1、腦卒中溶栓患者的病例討論,神經(jīng)外科,目 錄,前言背景,定 義,腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織 因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。 出血性腦卒中 手術(shù)或介入治療 腦卒中 保守（藥物）治療 缺血性腦卒中 溶栓治療 靜脈溶栓 動(dòng)脈取栓,缺血性卒中的初步診斷,發(fā)病 時(shí)間,發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間,腦卒中的CT鑒別,出血？ 缺血？,缺血性卒中處理時(shí)間策略,是否適合 溶栓,突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不能2小時(shí),急癥入院，行靜脈溶栓治療。,患者因急性冠脈綜合征，感染性休克轉(zhuǎn)入ICU治療,入院,7月31日,7月12日,8月9日,9月5日,患者經(jīng)會(huì)

2、 診膽囊炎，轉(zhuǎn)入普外科治療,由ICU轉(zhuǎn) 回病房,患者由普外科出院,8月22日,病情簡(jiǎn)介,2、病例匯報(bào),2、病例匯報(bào),造影示：基底動(dòng)脈閉塞 右椎動(dòng)脈V4段夾層動(dòng)脈瘤 左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄70% 左頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔段狹窄約50% 右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約50% 右頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔段及海綿竇段狹窄約30%，未留有明顯后遺癥。,2、病例匯報(bào),2、病例匯報(bào),冠心病,3、治療經(jīng)過,3、治療經(jīng)過,3、治療經(jīng)過,3、治療經(jīng)過,現(xiàn)階段護(hù)理問題,4、討論,經(jīng)討論后確定下列問題為我們觀察護(hù)理的要點(diǎn),靜脈溶栓 的護(hù)理,心律失常 的護(hù)理,感染性休克 的護(hù)理,5、護(hù)理要點(diǎn),感染性休克 的護(hù)理,靜脈溶栓,討論一 1、急癥溶栓的適應(yīng)癥

3、2、靜脈溶栓的用藥劑量 3、靜脈溶栓用藥后注意問題 4、靜脈溶栓并發(fā)癥的觀察,靜脈溶栓的護(hù)理,1,4,給予阿替普酶5ml靜推，剩余 的阿替普酶緩慢泵入。,泵入結(jié)束后言語(yǔ)肢體基本恢復(fù)正常。1小時(shí)之后患者再次出現(xiàn)言語(yǔ) 不清及右側(cè)肢體活動(dòng)不靈。 -,考慮再通血管再次閉塞，給予擴(kuò)容，抗血小板治療,2,3,使用阿替普酶有出血的可能， 密切觀察生命體征,患者溶栓的治療分析,梗死區(qū)進(jìn)展,1 分鐘,靜脈溶栓的適應(yīng)癥,年齡不超過75歲。 發(fā)病4.5小時(shí)之內(nèi)。 血壓低于180/110mmHg。 無意識(shí)障礙。 癱瘓肢體的肌力在級(jí)以下，持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)。 頭部CT排除腦出血，化驗(yàn)檢查正常凝血狀態(tài)。 患者或家屬簽署知

4、情同意書。,1. 禁食，不放置鼻飼管 2. 插尿管（最好于溶栓前進(jìn)行） 3. 不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林 5. 避免：吸痰，抽血?dú)夥治?，肌注藥?6. 可以使用皮下胰島素 7. 控制血壓目標(biāo)值： SBP180mmHg DBP110mmHg,阿替普酶給藥之前注意事項(xiàng),溶栓病人的護(hù)理,溶栓前：開通綠色通道，進(jìn)行影像學(xué)檢查，化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功等。選擇粗大血管留置靜脈留置針，保證溶栓藥物能夠進(jìn)入血管內(nèi)。,溶栓病人的護(hù)理,溶栓時(shí)：藥物劑量 愛麗通（阿替普酶）50mg/支 患者67Kg * 0.9mg/Kg 6mg + 5ml（10%） 54mg

5、+ 45ml（90%） 溶栓時(shí)：阿替普酶藥物半衰期較短，為4-5分鐘，溶栓過程中先將總用量的10%藥量1分鐘內(nèi)輸入患者體內(nèi)，剩余的90%的藥量1小時(shí)內(nèi)輸入患者體內(nèi)。 監(jiān)測(cè)血壓，意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言及肌力恢復(fù)情況。,溶栓病人的觀察,密切觀察患者病情：包括意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)、語(yǔ)言等變化。 做好血壓監(jiān)測(cè)，2h內(nèi)每15分鐘1次，隨后6h內(nèi)每30分鐘 1次，以后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至24小時(shí)，并做好記錄。,溶栓病人的觀察,溶栓后：患者絕對(duì)臥床24小時(shí)，減少搬動(dòng)和不必要的探視，繼續(xù)病情觀察，24小時(shí)后常規(guī)復(fù)查頭部CT，血常規(guī)、凝血常規(guī)，無禁忌癥者給予抗凝藥物，防止血栓形成。 注意觀察有無牙齦、黏膜、皮

6、膚有無出血，特別注意有無頭痛，惡心、嘔吐等不適，如出現(xiàn)上述癥狀立即匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查頭部CT排除腦出血。 意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：溶栓過程中出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐、意識(shí)狀態(tài)加重，瞳孔不等大，突發(fā)的血壓持續(xù)升高（大于180mmHg）等立即通知醫(yī)生，詢問是否停用溶栓藥物。,溶栓病人的護(hù)理,溶栓后血液處于低凝狀態(tài)，注意避免各種意外傷害，如跌倒、墜床、磕碰等。對(duì)各種注射及穿刺點(diǎn)均應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，防止出血、感染。 并發(fā)癥：溶栓后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，包括顱內(nèi)出血、皮膚黏膜出血及內(nèi)臟出血。 再灌注損傷、過敏反應(yīng)的發(fā)生、血管再閉塞,討論二 1、患者為何在腦梗塞之后又發(fā)生心律失常、急性冠脈綜合征？膽囊炎？ 腦源性多器官功能障礙

7、綜合征 （CMODS）,腦源性多器官功能障礙綜合征 （CMODS） 由于腦的急性功能障礙后所直接導(dǎo)致的腦以外2個(gè)或2個(gè)以上的器官同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙，進(jìn)而發(fā)展可導(dǎo)致MODS（多器官功能障礙）,引起死亡。 讓人增加感染機(jī)會(huì),討論三 心律失常的觀察及護(hù)理 急性冠脈綜合征的護(hù)理,5、護(hù)理要點(diǎn),感染性休克 的護(hù)理,心律失常的護(hù)理,1,4,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率及心律的變化。,遵醫(yī)囑應(yīng)用可達(dá)龍，留置針，輸液泵控制滴數(shù)。,患者臥床，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢,2,3,心臟并發(fā)癥的預(yù)防,心律失常的護(hù)理,頻發(fā)室上性早搏 成對(duì)室性早搏 下壁心肌梗死 -,定 義,急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute Coronary

8、 Syndrome, ACS) 是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，表皮破損或出現(xiàn)裂紋, 繼而出血或血栓形成, 繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，心肌梗死的一系列臨床病征。,臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn)：心絞痛進(jìn)行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛，含服硝酸甘油后可以緩解。 該患者主要表現(xiàn)為面色蒼白，全身冷汗 呼吸困難，憋喘。,護(hù)理措施-急救措施,迅速評(píng)估高度危險(xiǎn)的ACS，觀察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩前部、右臂內(nèi)側(cè)、下頜骨，也可為上腹部） 首先要病人安靜平臥。 鼻導(dǎo)管給氧，立即床旁心電圖。 立即建立靜脈通路。 進(jìn)

9、行床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。 準(zhǔn)備好急救器械，必要時(shí)要行心電除顫搶救。,時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！,護(hù)理措施-預(yù)防并發(fā)癥,出血-觀察全身皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)，使用靜脈留置針，減少穿刺。 猝死-心電監(jiān)護(hù)，備好搶救設(shè)備和除顫儀以及搶救藥品。 電解質(zhì)紊亂-監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。 心衰-觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現(xiàn) 肺水腫-避免一切可能加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，控制輸液速度和液體入量。 肢體血栓-定期做肢體被動(dòng)活動(dòng)。,討論四 醫(yī)生在轉(zhuǎn)科記錄里提到 “感染性休克” 感染性休克的臨床表現(xiàn) 感染性休克的護(hù)理,5、護(hù)理要點(diǎn),感染性休克 的護(hù)理,感染性休克,定義：感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克,臨床表現(xiàn),感染性休克,尿量50ml/h,觀察及護(hù)理,輸液過程的護(hù)理 迅速擴(kuò)容 糾酸是抗休克的關(guān)鍵。,積極控制感染 合理應(yīng)用抗生素,心理護(hù)理,感染性休克,密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征,Thank You !,遠(yuǎn)離卒中,腦中風(fēng)的主要癥狀