1、急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉運海 2014-09-27,迅速評估和診斷,一,特異性治療,二,三,急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治,四,一般處理,急性期并發(fā)癥的處理,第一部分 迅速評估和診斷,腦卒中的評估和診斷包括： 病史和體征 影像學(xué)檢查 實驗室檢查 疾病診斷 病因分型 診斷流程,急診室綠色通道,病史和體征,病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。 評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。 可用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評估病

2、情嚴(yán)重程度。,影像學(xué)檢查,腦病變檢查 NNCT 多模式CT 標(biāo)準(zhǔn)MRI 多模式MRI（DWI 、PWl、GRE ）,血管病變檢查 頸動脈雙功超聲 TCD MRA CTA DSA,實驗室檢查,必做檢查 NNCT或MRI 血糖、肝腎功能和電解質(zhì) 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物 血常規(guī) 凝血機制（PT、INR、APTT） 氧飽和度 胸片,可選檢查 毒理學(xué)篩查 血液酒精水平 妊娠試驗 動脈血氣分析 腰穿（SAH？感染？） 腦電圖（癲癇發(fā)作？）,疾病診斷,急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 癥狀和體征持續(xù)24 h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者） 排除非血管性腦部病變 腦CT或MRI排除腦出血和

3、其他病變，有責(zé)任缺血病灶。,病因分型 - CISS分型,診斷流程,是否為腦卒中？排除非血管性疾病。 是否為缺血性腦卒中？進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。 腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。 能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證。 病因分型？參考TOAST及CISS分型，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。,推薦意見,在溶栓等治療前，所有腦卒中患者應(yīng)進行頭顱NNCT、心電圖、血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級推薦）。 用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（級推薦）。 應(yīng)進行血管病變檢查（II級推薦），但在癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查。 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行

4、診斷（I級推薦）。,腦卒中單元,腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。腦卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。 推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元（I級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。,第二部分 特異性治療,特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預(yù)。 改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法） 神經(jīng)保護的多種藥物 其他療法 中醫(yī)中藥,溶栓治療,溶栓治

5、療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5 h內(nèi)或6 h內(nèi)。 靜脈溶栓 動脈溶栓,靜脈溶栓的適應(yīng)證,年齡18-80歲 發(fā)病4.5 h以內(nèi)（rtPA）或6 h內(nèi)（尿激酶） 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過l h，且比較嚴(yán)重 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 患者或家屬簽署知情同意書,靜脈溶栓禁忌證,既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。 近3個月內(nèi)有腦

6、梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 已口服抗凝藥，且INR1.5；48 h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。 血小板計數(shù)低于100 109L，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg。 妊娠。 不合作。,靜脈溶栓的監(jiān)護及處理,患者收入重癥監(jiān)護病房或腦卒中單元進行監(jiān)護； 定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min 1次，以后每小時1次，直至24h； 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查； 定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min 1次，隨后6h內(nèi)30mi

7、n 1次，以后lh1次，直至24h； 如收縮壓180 mm Hg或舒張壓1130 mm Hg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物； 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置； 給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。,推薦意見,對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5 h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mgkg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者（I級推薦，A級證據(jù)）。 發(fā)病6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如

8、不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者（級推薦，B級證據(jù)）。,中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫卒中溶栓現(xiàn)狀,2007年9月-2008年8月 全國132個醫(yī)院,2514 (21.5%)3h內(nèi)到院,1469 (12.6%)適宜溶栓,14702 納入CNSR研究,284 (2.4%) 溶栓治療,181 (1.6%) rtPA溶栓,11675(79.4)能明確發(fā)病時間,Stroke. 2011;42:1658-1664,病理生理治療窗代替單純時間窗,P

9、WI,MRA,溶栓前,溶栓后4小時,溶栓后,溶栓前,目標(biāo)不匹配：患者基線NIHSS 13分，發(fā)病后 180 min溶栓， 溶栓后4小時NIHSS 0分,惡性不匹配：患者基線NIHSS 13分，發(fā)病后 225min溶栓， 溶栓后4小時NIHSS 13分， 一周后NIHSS 18分,小梗死病例：基線NIHSS 6 分，發(fā)病后90min溶栓， 溶栓后4h NIHSS 6分； 一周后NIHSS 4分。,溶栓前,溶栓后,無目標(biāo)不匹配病例,無目標(biāo)不匹配病例：基線NIHSS 3分，發(fā)病后90min溶 栓，溶栓后4h NIHSS 3分； 一周后NIHSS 6分。,動脈內(nèi)溶栓,1發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的

10、嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓；對于后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，可相對延長時間窗至24h。 2動脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開始時間，應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤。 3. 動脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA 尚未批準(zhǔn) rtPA 用于動脈溶栓。,動脈溶栓治療,溶栓后,溶栓前,血管內(nèi)機械開通（支架取栓、血栓抽吸等）,1對謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機械開通治療，但改善患者預(yù)后

11、的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個體特點決定。 2新一代支架取栓裝置（如Solitaire和Trevo）總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。 3. 對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓可能是合理 的。,血管成形術(shù),推薦意見： 1對謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h）、動脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進一步隨機對照試驗證實。 2非選擇性患者進行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實，僅限用于特定的情況，

12、如動脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。,抗血小板治療-推薦意見,不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)）。 對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。,輕型卒中-抗血小板治療,1TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，應(yīng)該引起高度重視（I級推薦、C級證據(jù)）。 2具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分4分

13、）的急性非心源性TIA或輕型卒中（NIHSS評分3分）急性期患者,應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21 d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg，隨后90d 75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（I級推薦、A級證據(jù)）。,抗凝治療-推薦意見,對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。 不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因為它增加嚴(yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險 （級推薦，A級證據(jù)）。 關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇（級推薦，D級證據(jù)）。 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑

14、（I級推薦，B級證據(jù)）。,降纖治療-推薦意見,推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級推薦，B級證據(jù)）。 降纖酶 巴曲酶 安克洛酶,擴容治療-推薦意見,對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（級推薦，B級證據(jù)）。 對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（級推薦，C級證據(jù)）。,擴張血管治療-推薦意見,對一般缺血性腦卒中患者的急性期，不推薦擴血管治療（級推薦，B級證據(jù)）。,神經(jīng)保護-推薦意見,推薦意見：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗

15、進一步證實（I級推薦，B級證據(jù)）。 神經(jīng)節(jié)苷脂 依達拉奉 胞二磷膽堿 吡拉西坦,其他療法,丁苯肽：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。 尤瑞克林（人尿激肽原酶）：是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個I類新藥。評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。 高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實。,中醫(yī)中藥-推薦意見,中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RC

16、T進一步證實。 建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（級推薦，C級證據(jù)）。,第三部分 一般處理,血氧飽和度測定與吸氧 心臟監(jiān)測與心臟病變處理 體溫控制 血壓控制 血糖控制 營養(yǎng)支持,血氧飽和度測定與吸氧,合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92或血氣分析提示缺氧）應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。,心臟監(jiān)測與心臟病變處理,腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理； 避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。,體溫控制,對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原

17、因，如存在感染應(yīng)給予抗生索治療。 對體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。,血壓控制,準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在SBP180mmHg、DBP100mmHg。 缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，SBP200mmHg或DBP110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。 腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。,血糖控制,高血糖：約40的患者存在腦卒中后高血糖，

18、對預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對腦卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT，目前還無最后結(jié)論。 低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。 推薦意見：（1）血糖超過11.1 mmolL時給予胰島素治療。（2）血糖低于28 mmolL時給予1020葡萄糖口服或注射治療。,營養(yǎng)支持,腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。 推薦意見：（1）正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進食者優(yōu)先選擇鼻飼，持續(xù)時間長

19、者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)。,第四部分 急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高 出血轉(zhuǎn)化 癲癇 吞咽困難 肺炎 排尿障礙與尿路感染 深靜脈血栓形成和肺栓塞,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。 可使用甘露醇靜脈滴注（I級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（級推薦，B級證據(jù)）。 對于發(fā)病48 h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，應(yīng)早期轉(zhuǎn)運到有神經(jīng)外科專家的醫(yī)院考慮行減壓手術(shù)（I級推薦，A級證據(jù)）。 對壓迫腦干的大

20、面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理。,嚴(yán)重腦水腫-去骨板減壓術(shù),手術(shù)前 手術(shù)后,出血轉(zhuǎn)化-推薦意見,癥狀性出血轉(zhuǎn)化：應(yīng)停用抗栓治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。 何時開始抗凝和抗血小板治療對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710 d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。,癲癇-推薦意見,不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（級推薦，D級證據(jù)）。 孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（級推薦，D級證據(jù)）。 腦卒中后23個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。 腦卒中后癲癇持