1、癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）,附屬醫(yī)院神經外科 繆錚,什么是SE,癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）是一種醫(yī)學急癥，如果持續(xù)時間過長，會造成嚴重的神經系統(tǒng)或全身性損害，必須給予及時而合理的治療。傳統(tǒng)的觀念認為SE主要是全身強直陣攣發(fā)作，實際上癲癇的各種發(fā)作類型都可以出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)。,什么是SE,Shorvon建議的定義是：癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)30分鐘或以上的癲癇活動，同時具有高度變化的病理生理、解剖和病因學基礎。 目前臨床上普遍使用的定義是： 出現(xiàn)兩次或多次的癲癇發(fā)作 在發(fā)作之間沒有神經功能的完全恢復 或者癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上（現(xiàn)認為發(fā)作持續(xù)時間10分鐘以上）。,SE的病因,

2、癲癇患者，藥物的不適當停用（30%40%） 腦外傷、腦腫瘤、腦出血、腦梗死、腦炎、代謝性腦病變性病圍生期損傷和藥物中毒患者（50%60%）。,SE誘因,發(fā)熱、感染、勞累、飲酒、酒精戒斷、妊娠及分娩等，停用鎮(zhèn)靜劑，服用異煙肼、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥亦可誘發(fā)。,SE病生,SE 中神經元持續(xù)放電時 , 大腦的代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加 , 同時 , 經 NMDA受體介導 , 興奮性氨基酸過度釋放 , 對神經元產生興奮毒性損傷。反復發(fā)作造成神經元的不可逆性損傷和死亡。,SE分類,驚厥性癲癇狀態(tài) 非驚厥性癲癇狀態(tài) 全面性 全身性（失神狀態(tài)） 強直陣攣性發(fā)作 其他（陣攣性、肌陣攣性、強直性） 部分

3、性 部分性 單純部分性運動發(fā)作 復雜部分性 持續(xù)部分性癲癇狀態(tài) 單純部分性 （引自 Guberman, 1999）,SE分類,不同類型的SE預后不同，全面痙攣性最差，單純部分性最好 預后主要取決于病因 全身性SE和部分性SE的病死率無顯著性差異，和傳統(tǒng)的觀點有一定的出入。,SE治療,1 治療目的 : 從速控制驚厥發(fā)作； 預防腦水腫、低血糖、酸中毒、過高 熱、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥； 積極尋找病因,SE治療,2一般措施: 對癥處理：保持呼吸道通暢，吸氧；進行心電、血壓、 呼吸監(jiān)護；查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療。 建立靜脈通道，并用生理鹽水維持。不要用葡萄糖溶 液，因為它可使某些抗癇藥沉淀。如果懷疑

4、的病因 可能是低血糖或如果患者血糖水平未知時，應測指尖血 糖，如果發(fā)現(xiàn)明顯的低血糖，應靜脈補充葡萄糖。 積極防治并發(fā)癥：腦水腫可用20甘露醇125250ml快速靜滴，或用地塞米松1020mg靜滴；高熱需要迅速降溫；糾正代謝紊亂。,SE治療,3藥物治療 理想的抗SE藥物應有以下特點： 能靜脈給藥； 可快速進入腦內，阻止癲癇發(fā)作； 無難以接受的副反應，在腦內存在時間 足夠長可防止再次發(fā)作。,SE治療,藥物治療 理想的抗SE藥物應有以下特點： 可靜脈給藥（難以靜脈給藥者如新生兒和兒童，可以用地西泮直腸內給藥）； 可迅速進入腦內，阻止癲癇發(fā)作，在腦內存在足夠長的時間，可防止再次發(fā)作。 有人將抗SE藥物

5、分為4線： 第一線為苯二氮卓類或苯妥英鈉； 第二線為苯巴比妥； 第三線為副醛或利多卡因； 第四線為異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉或其他全身麻醉藥。,SE治療,安定（diazepam, 地西泮）：是成人或兒童各行 癲癇狀態(tài)有效的首選藥。成人劑量1020mg；兒童0.30.5mg/kg。如15min后復發(fā)可重復給藥，或用地西泮100200mg溶于5葡萄糖鹽水中，于12小時內緩慢靜脈滴注。 氯硝安定（clonazepam，氯硝西泮）：藥效是安定的5倍，半衰期2232小時，成人首次劑量3mg靜脈注射，對各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，以后510mg/d, 靜脈滴注或過渡至口服藥。須注意對呼吸及心臟抑制較強。 氯羥安定（

6、lorazepam，勞拉西泮）：作用比安定強5倍，半衰期1216小時。0.1mg/kg，以每分鐘12mg靜脈注射。首次最大劑量不易超過5mg, 一般注射3分鐘后可控制發(fā)作。如未控制發(fā)作，5分鐘后可重復應用同樣劑量。須注意此藥對呼吸的抑制。,SE治療,苯妥英鈉：起效慢，作用時間長。此藥不影響意識，不抑制呼吸，可以安定聯(lián)合用藥。成人劑量1518mg/kg，兒童18mg/kg，靜注速度不超過50mg/min。有心功能不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用或不用。 異戊巴比妥鈉：成人0.5g溶于注射用水10ml靜脈注射，兒童14歲0.1g/次，5歲以上0.2g/次，速度不超過每分鐘0.05g，至控制發(fā)作

7、為止；0.5g以內多可控制發(fā)作，剩余未注完的藥物可肌肉注射。 10水合氯醛：成人2530ml, 小兒0.50.8ml/kg, 加等量植物油保留灌腸。 副醛：810ml肌注或1530ml用植物油稀釋保留灌腸?？梢饎】?，有呼吸疾病者勿用。,SE治療,利多卡因：24mg/kg加入10葡萄糖內，以50mg/h速度靜脈滴注，有效或復發(fā)時均可重復應用。心臟傳導阻滯及心動過緩者慎用。 磷苯妥鈉（fosphenytion）：是苯妥英的前體藥，具有較高的安全性且能迅速達到有效血藥濃度，但其價格昂貴尚難推廣，且其療效也有待進一步證實。 普魯泊福（propofol）：是一種短效催眠性麻醉藥，在藥理上是唯一的GAB

8、AA的拮抗劑，近來研究發(fā)現(xiàn)其對頑固性SE有較好療效，常用劑量35mg/kg。,SE治療,癲癇狀態(tài)治療流程圖 （ 引自Alldredge and Loenstein, 1999）,勞拉西泮（0.1mg/kg, iv, 2mg/min） 發(fā)作繼續(xù) （發(fā)作停止，原因祛除，不需加用其他藥物） 苯妥英（20mg/kg,iv, 50mg/min） 發(fā)作繼續(xù) 苯妥英 （加用510mg/kg） 發(fā)作繼續(xù) 苯巴比妥 發(fā)作繼續(xù) 加用苯巴比妥510mg/kg 發(fā)作繼續(xù) 用咪噠唑侖 或普魯泊福 如果病人在ICU中出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)功能紊亂或發(fā)作持續(xù)6090min，立即選用咪噠唑侖或普魯泊福，而不必進入苯巴比妥及以后的步驟。,SE治療,控制發(fā)作后，應立即應用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時一次 根據發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥 達有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥,治療評價,一旦SE成功控制后，應積極搜尋發(fā)作的病因和誘因。如癲癇服藥的病人應檢查抗癲癇藥血藥濃度，根據結果調整藥量。當以SE為首發(fā)癥狀時，應搞清楚這是慢性癲癇的首次發(fā)作，還是嚴重的全身性疾病或中樞神經系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥。如果是前者，要積極搜尋病因，如果