1、,1,病理生理學(xué),病理生理學(xué)（Pathophysiology）第十五章 心功能不全（Cardiac Insufficiency）,2,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),3,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),心功能不全的病因與誘因 心力衰竭的分類 心功能不全時(shí)機(jī)體的代償 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ) 心功能不全防治的病理生理基礎(chǔ),內(nèi) 容,4,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),影響心排血量的因素,5,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),心功能不全的概念,各種原因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，使心室泵血排血量和（或）充盈功能低下，以至不能滿足組織代謝需要的病理生理過(guò)程，在臨床上表現(xiàn)為靜脈淤血和心排血量減少的綜合征。

2、,6,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),心功能不全與心力衰竭,Cardiac insufficiency & heart failure,心功能不全：心臟泵血功能受損后由完全 代償直至失代償?shù)娜^(guò)程。 心力衰竭：患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征， 屬于心功能不全的失代償階段。,7,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),充血性心力衰竭,由于鈉、水潴留和血容量增加，出現(xiàn)心腔擴(kuò)大，靜脈淤血及組織水腫的表現(xiàn)，稱為充血性心力衰竭（congestive heart failure）。,8,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),第一節(jié) 心功能不全的病因與誘因,9,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),一、病 因,心肌收縮性降低 （Deseased m

3、yocardial contractility） 心室負(fù)荷過(guò)重 （Overload for myocardium） 心室舒張和充盈受限 （Restricted filling of the heart）,10,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（一）心肌收縮性降低,心肌收縮性是指不依賴于心臟前負(fù)荷與后負(fù)荷變化的心肌本身的收縮特性,11,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),前負(fù)荷：心臟收縮前所承受的負(fù)荷，相當(dāng)于心室舒張末期容量或壓力，又稱容量負(fù)荷（volume load）,（二）心室負(fù)荷過(guò)度,12,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（二）心室負(fù)荷過(guò)度,后負(fù)荷：心室射血時(shí)所要克服的阻力，又稱壓力負(fù)荷（pressure

4、 load）,13,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（三）心室舒張及充盈受限,在靜脈回心血量無(wú)明顯減少的情況下，因 心臟本身的病變引起的心臟舒張和充盈障礙,14,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),二、誘 因,感染：直接損傷心肌；增加心肌耗氧量 心律失常：心室充盈不足；房、室收縮不協(xié)調(diào) 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：過(guò)量、過(guò)快輸液加 重心肌負(fù)擔(dān)；酸中毒抑制心肌收縮力；高鉀血癥 妊娠及分娩：加重心臟前、后負(fù)荷,15,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),第二節(jié) 心力衰竭的分類,16,一、按心力衰竭的發(fā)生部位分類,左心衰竭（left heart failure）：以心排血量減少和肺循環(huán)淤血、肺水腫為特征 右心衰竭（righ

5、t heart failure）：以體循環(huán)淤血、靜脈壓升高，全身性水腫為特征 全心衰竭（whole heart failure）,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),17,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),二、按心肌收縮與舒張功能障礙分類,收縮性心力衰竭（systolic heart failure）特點(diǎn)是左室射血分?jǐn)?shù)減少，常見(jiàn)于冠心病和心肌病等，又稱為低射血分?jǐn)?shù)型心力衰竭（heart failure with a reduced ejection fraction，HF-REF）,18,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),舒張性心力衰竭（diastolic heart failure） 特點(diǎn)是左心室射血分?jǐn)?shù)正常，

6、常見(jiàn)于左室肥厚和肥厚型心肌病等，又稱為正常射血分?jǐn)?shù)型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF）,二、按心肌收縮與舒張功能障礙分類,19,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),三、按心排血量的高低分類,低輸出量性心力衰竭（low output heart failure） 常見(jiàn)于冠心病、高血壓病及心肌炎等。 高輸出量性心力衰竭（high output heart failure） 主要見(jiàn)于嚴(yán)重貧血、妊娠、甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)、靜脈瘺及維生素B1缺乏癥等。,20,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),四、按心功能不全的嚴(yán)重程度分類,21,人民衛(wèi)

7、生出版社 病理生理學(xué),心功能不全分期（ACC/AHA）,22,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),心功能不全分期（ACC/AHA）,23,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),第三節(jié) 心功能不全時(shí)機(jī)體的代償,24,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活,是心功能減退時(shí)介導(dǎo)心內(nèi)與心外代償與適應(yīng)反應(yīng)的基本機(jī)制，也是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵途徑。,（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 （二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,25,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,26,（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),27,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),二、心臟本身的代償反應(yīng),

8、代償形式 心率增快 心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 心肌收縮性增強(qiáng) 心室重塑,28,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),心室重塑（Ventricular remodeling）,（1）心肌肥大（myocardial hypertrophy） 心肌細(xì)胞體積增大，在細(xì)胞水平上表現(xiàn)為細(xì) 胞直徑增寬，長(zhǎng)度增加；在器官水平表現(xiàn)為心室 質(zhì)（重）量增加，心室壁增厚。,1.心肌細(xì)胞重塑,29,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),原因：高血壓及主動(dòng)脈瓣狹窄 機(jī)制：后負(fù)荷增加，收縮期室壁張力增加，肌節(jié)呈并聯(lián)性增生，心肌細(xì)胞增粗 特征：心室壁增厚，心腔容積正?；驕p小，室壁厚度與心腔半徑之比增大,向心性肥大（concentric hypertro

9、phy）,30,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),原因：二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 機(jī)制：前負(fù)荷增加，舒張期室壁張力增加，肌節(jié)呈串聯(lián)性增生，心肌細(xì)胞增長(zhǎng)，心腔容積增大 特征：心腔容積顯著增大與室壁輕度增厚并存，室壁厚度與心腔半徑之比基本正常,離心性肥大（eccentric hypertrophy）,31,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),心肌肥大的類型,32,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),由心肌合成的蛋白質(zhì)種類變化所引起的心肌細(xì)胞“質(zhì)”的改變,（2）心肌細(xì)胞表型改變,心室重塑（Ventricular remodeling）,33,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),2非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化,非心肌細(xì)胞活化或增殖

10、，分泌膠原及細(xì)胞外基質(zhì)，同時(shí)合成降解膠原的間質(zhì)膠原酶和明膠酶等，造成膠原合成與降解失衡，使膠原網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的生物化學(xué)組成（如型與型膠原的比值）和空間結(jié)構(gòu)都發(fā)生改變，引起心肌間質(zhì)的增生與重塑。,心室重塑（Ventricular remodeling）,34,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),三、心臟以外的代償,增加血容量 血流重新分布 紅細(xì)胞增多 組織利用氧的能力增加,35,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),心功能不全時(shí)機(jī)體的代償,36,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),第四節(jié) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,37,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ),38,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),二、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,

11、（一）心肌收縮功能降低,1心肌收縮相關(guān)的蛋白改變 （1）心肌細(xì)胞數(shù)量減少： 心肌細(xì)胞壞死（necrosis） 凋亡（apoptosis）,39,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（2）心肌結(jié)構(gòu)改變：胎兒期基因過(guò)表達(dá) 肌原纖維排列紊亂 心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)改變,二、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,40,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),二、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,41,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（2）能量?jī)?chǔ)備減少,二、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,42,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（3）能量利用障礙,二、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,43,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),3.心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙,二、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,44,人民衛(wèi)生出版社 病理生理

12、學(xué),（二）心肌舒張功能障礙,心肌舒張功能障礙的機(jī)制,二、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,45,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（三）心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào),病變呈區(qū)域性分布，病變輕的區(qū)域心肌舒縮活動(dòng)減弱，病變重的心肌完全喪失收縮功能，非病變心肌功能相對(duì)正常，甚至代償性增強(qiáng)，不同功能狀態(tài)的心肌共處一室，特別是病變面積較大時(shí)必然使整個(gè)心臟的舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致心排血量下降。,二、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,46,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),第四節(jié) 心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),47,一、心排血量減少,心輸出量減少、心臟指數(shù)降低 射血分?jǐn)?shù)下降 心室充盈受損 心率增快（心悸）,心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),人民

13、衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),48,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),動(dòng)脈血壓隨心排血量而變化 器官血流重新分配 腎血流量減少 骨骼肌血流量減少 腦血流量減少 皮膚血流量減少,（二）器官血流重新分配,心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),49,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),二、靜脈淤血,（一）體循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血見(jiàn)于右心衰竭及全心衰竭，主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的過(guò)度充盈、靜脈壓升高、內(nèi)臟充血和水腫等,心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),50,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),右心衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),51,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),肺循環(huán)淤血主要見(jiàn)于左心衰竭患者。當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓升高，首先出現(xiàn)肺循環(huán)淤血，

14、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺水腫（pulmonary edema）,（二）肺循環(huán)淤血,心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),52,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),肺淤血、肺水腫的共同表現(xiàn)是呼吸困難（dyspnea），為患者氣短及呼吸費(fèi)力的主觀感覺(jué)。,心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),53,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),1.呼吸困難發(fā)生的基本機(jī)制,肺淤血、肺水腫導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低支氣管黏膜充血、腫脹及氣道內(nèi)分泌物導(dǎo)致氣道阻力增大 肺毛細(xì)血管壓增高和間質(zhì)水腫使肺間質(zhì)壓力增高，刺激肺毛細(xì)血管旁J受體（juxtacapillary J receptor）,心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),54,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),2.呼吸困難的表現(xiàn)形式,勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion） 夜間陣發(fā)性呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea） 端坐呼吸（orthopnea） 急性肺水腫（acute pulmonary edema）,心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),55,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),左心衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),56,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),第五節(jié) 心功能不全防治 的病理生理基礎(chǔ),57,人民衛(wèi)生出版社