1、肺癌護理查房,2016-8-12,查房目的,1、了解肺癌相關(guān)知識 2、掌握肺癌術(shù)后的護理要點 3、指導肺癌患者的健康教育,肺癌的相關(guān)知識,肺解剖生理概要,左肺 上葉 下葉 右肺 上葉 中葉 下葉,概 述,肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞的生物學特性有關(guān)。,好發(fā)部位：右肺上葉 右肺多于左肺,上葉多于下葉 。,病因與發(fā)病機制,肺癌的病因及發(fā)病機制尚未明確。一般認為與下列因素有關(guān) （1）吸煙 公認吸煙是肺癌的重要危險因素,（2）職業(yè)致

2、癌因子,（3）空氣污染,（4）電離輻射,（5）其他 肺結(jié)核 、病毒感染、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素,病理和分類,中心型：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門。,周圍型：起源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分。,按部位分型,組織病理學分類： 非小細胞癌 （NSCLC） 小細胞癌 肺癌中惡性程度最高的一種 （SCLC）,1.鱗狀上皮細胞癌 多見,易 發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機會多 2.腺癌 3.大細胞癌等,臨床表現(xiàn),(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 1.咳嗽 早期：刺激性干咳 晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重，帶有金屬音 2.咯血 常為痰中帶血，絲痰或少量咳血， 3.喘鳴 多為輕度鈍痛，侵犯胸

3、膜時尖銳胸痛，侵及肋骨時固定壓痛 4.胸悶、氣短/氣管受壓，胸腔積液，心包積液 5.體重減輕 晚期惡病質(zhì) 6.發(fā)熱 癌腫壞死癌性發(fā)熱 ，抗炎無效,（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀 胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞 、壓迫喉返神經(jīng)、上腔靜脈阻綜 合征 、Horner綜合征 （三）由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （四）肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱伴癌綜合征。,臨床表現(xiàn),1.細胞學檢查 痰脫落細胞檢查 2.影像學檢查 X線檢查：胸部普通X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一 CT檢查 磁共振（MRI） 3.纖維支氣管鏡檢查 可獲取組織供組

4、織學診斷 4.其他 如經(jīng)胸壁細針穿刺活檢、腫瘤標志物檢查、胸腔鏡檢查等,實驗室及其他檢查,治療要點,治療要點,手術(shù)治療是肺癌最重要和最有效的治療手段。 1小細胞肺癌的治療以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。 2非小細胞肺癌（包括鱗癌、腺癌、大細胞癌）的治療首選手術(shù)治療，輔助放療和化療。 必須進行綜合治療以提高治療效果。,病例分析,姓名：李月新 年齡：71歲 性別：男 床號：23 住院號：01307836 入院日期：2013.12.26 出院日期：2014.1.8 主 訴：咳嗽,咳痰,胸悶一月，確認肺癌并胸悶.胸痛一天 現(xiàn)病史:患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，胸悶，為白色粘 痰，無發(fā)熱，咳血，

5、胸痛，消瘦，低熱盜汗，院外行消炎對 癥治療。院外CT示：右肺門腫塊，符合中心性肺癌影像。肺 穿刺組織非小細胞肺癌，細胞學涂片：鱗癌。一天前胸痛胸 悶加重，伴顏面浮腫，急診來我院，胸部CT示：右肺氣胸， 給予胸腔閉式引流術(shù)，胸悶胸痛癥狀緩解。為進一步治療收 入我科。,基本資料,病例分析,既往史：2011年患肺結(jié)核 個人史：吸煙50年，平均80支/日，已戒煙3年。飲酒少量。 婚育史：23歲結(jié)婚，婚后育有1子2女，家庭關(guān)系和睦，配偶及子 女體健 家族史：父母已故，死因不詳，一兄一姐健在，否認家族性遺傳 病 生命體征：T:36.7 P:76次/分 R:19次/分 Bp:159/80mmHg Wt:60

6、kg H:170cm NRS評分1 查體：雙側(cè)顏面部浮腫，右側(cè)胸廓皮下捻發(fā)感。,病例分析,化驗室檢查： 輔助檢查：1.CT 2.支氣管鏡 3.活組織檢查 診斷：1.右肺癌 2.肺結(jié)核治療后 3.右側(cè)氣胸閉式引流術(shù)后,護理目標,1.患者呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象，生活質(zhì)量得到改善。 2.患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好。 3.患者活動狀況緩解，可以自行活動。 4.患者對肺癌相關(guān)知識了解及可以配合醫(yī)護人員治療。 5.病人焦慮、恐懼減輕或消失，心情開朗。 6.病人的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)、控制或未發(fā)生并發(fā)癥,肺癌術(shù)前護理,減輕焦慮 糾正營養(yǎng)狀況 改善肺泡通氣與換氣功能，預防感染 術(shù)前指導,肺癌術(shù)前護理措施

7、,1.減輕焦慮 耐心聽病人的問題，減輕病人不安情緒 向病人介紹手術(shù)方案及可能的問題，交代相關(guān)的注意事項，讓病人有充分的思想準備 關(guān)心、同情病人，動員親屬給予心理與經(jīng)濟方面的支持,肺癌術(shù)前護理措施,2.糾正營養(yǎng) 建議患者積極進均衡飲食 營養(yǎng)不良者行胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng),肺癌術(shù)前護理措施,3.改善肺泡通氣與換氣功能 戒煙，至少兩周 保持呼吸道通暢：有大量分泌物時行體位引流，痰液粘稠時行霧化吸入，必要時纖支鏡灌洗。 保持口腔衛(wèi)生 遵醫(yī)囑給抗生素,肺癌術(shù)前護理措施,4.手術(shù)前指導 指導病人練習深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽與翻身 指導病人正確床上活動,大、小便 指導手術(shù)側(cè)手與關(guān)節(jié)活動 介紹胸腔引流設備及各

8、種管道及注意事項 多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢,肺癌術(shù)后護理措施,合適體位 維持生命體征穩(wěn)定 維持呼吸道通暢 減輕疼痛 維持體液平衡，補充營養(yǎng) 活動與休息 胸腔閉式引流,肺癌術(shù)后護理措施,1.合適體位 意識未恢復，頭偏于一側(cè) 血壓穩(wěn)定后，半坐臥位 肺葉切除或者楔形切除著，半臥、左或右側(cè)臥位，建議健側(cè)臥位，促進患側(cè)肺復張 全肺切除，平臥，1/4側(cè)臥 有血痰或支氣管瘺管者，患側(cè)臥位并通知醫(yī)生,肺癌術(shù)后護理措施,2.維持生命體征穩(wěn)定 體溫 脈搏、心率 呼吸：注意有無呼吸窘迫 血壓 血氧飽和度,肺癌術(shù)后護理措施,3.保持呼吸道通暢 氧氣吸入 觀察呼吸頻率，幅度及節(jié)律，呼吸音；有無發(fā)紺、氣促及缺氧

9、等癥狀 鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰：每12小時1次，必要時行叩背排痰 稀釋痰液，可行霧化吸入等，必要時行纖支鏡灌洗,肺癌術(shù)后護理措施,4.減輕疼痛 半臥位 胸帶固定 必要時止痛藥:觀察有無呼吸抑制,肺癌術(shù)后護理措施,5.維持體液平衡，補充營養(yǎng) 嚴格控制補液的量與速度，防止負荷過重導致肺水腫：全肺切除術(shù)后應控制鈉鹽攝入量，24小時補液量宜控制在2000ml內(nèi)，速度以20-30滴/min為宜。 記錄24h出入量。 麻醉蘇醒后適量飲水與進食：流食半流食普食。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證營養(yǎng)。,肺癌術(shù)后護理措施,6.活動與休息 功能鍛煉:練習腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可減輕疼痛，促進

10、肺擴張，增加肺通氣量。練習吹氣球，促進肺復張。進行抬肩、抬臂，手達對側(cè)肩部，舉手過頭或拉床帶活動，可預防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強直，有利血循環(huán)，防止血栓形成. 有效排痰: 鼓勵病人咯痰，霧化吸入后協(xié)助病人拍背、咯痰，協(xié)助病人取坐位，五指并攏，呈扣匙狀，以脊柱為中線，避開脊柱及刀口，自下而上，由外向內(nèi)拍擊背部35次，用力要適度，通過振動作用，使痰液排出。咳嗽時幫助病人按壓固定刀口，減輕刀口疼痛，囑病人先行深呼吸35次，然后輕咳23次將痰咳至咽部后，再用力將痰咳出.,肺癌術(shù)后護理措施,7.胸腔閉式引流 按胸腔閉式引流常規(guī)護理 密切觀察引流液量、色和性狀，當引流出多量血液（每小時100-200ml）時，應考慮有

11、活動性出血，需立即通知醫(yī)師。 一側(cè)全肺切除胸管護理:持續(xù)夾閉，間斷開放，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液，減輕或糾正明顯的縱隔移位。每次放液量不宜超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱膈突然移位，導致心臟驟停。,排除胸膜腔內(nèi)積氣,恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹,發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等,胸腔閉式引流的目的,排除胸膜腔內(nèi)積液,復習胸膜腔有關(guān)知識,1.胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙 2.腔內(nèi)呈負壓,胸腔閉式引流的裝置,胸腔閉式引流管 水封瓶,胸腔閉式引流的原理,當胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi)。

12、當胸膜腔內(nèi)恢復負壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。,胸腔閉式引流管的位置安放,引流氣體 鎖骨中線第2肋間 引流液體 腋中線和腋后線之間的第68肋間 引流膿液 -膿腫的最低點,胸腔閉式引流的護理,保證密閉性 嚴格無菌 妥善固定 保持引流通暢 引流瓶的更換 注意觀察并記錄 拔管 發(fā)生意外，及時處理,妥善固定,1.各銜接處均要求密封 2.引流管固定 引流瓶低于引流口平面60-100CM 3.搬運病人前，先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運。,術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，應取半臥位。 鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動，觀察水柱波動 避免引流管受壓、折曲、阻塞。,保持引流通

13、暢,注意觀察,觀察玻璃管水柱隨呼吸波動的幅度 觀察并記錄引流液量，顏色，性狀。,引流觀察,術(shù)后少量的血液，24小時的引流量500ml 氣體逸出 水柱波動 出血：鮮紅色，超過100至200ml/h 食管癌術(shù)后并發(fā)癥,更換引流主要用物,胸腔閉式引流瓶 無菌注射用水 2把止血鉗 無菌紗布 標簽. 棉簽. 碘伏. 彎盤,更換引流瓶-主要步驟,1.向新引流瓶內(nèi)加無菌注射用水，莫過長管末端 3-4CM,并貼上標簽（標簽上緣與水平面對其）,更換引流瓶-主要步驟,2.連接引流瓶長管,3.用止血鉗雙向夾閉引流管近段，取下舊引流瓶,更換引流瓶-主要步驟,4.用兩根棉簽消毒引流管口 （普通引流從近端口向遠端消毒5CM，膿性引流從遠端5CM處向近端口消毒 ）,更換引流瓶-主要步驟,5.用紗布持引流管近段與引流瓶長管相連接,更換引流瓶-主要步驟,6.妥善固定引流瓶 低于引流管口平面60-100CM,立即用兩把 血管鉗雙向夾閉軟質(zhì)的引流管 用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置.,水封瓶破裂或連接部位脫節(jié),發(fā)生意外，及時處理,發(fā)生意外，及時處理,引流管脫落 應及時用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料封閉，報告醫(yī)生及時處理。 絕不可擅自