1、病例匯報,匯報人：黃淼 指導(dǎo)老師：彭燕,病例匯報 基本信息,姓名：楊際貴 出生地：重慶市 性別：男 職業(yè)：裝修 年齡：62歲 民族：漢 文化程度：小學(xué) 婚姻：已婚 既往史：胃穿孔 過敏史：無 社會家庭支持情況：城鄉(xiāng)醫(yī)保 家屬照顧 入院時間：2017.05.17 主訴：跌倒致腰背部疼痛活動受限2天,病例匯報 基本信息,病情介紹： 患者，男，62歲，于17/5因在家不慎跌倒致腰部疼痛活動受限2天以胸12壓縮骨折入院，入院時生命體征正常，疼痛4分，Braden 17分，hendrich5分，Barthel35分。 患者患者既往高血壓病史，30年前因胃穿孔行剖腹探查及胃修補(bǔ)術(shù)，3年前行右前臂脂肪瘤切除

2、術(shù)。 完善相關(guān)檢查，于5月19日在局部麻醉下形經(jīng)皮穿刺胸12椎體成形術(shù)，術(shù)畢返回病房，予止痛消腫、改善循環(huán)、活血化瘀、抗骨質(zhì)疏松等對癥治療，現(xiàn)患者為二級護(hù)理，低鹽低脂飲食，疼痛評分3分，Braden評分22分，Hendrich評分1分，Barthel評分95分。,病例匯報 檢查,輔助檢查： X片及CT提示胸12壓縮骨折； MRI提示胸12壓縮骨折、腰2-3腰3-4膨出 腰5骶1突出； 骨密度檢查T值-3.5 提示骨質(zhì)疏松； 彩超提示左室舒張功能減退、肝內(nèi)囊性占位。,病例匯報 診斷,診斷： 胸12壓縮骨折； 重度骨質(zhì)疏松； 腰2-3腰3-4椎間盤膨出； 腰5骶1椎間盤突出； 原發(fā)性高血壓2級,病

3、例匯報 護(hù)理診斷,病例匯報 術(shù)后診斷、護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理問題 P1：疼痛 P2：脊髓損傷的可能 P3：自理能力下降 P4：知識缺乏 P5：焦慮,病例匯報 護(hù)理診斷、措施、評價,護(hù)理措施： 1心理護(hù)理 加強(qiáng)與患者溝通 了解主訴 患者及家屬講解胸椎骨折疾病相關(guān)知識 發(fā)放了骨質(zhì)骨質(zhì)疏松 腰椎間盤突出 經(jīng)皮穿刺錐體成形手術(shù)等疾病宣教冊 讓患者正確認(rèn)識疾病及治療方案 減輕焦慮 2 生活護(hù)理 放置床頭鈴于患者易取用處 指導(dǎo)患者床上大小便的方法 協(xié)助患者翻身等 指導(dǎo)家屬完成患者的日常護(hù)理 保持皮膚清潔 保證患者舒適 3疼痛護(hù)理 向患者講解疼痛相關(guān)知識 正確認(rèn)識疼痛 指導(dǎo)患者如何正確評估疼痛 臥床休息 平臥硬

4、板床 腰圍帶保護(hù) 每日對患者疼痛情況進(jìn)行評估并記錄 4合理用藥,病例匯報 護(hù)理診斷、措施、評價,護(hù)理措施： 5飲食指導(dǎo) 囑家屬為患者準(zhǔn)備易消化 粗纖維 高蛋白 低鹽低脂飲食 如廋肉 雞蛋 牛奶 魚肉 燉湯等 多食蔬菜水果 多飲水 禁過咸過油食物 加強(qiáng)營養(yǎng) 增強(qiáng)抵抗力 6功能鍛煉 直腿抬高 雙下肢踝泵運動等 防下肢靜脈血栓 深呼吸鍛煉 肺部感染 7檢查檢驗 追蹤患者D2聚體及彩超等檢查檢驗報告結(jié)果 8完善術(shù)前宣教 做好術(shù)前體位練習(xí)飲食宣教 針對pvp手術(shù)進(jìn)行術(shù)前俯臥位體位練習(xí) 予手術(shù)護(hù)理常規(guī)及用物清單等發(fā)放并做好講解,病例匯報 護(hù)理診斷、護(hù)理措施,評價： 手術(shù)前一日患者疼痛評分2分；barthe

5、l評分35分；對胸椎骨折及腰椎間盤突出疾病有部分了解 知曉手術(shù)方式及配合完善術(shù)前準(zhǔn)備 知曉飲食及掌握部分功能鍛煉 ；焦慮癥狀緩解 配合治療；暫無感染及深靜脈血栓形成指征；未發(fā)生皮膚壓力性損傷。,病例匯報 術(shù)后診斷、護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理問題 P1：疼痛 P2：骨水泥外滲的可能 P3：自理能力下降 P4：知識缺乏 P5：骨折的可能,病例匯報 護(hù)理診斷、措施、評價,護(hù)理措施： 1嚴(yán)密觀察 使用心電監(jiān)護(hù)儀加強(qiáng)對患者生命體征監(jiān)測 加強(qiáng)巡視 雙下肢感覺運動及循環(huán)觀察 告知等專科儀器使用宣教 2疼痛護(hù)理 指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵 觀察用藥反應(yīng) 其余同術(shù)前 3合理用藥 進(jìn)行唑來磷酸鈉 骨化三醇 鈣d3片等補(bǔ)鈣抗骨

6、質(zhì)疏松治療 用藥前做好藥物作用及副作用宣教 完善腎功能檢查及補(bǔ)液治療 減輕藥物不良反應(yīng) 了解患者主訴 嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng) 4飲食宣教 飲食同術(shù)前 5檢查檢驗 術(shù)后影像學(xué)及檢驗學(xué)復(fù)查,病例匯報 護(hù)理診斷、措施、評價,護(hù)理措施： 6功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后第一天臥床休息 術(shù)后第二天遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者下床活動 指導(dǎo)患者先佩戴腰圍帶后 先坐 無頭暈再下床活動 嚴(yán)格留陪 著合適衣褲 鞋子 進(jìn)行防跌倒知識宣教 預(yù)防跌倒 指導(dǎo)患者五點式腰背肌鍛煉 循序漸進(jìn) 避免久坐 以臥床休息為主,病例匯報 護(hù)理診斷、護(hù)理措施,評價： 疼痛 2分 Braden22分 hendrich 1分Barthel 95分 對功能鍛煉部分掌握 合理飲食 未發(fā)生骨水泥外滲 神經(jīng)損傷 感染；未發(fā)生跌倒及再次骨折,總結(jié)評價現(xiàn)患者為住院第七天 ，二級護(hù)理，低鹽低脂飲食 ，精神及食欲可，二便