腺鞘內(nèi)，下頜下腺與下頜下緣之間。 其中有一淋巴結(jié)位于腺體前極；有二分居于面動(dòng)脈的前后。此 外，也有淋巴結(jié)潛居腺體內(nèi)或腺鞘的淺面。 由于下頜下淋巴結(jié)與下頜下腺關(guān)系密切，故在口腔頜面部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，常將下頜下淋巴結(jié)連同下頜下腺一并切除。,3、

14、面靜脈 在面動(dòng)脈的稍后方與面動(dòng)脈并行于咬肌附著端的前緣， 越過下頜下緣，穿入下頜下腺鞘淺層，向后下方走行于下頜下腺 后部的淺面，經(jīng)二腹肌后腹的淺面，進(jìn)入頸動(dòng)脈三角。,4、面動(dòng)脈 經(jīng)莖突舌骨肌、二腹肌后腹深面，穿入下頜下腺鞘，經(jīng)下 頜下腺深面和上面（有時(shí)在腺體內(nèi)）的溝中走行，出腺鞘后，在 咬肌附著端的前緣，鉤繞下頜骨下緣至面部。面動(dòng)脈發(fā)出腺支營 養(yǎng)下頜下腺。 下頜下腺手術(shù)分離后界顯露面動(dòng)脈近心端時(shí)，應(yīng)注意處理，以免引起嚴(yán)重出血。,5、舌神經(jīng)、下頜下腺管、舌下神經(jīng) 三者均位于下頜下腺的深面，在舌骨舌肌淺面，從后向前經(jīng)下頜舌骨肌深面進(jìn)入舌下區(qū)。在舌骨舌肌淺面，自上而下依次排列為：舌神經(jīng)、下頜下腺導(dǎo)管

15、、舌下神經(jīng)。舌下神經(jīng)位于二腹肌中間腱的上方，手術(shù)分離下頜下腺下緣時(shí)，應(yīng)注意避免損傷其深面的舌下神經(jīng)。,舌神經(jīng)與下頜下腺管的關(guān)系密切，下頜下腺手術(shù)切斷下頜下腺導(dǎo)管時(shí)，慎勿將舌神經(jīng)當(dāng)成下頜下腺管而誤予切斷，從解剖上看，其鑒別有三： （1）從聯(lián)系上看：舌神經(jīng)下方連于下頜下神經(jīng)節(jié)，再以節(jié)后纖維與下頜下腺相連；下頜下腺導(dǎo)管則直接發(fā)自下頜下腺深部。 （2）從位置上看：在舌骨舌肌表面，舌神經(jīng)位于下頜下腺導(dǎo)管的上方，若將下頜舌骨肌的后緣向前拉開，則可見舌下區(qū)的舌神經(jīng)，自外上鉤繞下頜下腺導(dǎo)管，經(jīng)其下方轉(zhuǎn)至其內(nèi)側(cè)和上方。 （3）從形態(tài)上看：舌神經(jīng)較下頜下腺導(dǎo)管為粗而略扁，且堅(jiān)韌。,三、氣管頸段,氣管頸段上接環(huán)狀軟

16、骨，下平胸骨頸靜脈切跡與氣管胸段相延續(xù)，長約6.5cm，有68個(gè)氣管軟骨環(huán)。氣管頸段位于舌骨下區(qū)下部正中，由于頸部或縱隔內(nèi)器官病變的牽引或推擠，氣管可偏向一側(cè)。,（一）氣管頸段 前方層次 及毗鄰 氣管頸段前方 由淺入深為： 皮膚、 頸淺筋膜、 頸深筋膜淺層、,頸深筋膜中層及其包被的胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。 在正中線的皮膚和頸淺筋膜的深面，有頸深筋膜淺、中兩層結(jié)合形成的頸白線。,在頸深筋膜中層與氣管頸段前面之間，有由頸臟器筋膜 壁、臟兩層形成的氣管前間隙，其中主要有甲狀腺奇靜脈叢、甲狀 腺下靜脈、有時(shí)還有甲狀腺最下動(dòng)脈。作低位氣管切開時(shí)，應(yīng)注意此關(guān)系。 在小兒，胸腺、頭臂干、左頭臂靜脈甚至主動(dòng)脈

17、弓均可于胸骨頸靜脈切跡的稍上方越過氣管前方，故施行小兒氣管切開時(shí)，更應(yīng)注意上述解剖關(guān)系。 在氣管頸段第24氣管軟骨環(huán)的前方，有甲狀腺峽部橫過，此處因有左、右甲狀腺上、下動(dòng)脈的分支吻合，故切斷后易引起出血。,氣管頸段的兩側(cè)，上部有甲狀腺側(cè)葉覆蓋，下部與頸總動(dòng)脈相鄰。愈近胸骨上緣，頸總動(dòng)脈與氣管的距離愈近。因此，在作氣管切開時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)切口的正中位。 氣管后方緊鄰食管，切開氣管時(shí)，深度應(yīng)適當(dāng)。此外，在氣管與食管之間的溝內(nèi)尚有喉返神經(jīng)通行。,（二）氣管頸段位置的移動(dòng)性 氣管頸段周圍有蜂窩組織，具有一定的移動(dòng)性。氣管頸段的正常位置在近環(huán)狀軟骨處最淺，距皮膚僅12cm；近胸骨頸靜脈切跡處則可深達(dá)34cm。

18、但其深、淺、長、短與頭的俯仰有密切關(guān)系：即頭俯時(shí)，氣管頸段位置深而較短；頭仰時(shí)，其位置淺而較長。故氣管切開多采用仰臥位，使頭后仰，以利于顯露氣管。當(dāng)頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，氣管即移向該側(cè)，不利于顯露，故氣管切開時(shí)，頭部應(yīng)處于正中位。,根據(jù)上述解剖特點(diǎn)，臨床行氣管切開術(shù)時(shí)應(yīng)注意下列4點(diǎn)： 采取頭正中后仰位，以免傷及頸總動(dòng)脈、并使氣管位置變淺； 多在第35氣管軟骨環(huán)的范圍內(nèi)切開，不宜過深，以免刺傷氣管后壁，甚至傷及食管； 勿切環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后發(fā)生喉狹窄； 也不應(yīng)低于第5氣管軟骨環(huán)，以免引起頭臂干等損傷。,四、頸動(dòng)脈三角,（一）境界 前上界：二腹肌后腹， 前下界：肩胛舌骨肌上腹， 后界：胸鎖乳突肌前緣。

19、頂：頸深筋膜淺層； 底：咽中縮肌、咽下縮肌、甲狀舌骨肌、舌骨大角各一部。,（二）層次 由淺入深為： 1、皮膚。 2、頸淺筋膜：包被頸闊肌的一部分。在頸闊肌深面，有頸皮神經(jīng)及頸淺袢。三角的后上部有耳大神經(jīng)、頸外靜脈通過。 3、頸深筋膜淺層。,（三）內(nèi)容及毗鄰 1、頸總動(dòng)脈：在頸動(dòng)脈三角下部，胸鎖 乳突肌的前緣露出，沿氣管和喉的外側(cè)上行，約平甲狀軟骨上緣處，分為頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈（根據(jù)國人資料：分叉部位最高不超過下頜角平面，最低可達(dá)甲狀軟骨上緣平面，分叉部位多在舌骨大角平面和甲狀軟骨上緣平面之間，占74%）。頸總動(dòng)脈通常只僅分為頸內(nèi)、外動(dòng)脈兩個(gè)終支，但在高位頸總動(dòng)脈分叉者，可見由頸總動(dòng)脈發(fā)出甲狀腺

20、上動(dòng)脈（占19%）。 由于甲狀腺上動(dòng)脈可起自頸總動(dòng)脈，故在甲狀腺上動(dòng)脈與舌動(dòng)脈之間結(jié)扎頸外動(dòng)脈時(shí)，若周圍解剖關(guān)系不清楚，就有可能誤扎頸總動(dòng)脈，可引起同側(cè)腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致偏癱，甚至死亡，其死亡率可高達(dá)28%。,2、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈 頸內(nèi)、外動(dòng)脈從頸總動(dòng)脈分出后，二者均上行進(jìn)入二腹肌后腹的深面。 （1）頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別： 1）頸內(nèi)動(dòng)脈初在頸外動(dòng)脈的后外側(cè)，繼而轉(zhuǎn)至其后內(nèi)側(cè)。 2）頸內(nèi)動(dòng)脈在頸部無分支，頸外動(dòng)脈在頸部發(fā)出一系列分支。在頸動(dòng)脈三角內(nèi)，頸外動(dòng)脈發(fā)出甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈5個(gè)分支。 3）暫時(shí)阻斷頸外動(dòng)脈，同時(shí)觸摸顳淺動(dòng)脈或面動(dòng)脈，如無搏動(dòng)，即可證實(shí)被阻斷的

21、動(dòng)脈就是頸外動(dòng)脈。臨床上施行頸外動(dòng)脈結(jié)扎的主要危險(xiǎn)之一，在于誤將頸內(nèi)動(dòng)脈認(rèn)為是頸外動(dòng)脈而加以結(jié)扎。誤扎后可能引起同側(cè)腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致偏癱，甚至死亡，其死亡率可高達(dá)49%。,（2）頸外動(dòng)脈的毗鄰： 在頸動(dòng)脈三角內(nèi)，頸外動(dòng)脈的 淺面自上而下有舌下神經(jīng)、舌靜脈、面總靜脈越過； 內(nèi)側(cè)為咽側(cè)壁及喉上神經(jīng)內(nèi)、外支；后有舌下神經(jīng)降支及迷走神經(jīng)。 在甲狀腺上動(dòng)脈與舌動(dòng)脈之間結(jié)扎頸外動(dòng)脈時(shí)，務(wù)必分離清楚，以免誤傷上述神經(jīng)。由 于兩側(cè)頸外動(dòng)脈有豐富的吻合，故結(jié)扎一側(cè)頸外動(dòng)脈，其所營養(yǎng)的部位不受影響。,（3）頸內(nèi)動(dòng)脈的毗鄰 在頸動(dòng)脈三角內(nèi)， 淺面有枕動(dòng)脈、舌下神經(jīng)、面總靜脈； 后外側(cè)；鄰近迷走神經(jīng)； 外側(cè)有頸

22、內(nèi)靜脈； 內(nèi)側(cè)為咽側(cè)壁及喉上神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支。,3、頸內(nèi)靜脈 位于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈外側(cè)，在頸動(dòng)脈三角內(nèi)， 僅在甲狀軟骨上緣平面以上，從胸鎖乳突肌前緣露出少許。頸內(nèi)靜脈接受面總靜脈、舌靜脈等屬支。,4、面總靜脈 由面靜脈和下頜后靜脈前支在下頜角下方合成，越過舌下神經(jīng)及頸內(nèi)、外動(dòng)脈淺面，約平舌骨高度，注入頸內(nèi)靜脈。 頸外動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)，面總靜脈有礙顯露頸外動(dòng)脈時(shí)，一般將其牽開或結(jié)扎切斷。,5、舌下神經(jīng) 經(jīng)二腹肌后腹深面進(jìn)入頸動(dòng)脈三角，呈弓形越過頸內(nèi)、外動(dòng)脈的表面，于舌骨大角上方，再次經(jīng)二腹肌后腹的深面進(jìn)入下頜下三角。舌下神經(jīng)發(fā)出降支，在頸鞘淺面下行，并與第2、3頸神經(jīng)分支組成舌下神經(jīng)袢，由袢發(fā)出分支，

23、布于舌骨下肌群。,6、喉上神經(jīng) 發(fā)自迷走神經(jīng)，向前下分為內(nèi)支、外支，斜行于頸內(nèi)、外動(dòng)脈的深面，分別布于喉和環(huán)甲肌。,7、二腹肌后腹 為頸動(dòng)脈三角的上界，但其位置與頸動(dòng)脈三角的血管神經(jīng)關(guān)系 密切，在二腹肌深面至該肌下緣，有一排重要血管、神經(jīng)行經(jīng)頸動(dòng) 脈三角，自后向前依次排列為：副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、舌下神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、面動(dòng)脈。 在二腹肌后腹附近及深面進(jìn)行手術(shù)時(shí)，慎勿傷及上述重要血管神經(jīng)。,五、胸鎖乳突肌區(qū),相當(dāng)于胸鎖乳突肌及其淺面和被該肌覆蓋的部位。 （一）境界 上界：乳突，下界：胸骨和鎖骨胸骨端上緣， 前內(nèi)側(cè)界：胸鎖乳突肌前緣，后外側(cè)界：胸鎖乳突肌后緣。,（二）層次及內(nèi)容 由淺入深為：

24、1、皮膚。 2、頸淺筋膜：包被頸闊肌的一部，在頸闊肌深面的頸淺筋膜內(nèi)有頸叢皮神 經(jīng)、頸外靜脈、頸淺淋巴結(jié)。 （1）頸叢皮神經(jīng)：來自頸叢，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近，穿頸深筋膜淺層淺出，呈放射狀走行于頸淺筋膜內(nèi)，它們是：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)。頸叢皮神經(jīng)分布于枕部、耳廓、腮腺區(qū)的皮膚，頸部皮膚，胸上部、肩部皮膚。 所有上述皮神經(jīng)，幾乎先集中于一點(diǎn)而后分散。因此，在頸部手術(shù)、腮腺手術(shù)時(shí)，可在此點(diǎn)進(jìn)行阻滯麻醉。當(dāng)面神經(jīng)主干缺損時(shí)，可利用一段耳大神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)。,（2）頸外靜脈、頸淺淋巴結(jié) 頸外靜脈由耳后靜脈、下頜后靜脈的后支在腮腺下端的下方合成，與后方的耳大神經(jīng)相伴下行于胸鎖乳突肌淺面

25、至其后緣，進(jìn)入頸后三角。 沿頸外靜脈和胸鎖乳突肌的淺面及其后緣，有少數(shù)頸淺淋巴結(jié)，其附近有頸叢皮神經(jīng)穿行，在此作淋巴結(jié)手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免傷及。,3、胸鎖乳突肌及其鞘 頸深筋膜淺層在本區(qū)形成胸鎖乳突肌鞘包被該肌。 當(dāng)一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮時(shí)，出現(xiàn)斜頸畸形。,4、胸鎖乳突肌鞘深面的結(jié)構(gòu)及毗鄰 （1）頸深淋巴結(jié)、頸鞘 頸深淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌鞘深面，沿頸鞘外排列者為其主鏈。該鏈 上起顱底，下達(dá)頸根部，以肩胛舌骨肌為界，將其分為上方的頸深上淋巴 結(jié)及其下方的頸深下淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)主鏈?zhǔn)穷^頸部癌瘤最常轉(zhuǎn)移之處。而口腔頜面部癌瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則常累及頸深上淋巴結(jié)，如二腹肌淋巴結(jié)（或稱角淋巴結(jié)）與舌根癌的淋巴轉(zhuǎn)

26、移密切相關(guān)。,（2）頸內(nèi)靜脈 幾乎全部為胸鎖乳突肌的前緣所覆蓋，唯在頸動(dòng)脈三角的上部，胸鎖乳突肌的前緣露出少許。 在頸內(nèi)靜脈上端與頸內(nèi)動(dòng)脈之間，有對腦神經(jīng)，其中， 舌咽神經(jīng)往前經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈淺面和二腹肌后腹深面， 舌下神經(jīng)經(jīng)二腹肌后腹深面到其下方，向前越過頸內(nèi)、外動(dòng)脈淺面， 迷走神經(jīng)在頸內(nèi)動(dòng)靜脈之間垂直下行， 副神經(jīng)經(jīng)過頸內(nèi)靜脈的淺面（或深面）行向后外。 頸淋巴清掃術(shù)處理頸內(nèi)靜脈上端時(shí)，應(yīng)注意此關(guān)系。,在頸內(nèi)靜脈與前斜角肌之間，主要有膈神經(jīng)及橫過膈神經(jīng)淺面的頸橫動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈，左側(cè)有胸導(dǎo)管的末端，右靜脈角有右淋巴導(dǎo)管注入。,頸內(nèi)靜脈下端后鄰鎖骨下動(dòng)脈第一段和胸膜頂。 由于上述解剖關(guān)系，在頸淋巴清

27、掃術(shù)中處理頸內(nèi)靜脈下端時(shí)，應(yīng)避免過分向下剝離， 以防誤傷胸膜頂引起氣胸，或使空氣進(jìn)入縱隔造成縱隔氣腫。也應(yīng)避免傷及胸導(dǎo)管或右淋 巴導(dǎo)管。 頸內(nèi)靜脈與頸鞘結(jié)合緊密，使管腔經(jīng)常保持?jǐn)U張狀態(tài)，頸鞘周圍有頸深淋巴結(jié)圍繞。 在頸部腫瘤或淋巴結(jié)核病變時(shí)，頸內(nèi)靜脈常與頸鞘及其周圍受累的淋巴結(jié)粘連緊密，手術(shù)時(shí)極易撕破并可能發(fā)生空氣栓塞。因此，可作預(yù)防性的頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。結(jié)扎一側(cè)頸內(nèi)靜脈，不影響腦的血液回流。 由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)者粗大，而且其行程與右頭臂靜脈幾成直線，因而臨床可經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺或插管，作為中心靜脈壓測定或向體內(nèi)長期輸入營養(yǎng)物質(zhì)等的途徑。,（3）頸總動(dòng)脈 左、右頸總動(dòng)脈均經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方進(jìn)入

28、胸鎖乳突肌前緣的深面與氣管、喉之間上行。頸總動(dòng)脈上段位置較淺，位于頸動(dòng)脈三角。下段較深位于本區(qū)內(nèi)，淺面有胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌上腹覆蓋。頸總動(dòng)脈外側(cè)有頸內(nèi)靜脈，后外側(cè)有迷走神經(jīng)。,（4）迷走神經(jīng) 居頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈之間的后方。 （5）副神經(jīng) 經(jīng)二腹肌后腹深面穿出后，在乳突尖下方約3.5cm處，進(jìn)入胸鎖乳突肌上份前緣的深面，在胸鎖乳突肌覆蓋下，自該肌后緣中點(diǎn)稍上方進(jìn)入頸后三角。,（6）胸導(dǎo)管頸段 胸導(dǎo)管先沿食管左緣上行，約平第7頸椎高度（即距鎖骨上34cm處），彎向 外側(cè)，呈凸向上的胸導(dǎo)管弓，于頸鞘的后方、胸膜頂?shù)纳戏?、前斜角肌?nèi)側(cè)緣注入 左靜脈角。胸導(dǎo)管在左

29、靜脈角附近，接納左頸淋巴干、左鎖骨下淋巴干、左支氣管 縱隔干。 胸導(dǎo)管頸段毗鄰關(guān)系比較復(fù)雜，在左側(cè)頸根部施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免損傷，否則可造成乳糜漏。由于胸導(dǎo)管各段之間及其與右淋巴導(dǎo)管之間存在廣泛的淋巴側(cè)副通道，因此，胸導(dǎo)管任何部位的損傷只要予以結(jié)扎，不至影響淋巴回流。,（7）膈神經(jīng)頸段 位于椎前筋膜的深面，沿前斜角肌的表面，自上外行向下內(nèi)，經(jīng)鎖骨下動(dòng)、靜脈之間進(jìn)入胸腔。因頸淋巴清掃術(shù)系在椎前筋膜淺面進(jìn)行，故一般不至傷及，但在切斷由深面穿出的頸叢分支時(shí)，慎勿傷及近旁的膈神經(jīng)。,（8）鎖骨下動(dòng)脈第一段 左、右鎖骨下動(dòng)脈第一段的后方為胸膜頂， 前面除胸鎖乳突肌覆蓋外，右側(cè)者其前面有右頸內(nèi)靜脈、右迷走神

30、經(jīng)、右膈神經(jīng)等，左側(cè)者其淺面由左頸內(nèi)靜脈、左頭臂靜脈、胸導(dǎo)管、左迷走神經(jīng)、左膈神經(jīng)。,（9）胸膜頂 位于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方約23cm處，相當(dāng)于第 7頸椎的高度，在頸根部作手術(shù)時(shí)應(yīng)注意此關(guān)系。,(10)前斜角肌 位于胸鎖乳突肌的深面，為頸根部的重要標(biāo)志。 在胸鎖乳突肌與前斜角肌的前面之間有頸內(nèi)靜脈、膈神經(jīng)等，在該肌下部的淺面自上而下有頸橫動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈、鎖骨下靜脈橫過，左側(cè)還有胸導(dǎo)管； 在前斜角肌的后方有臂叢、鎖骨下動(dòng)脈第二段； 外側(cè)有臂叢、鎖骨下動(dòng)脈第三段； 在前斜角肌內(nèi)后側(cè)有胸膜頂，內(nèi)側(cè)有鎖骨下動(dòng)脈第一段、胸導(dǎo)管。 由于上述諸結(jié)構(gòu)與前斜角肌相毗鄰，因而前斜角肌可稱為頸根部的鑰匙。,（11）

31、頸交感干 位于頸鞘后方、椎前筋膜的深 面，垂直縱列于頸椎橫突的前方。頸部手術(shù)只要不切開椎前筋膜，就不致傷及頸交感干。,六、頸后三角,（一）境界 前界：胸鎖乳突肌后緣，后界：斜方肌前緣， 下界：鎖骨上緣中1/3段。頂：頸深筋膜淺層， 底：由上向下依次為夾肌、肩胛提肌、后斜角肌、中斜角肌。,（二）層次及內(nèi)容 由淺入深為： 1、皮膚：較薄而能移動(dòng)。 2、頸淺筋膜：在該三角的前下部包被頸闊肌的一部分。在頸闊肌深面，有頸外靜脈終段，經(jīng)胸鎖乳突肌與鎖骨所夾之角，穿過與其緊密結(jié)合的頸深筋膜，注入鎖骨下靜脈。枕小神經(jīng)沿胸鎖乳突肌后緣上行，布于枕部皮膚。鎖骨上神經(jīng)的中、后支，向下布于頸下部、胸上部、肩部皮膚。,

32、3、頸深筋膜淺層 4、頸深筋膜中層：僅存在于頸外側(cè)三角的前下部，該層筋膜終于肩胛舌骨肌的外側(cè)緣。,5、副神經(jīng)、副神經(jīng)淋巴結(jié)、頸橫動(dòng)脈、鎖骨上淋巴結(jié) （1）副神經(jīng)、副神經(jīng)淋巴結(jié)： 副神經(jīng)自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)稍上方傳出，經(jīng)頸深筋膜淺層的深面斜向外下， 穿過頸后三角上部的蜂窩組織，至斜方肌前緣中、下1/3交界處（或斜方肌與鎖骨 上元的家教上方二橫枝），進(jìn)入斜方肌深面，因而手術(shù)時(shí)可在胸鎖乳突肌后緣或斜方肌前緣尋找副神經(jīng)。 沿副神經(jīng)有副神經(jīng)淋巴結(jié)排列，行頸淋巴結(jié)切除術(shù)（如頸淋巴結(jié)核切除術(shù)）時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)副神經(jīng)。在頸淋巴清掃術(shù)中，若需切斷副神經(jīng)，可導(dǎo)致斜方肌萎縮及功能喪失，出現(xiàn)肩部及上肢運(yùn)動(dòng)受限。在副神經(jīng)

33、下方約一橫指寬處，有與副神經(jīng)并行的第3、4頸神經(jīng)前支進(jìn)入斜方肌深面，應(yīng)加以識(shí)別。,（2）頸橫動(dòng)脈、鎖骨上淋巴結(jié)： 頸橫動(dòng)脈于胸鎖乳突肌下部的后緣進(jìn)入頸后三角，橫行向外進(jìn)入斜方肌深面； 沿頸橫動(dòng)脈排列有鎖骨上淋巴結(jié)，頸淋巴清掃術(shù)時(shí)，常將頸橫動(dòng)脈及其下方的肩胛上動(dòng)脈結(jié)扎切斷。,6、椎前筋膜 覆蓋頸后三角的底，并包被臂叢和鎖骨下血管，延伸至腋腔成為腋鞘。,7、臂叢及 鎖骨下動(dòng)、靜脈 臂叢于胸鎖乳突肌下部的后緣進(jìn)入頸后三角，經(jīng)鎖骨中點(diǎn)后方進(jìn)入腋腔，臂叢的前、內(nèi)下方為鎖骨下動(dòng)、靜脈。 上述血管神經(jīng)由椎前筋膜包被，頸淋巴清掃術(shù)時(shí)，椎前筋膜通常作為該手術(shù)的底界而不予切開，故不致上述血管神經(jīng)。,解剖操作,謝謝！,頸部結(jié)構(gòu)的配布特點(diǎn) 結(jié)構(gòu)縱橫交錯(cuò) 結(jié)構(gòu)間活動(dòng)范圍大，位置不固定，肌肉多 筋膜及蜂窩組織發(fā)達(dá) 淋巴多,頸部層次結(jié)構(gòu),淺層結(jié)構(gòu) 皮膚skin 淺筋膜superficial fascia 頸闊肌platysma， 淺靜脈 頸前外靜脈anterior /external jugular vein 淺神經(jīng) 頸叢皮支，面神經(jīng)頸支,3,深層結(jié)構(gòu) 頸深筋膜cervical fascia 淺層superficial layer（封套筋膜）：肌、腺鞘 氣管前層pretracheal layer（氣管前筋膜、內(nèi)臟筋膜）：