1、,胸 腔 積 液Pleural Effusions 教學(xué)查房,饒習(xí)敏 遵醫(yī)附院呼吸一科,教學(xué)目的,培養(yǎng)學(xué)生胸腔積液的診斷思維 掌握各種病因所致胸腔積液的臨床特點(diǎn) 掌握結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液的鑒別,一、胸水的循環(huán)機(jī)制,正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(1015ml)起著潤(rùn)滑作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。,胸水的循環(huán)機(jī)制,任何原因使胸水的產(chǎn)生超過(guò)吸收則導(dǎo)致胸腔積液(Pleural Effusion),胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下,胸腔內(nèi)的液體是來(lái)自壁層和臟層胸膜體循環(huán)血管的濾過(guò)。 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。,胸水形成的壓力梯度,淋巴

2、管微孔(stomas),胸水吸收的壓力梯度,壁層淋巴管重吸收胸液的動(dòng)力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約 10cmH2O的低于大氣壓的壓力。,類似于“泵”的作用,胸水的循環(huán)機(jī)制-病理情況下,病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的形成超過(guò)淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度； 如胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。,病因和發(fā)病機(jī)制,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓,胸膜通透性,常見(jiàn)病因和 發(fā)病機(jī)制,壁層胸膜淋巴引流,損 傷,醫(yī)源性,二、,三、臨床表現(xiàn),Chest pain ：與呼吸相關(guān) dyspnea：最常見(jiàn)癥狀 cough Fe

3、ver,symptom,臨床表現(xiàn),氣管偏向健側(cè) 患側(cè)胸廓飽滿 語(yǔ)顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）,signs,四、診斷與鑒別診斷,診斷步驟,建立胸腔積液的診斷思維,確定有無(wú)胸腔積液,癥狀+體征可以初步診斷 證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查,胸部X線,少量積液(0.3-0.5L，為第四前肋以下)， X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍,胸部X線,中量積液（第二至第四前肋）：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。,胸部X線,大量積液（第二前肋以上）：外高內(nèi)低的弧形液影超過(guò)下肺野范圍可視為大量。,胸部X線,包裹性積液

4、邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng),B超表現(xiàn),能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。可用于穿刺定位。,胸腔積液的病因診斷,如果為漏出液，無(wú)需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見(jiàn)于心衰、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。 如果為滲出液， 需要進(jìn)一步檢查明確病因。,結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液,區(qū) 別 漏 出 液 和 滲 出 液,區(qū) 別 漏 出 液 和 滲 出 液,尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查,胸水的生化常規(guī)： 胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查 胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA 胸水病原體檢測(cè)：涂片、培養(yǎng) 胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CEA、端粒酶

5、胸水免疫學(xué)檢查：r-干擾素、補(bǔ)體C3、C4,尋找胸水病因的主要特殊檢查,胸部CT或PET/CT 纖維支氣管鏡 胸膜活檢 胸腔鏡或開(kāi)胸活檢,幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn),在我國(guó)，是胸腔積液最常見(jiàn)病因 多見(jiàn)于青壯年 可伴有結(jié)核中毒癥狀 胸膜易粘連及增厚，胸水易形成包裹 胸膜炎常為單側(cè) 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L，蛋白50g/L更支持結(jié)核性胸膜炎，胸水培養(yǎng)率低 胸膜活檢陽(yáng)性率：60%80% 抗結(jié)核治療有效,結(jié)核性胸膜炎,癌性胸水,多見(jiàn)于中老年 病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等 胸水多為血性、量大增長(zhǎng)迅速、不

6、易形成包裹 胸水LDH500U/L 、 CEA20ug/L 、 ADA不高 胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù) 抗結(jié)核治療無(wú)效,類肺炎性胸腔積液（診斷不難）,多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多 胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 膿胸:積液為膿性,極易形成包裹，LDH明顯升高 慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷,五、治療- 結(jié)核性胸膜炎,一般治療 抗結(jié)核治療 胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體, 避免形成包裹和粘連。 糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒

7、性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松30mg/d,療程46周,胸腔穿刺注意事項(xiàng),首次抽液不超過(guò)700ml 以后抽液量不超過(guò)1000ml/次 過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理： 吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜反應(yīng)處理： 停止抽液、平臥、 腎上腺素皮下注射,五、治療- 化膿性胸膜炎,抗菌治療：選用敏感抗生素 積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2蘇打 水沖洗）或胸腔插管行閉式引流 慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜剝離手術(shù) 營(yíng)養(yǎng)支持,五、治療- 癌性胸腔積液,原發(fā)病治療：化療 局部放療 胸腔積液治療：胸腔內(nèi)注入化療藥物， 生物免疫調(diào)節(jié)劑,胸膜粘連劑如滑石粉、 高聚金葡素等,小 結(jié),小 結(jié),思考題,1、結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液的鑒別。 2、漏出液與滲出液的區(qū)別？ 3、何為胸膜反應(yīng)？如