1、預(yù)防醫(yī)學(xué),第八章 臨床決策分析,預(yù) 防 醫(yī) 學(xué),案例:心血管病一級預(yù)防：阿司匹林利不大于弊？,當前指南建議，未來10年心血管病風(fēng)險超過10%的患者，應(yīng)服用小劑量阿司匹林一級預(yù)防缺血性事件的發(fā)生。然而，國際抗栓臨床試驗協(xié)作組（ATT）日前發(fā)表的一項meta分析，卻對阿司匹林一級預(yù)防心血管疾病的效果提出了質(zhì)疑。該研究近日發(fā)表于柳葉刀Lancet 2009，373（9678）：1849雜志。 該分析共納入6項阿司匹林一級預(yù)防試驗和16項阿司匹林二級預(yù)防試驗，對比長期使用阿司匹林與安慰劑對嚴重血管事件（心肌梗死、卒中或血管性死亡）的預(yù)防作用。,學(xué)習(xí)目的,解釋臨床決策分析的概念、原則和程序； 列舉臨床決

2、策分析的分類和常用方法； 定義貝葉斯定理的概念； 在臨床診斷決策和社區(qū)人群篩檢中學(xué)會應(yīng)用貝葉斯分析計算驗后概率； 討論決策樹分析的概念、決策樹的構(gòu)成、決策樹分析的步驟；,學(xué)習(xí)目的,應(yīng)用決策樹分析開展臨床決策分析； 定義Meta分析的概念； 描述Meta分析的步驟； 了解Meta分析中異質(zhì)性的識別與處理、結(jié)果的定量合成、敏感性分析和發(fā)表偏倚及其控制。,第一節(jié) 臨床決策分析概述,一、臨床決策分析的概念,臨床決策分析（clinical decision analysis，CDA）是指由醫(yī)務(wù)人員針對疾病的診斷和防治過程中風(fēng)險（risk）與獲益（benefit）的不確定性，在充分調(diào)查已有證據(jù)（evide

3、nce），特別是最新最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗和患者的實際情況，分析比較2個或2個以上備選方案，從中選擇最優(yōu)者進行臨床實踐的決策過程。,二、臨床決策分析的分類,1.確定型決策（decision under certainty） 2.風(fēng)險型決策(decision under risk) 3.不確定型決策(decision under uncertainty),三、臨床決策分析應(yīng)遵循的原則,1.真實性 即制定及評價決策方案的依據(jù)必須是真實的，經(jīng)過科學(xué)實驗驗證的； 2.先進性 即決策的全過程必須建立在盡可能全面收集，并嚴格評價國內(nèi)外證據(jù)的基礎(chǔ)上； 3.效益性 即決策過程中應(yīng)遵循汰劣選優(yōu)的原則

4、； 4.可行性 即決策的目標和擬采取的措施科學(xué)合理，具有可行性。,四、臨床決策分析的程序,1.提出決策的目標； 2.收集和篩選信息資料； 3.擬訂決策備選方案； 4.評估備選方案與選擇較滿意的決策方案； 5.擬定實施步驟予以實施； 6.通過信息反饋予以必要的調(diào)整。,五、臨床決策分析的常用方法,貝葉斯分析 模型分析（如決策樹分析、Markov決策模型等） Meta分析 閾值分析（如診斷閾值決策、治療閾值決策等） 敏感性分析法等,第二節(jié) 貝葉斯分析,一、貝葉斯定理的概念,貝葉斯定理（bayes theorem）是決策學(xué)的重要數(shù)理模型之一，它反映了驗前概率與驗后概率的關(guān)系，是一個計算概率的公式。,在

5、臨床診斷決策中采用貝葉斯定理可以綜合分析各相關(guān)因素，計算驗后概率（陽性預(yù)測值），可以為病人的個體化診療提供明確依據(jù)。 使用貝葉斯定理估計陽性預(yù)測值需要知道待診斷疾病的患病率和某項檢查的靈敏度和特異度。,二、貝葉斯分析在臨床診斷決策中的應(yīng)用,實例計算,實例計算（續(xù)）,三、貝葉斯分析在社區(qū)人群篩檢中的應(yīng)用,在已知篩檢試驗的靈敏度、特異度及所篩檢人群的患病率的情況下，貝葉斯分析可以在篩檢工作開始前對篩檢項目的預(yù)測值進行估計。,實例計算,四、影響預(yù)測值的因素,靈敏度、特異度 患病率,第三節(jié) 決策樹分析,一、決策樹分析的概念,1.決策樹（decision tree） 決策樹是一種能夠有效表達復(fù)雜決策問題

6、的數(shù)學(xué)模型，按邏輯、時序?qū)Q策問題中的備選方案和結(jié)局有機組合并用樹狀圖形從左到右表達出來，猶如一棵從左到右不斷分支的樹，包括一系列節(jié)點(node)和分支(branch) 。 2.決策樹分析（decision tree analysis） 決策樹分析是將臨床決策的各個備選方案和思路通過決策樹圖形表達出來，使整個決策思路過程更加清晰、直觀和條理化，再比較各種方案的預(yù)期結(jié)果而進行決策。,二、決策樹的構(gòu)成,決策樹從左到右由節(jié)點、分支和結(jié)局三者構(gòu)成。 節(jié)點分為決策節(jié)點（decision nodes）和機會節(jié)點（chance nodes），前者以方框“”表示，后者以圓圈“”表示。 分支分為決策（方案）分支

7、和機會（概率）分支，前者從決策節(jié)點引出，是決策者能夠控制的備選方案（決策選項），其上標注方案名稱，后者是從機會節(jié)點引出，是決策者不能控制的相應(yīng)事件（結(jié)局），其上標明事件或結(jié)局出現(xiàn)的概率。 決策樹的末梢是各備選方案的結(jié)局，各種結(jié)局必須定量描述。,三、決策樹分析的步驟,確認和限制臨床問題 將決策方案繪制成圖 搜集每個備選方案的信息 計算并比較效用值 進行敏感性分析,圖8-1 無癥狀膽囊膽石癥臨床治療決策樹,四、決策樹分析實例,會,第四節(jié) Meta分析,一、Meta分析概述,（一）Meta分析與系統(tǒng)評價的定義 1.Meta分析（Meta-Analysis） 廣義的Meta分析定義為：Meta分析是運

8、用定量統(tǒng)計學(xué)方法匯總多個研究結(jié)果的系統(tǒng)評價。狹義的Meta分析定義為：Meta分析是系統(tǒng)評價中將若干個同類研究的結(jié)果合并為一個量化指標的統(tǒng)計學(xué)方法。 2.系統(tǒng)評價（systematic review，SR） 是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時更新。,一、Meta分析概述,（二）Meta分析的目的與用途 通過增大樣本含量，減少隨機誤差所致的差異，增加統(tǒng)計學(xué)檢驗功效。 探討多個研究結(jié)果間的異質(zhì)性，評價研究結(jié)果的不一

9、致性，定量估計研究效應(yīng)的平均水平，實現(xiàn)不一致研究結(jié)果的定量合成。 增加效應(yīng)量的估計精度，如能對某個研究因素是否為一個危險因素提供更準確的效應(yīng)估計等。 通過亞組分析得出一些新的結(jié)論，尋找新的研究思路。 廣泛應(yīng)用于效應(yīng)量較小或存在爭議的治療性研究（主要為RCT）、預(yù)后研究、病因?qū)W研究（如被動吸煙與肺癌、避孕藥與乳腺癌的關(guān)聯(lián)分析）等。,一、Meta分析概述,（三）Meta分析的注意事項 應(yīng)遵循系統(tǒng)評價的原則、程序和方法。 應(yīng)系統(tǒng)、全面收集所有相關(guān)資料。 應(yīng)確保采用的數(shù)據(jù)是客觀真實的，在語言和表達上注意用詞準確，真實記錄和報告研究的所有相關(guān)信息。 事先應(yīng)進行異質(zhì)性檢驗，根據(jù)檢驗結(jié)果，選擇不同分析方法。

10、 Meta分析的結(jié)果在推廣應(yīng)用時，應(yīng)注意干預(yù)對象特征及生物學(xué)或文化變異、干預(yù)場所、干預(yù)措施及依從性、有無輔助治療等。 Meta分析的結(jié)論不是一成不變的，它只是對現(xiàn)有資料綜合分析的結(jié)果，隨著新的研究資料不斷的收集，其結(jié)論應(yīng)加以更新。,二、Meta分析的步驟,提出需要解決的問題 制訂計劃書 檢索文獻檢索文獻 評價文獻質(zhì)量 提取資料 進行統(tǒng)計學(xué)處理 結(jié)果解釋、做出結(jié)論及評價 Meta分析結(jié)果的更新,三、異質(zhì)性的識別與處理,（一）異質(zhì)性的來源 1.研究內(nèi)變異 2.研究間變異,三、異質(zhì)性的識別與處理,（二）異質(zhì)性的識別 作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和可信區(qū)間是否有重疊 異質(zhì)性檢驗,三、異質(zhì)性的識別與處理,

11、（三）異質(zhì)性的處理 1.采用隨機效應(yīng)模型 2.亞組分析 3.多元回歸模型 4.Meta回歸 5.混合效應(yīng)模型 6.不作Meta分析,四、結(jié)果的定量合成,Meta分析效應(yīng)合成有固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型。應(yīng)根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇適當模型，如果異質(zhì)性檢驗結(jié)果P0.05，則選擇固定效應(yīng)模型，否則應(yīng)該選擇隨機效應(yīng)模型。,五、敏感性分析,（一）敏感性分析的目的 1發(fā)現(xiàn)影響Meta分析結(jié)果的主要因素，反映按不同納入和排除標準所得到的研究結(jié)果的可靠性。 2不同Meta分析因所選擇獨立研究的納入標準和排除標準不同，而得出的不同結(jié)果，通過敏感性分析，可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)果的原因。,五、敏感性分析,（二）敏感性分析的

12、方法 分層分析 根據(jù)試驗類型、試驗對象、干預(yù)措施及結(jié)果的測量方式調(diào)整納入標準，對是否符合納入標準不能肯定的研究重新排除或納入。 先剔除與大多數(shù)研究效應(yīng)相反的獨立研究后，分別計算剔除前后的合并效應(yīng)大小并進行比較，差異若無統(tǒng)計學(xué)意義，則說明穩(wěn)定性良好。 把發(fā)表的文獻與未發(fā)表的文獻進行比較， 觀察加入未發(fā)表文獻后對原合并結(jié)果的影響大小。 對相同資料分別選用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進行分析，再比較其結(jié)果，以評價研究結(jié)果的穩(wěn)定性。,五、敏感性分析,（三）敏感性分析結(jié)果的應(yīng)用 如果敏感性分析結(jié)果顯示某因素變化導(dǎo)致合并結(jié)論發(fā)生大的改變，說明結(jié)論對該因素的敏感性高，結(jié)論的穩(wěn)定性較差，推斷總體特征時應(yīng)注意適用

13、條件與范圍。,六、發(fā)表偏倚及其控制,（一）發(fā)表偏倚的定義與來源 發(fā)表偏倚（publication bias）是指“統(tǒng)計學(xué)上有意義”的陽性研究結(jié)果較“統(tǒng)計學(xué)上沒有意義”的陰性研究結(jié)果或無效（null）的研究結(jié)果更容易被發(fā)表。 發(fā)表偏倚一般來自于作者、研究的贊助者和雜志社的編輯。,六、發(fā)表偏倚及其控制,（二）常見的發(fā)表偏倚 陽性結(jié)果的研究比陰性結(jié)果的研究容易發(fā)表，而且有較多機會發(fā)表在高影響因子的期刊上，并且會有更高的引用率。此外，作者還可能對陰性的試驗結(jié)果不進行總結(jié)和發(fā)表。 有基金資助的研究常有較高的發(fā)表率，受國家級基金資助的研究的發(fā)表率最高，且其研究結(jié)果常常是陽性的。而由制藥商資助的研究的發(fā)表率

14、遠低于政府或其他團體資助的研究，尤其是研究結(jié)果違背了制藥商利益時，常常難以發(fā)表。 非英語國家的研究者通常將研究結(jié)果發(fā)表于本國雜志，而當獲得陽性結(jié)果時又更愿意在國際知名雜志上發(fā)表。,六、發(fā)表偏倚及其控制,（二）常見的發(fā)表偏倚 隨機對照試驗的陽性結(jié)果常常低于非隨機對照試驗；有盲法的隨機對照試驗的陽性結(jié)果通常也低于非盲法的隨機對照試驗。 大樣本的研究較易發(fā)表，不管其研究結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上是否有差異，而小樣本的研究結(jié)果往往在該研究還未有大樣本結(jié)果時才有較高的發(fā)表可能性。 作者為提高知名度可能一稿多投，或作為多中心研究的參加者獨立報告各自部分的結(jié)果，從而造成多重發(fā)表偏倚。,六、發(fā)表偏倚及其控制,（三）發(fā)表偏

15、倚的識別方法 漏斗圖 線性回歸法 秩相關(guān)檢驗 剪補法 失安全數(shù)等,六、發(fā)表偏倚及其控制,（四）發(fā)表性偏倚的控制 盡可能系統(tǒng)、全面檢索、搜集與研究目的相關(guān)的文獻，包括未發(fā)表的陰性研究報告、會議論文摘要、各種研究簡報、學(xué)位論文等，這是控制發(fā)表偏倚的根本措施。 要努力收集未發(fā)表的研究或有陰性結(jié)果的研究，關(guān)鍵是要建立研究的預(yù)先注冊制度。 由多人盲法評價文獻，決定資料的取舍，然后對所有合格資料再進行合并分析。,六、發(fā)表偏倚及其控制,（四）發(fā)表性偏倚的控制 大樣本的研究結(jié)果多數(shù)情況下可能接近所有研究(包括發(fā)表和未發(fā)表)的平均水平。敏感性分析時應(yīng)比較大樣本研究的效應(yīng)合并值與總的效應(yīng)合并值是否一致。 在Coc

16、hrane協(xié)作網(wǎng)中，為盡可能收集齊全世界范圍內(nèi)用各種語言發(fā)表的臨床試驗，一般通過協(xié)作網(wǎng)會員手工檢索各種醫(yī)學(xué)期刊，以保證不遺漏文獻，盡量減少發(fā)表偏倚。,小結(jié),臨床決策分析的概念、原則與程序 貝葉斯分析的定義及應(yīng)用 決策樹分析的概念與分析步驟 Meta分析的定義、分析步驟、異質(zhì)性的識別與發(fā)表偏倚的控制,復(fù)習(xí)思考題,臨床決策分析應(yīng)遵循哪些程序與原則？ 如何應(yīng)用貝葉斯公式計算驗后概率？ 決策樹的構(gòu)成和決策樹分析的步驟。 Meta分析與系統(tǒng)評價的關(guān)系。 Meta分析的步驟與注意事項。,推薦閱讀書目及網(wǎng)站,Introduction to preventive medicine. In Jekel JF (eds): Epidemiology, Biostatistics, and Preventive Medicine (3rd edition). Philadelphia: Saunders Elsevier. Diana B. Petitti. Meta-analysis, decision analysis and cost-effectiveness analysis: M