1、循證醫(yī)學(xué)概論,疾病譜改變：單因素疾病 多因素疾病 大樣本隨機對照試驗及其系統(tǒng)評價 已成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療費用： 以超過 GDP 的速度遞增，各國政府更 加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的成本 - 效果、衛(wèi)生 資源的合理配置和高效使用,21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn),醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變： 以疾病為中心 以病人為中心 要求醫(yī)生依法規(guī)范行醫(yī)，注重醫(yī)療服務(wù)的 質(zhì)量和安全性 醫(yī)學(xué)信息爆炸： 臨床研究方法的完善、信息處理和傳播技術(shù) 的發(fā)展，促進了高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的生 產(chǎn)、保存和傳播、使用,循證醫(yī)學(xué)的概念,Daniel J.Friendland（1998）：應(yīng)用最多的有關(guān)信息，通過明智的確認(rèn)和評估，作出醫(yī)學(xué)方面決策的實踐活動

2、。 David Sackett（2000）：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異,中英急性缺血性卒中治療方法對比,Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361,Archie Cochrane,循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,avid Sackett,國際臨床流行病學(xué)專家 循證醫(yī)學(xué)先驅(qū) Cochrane 協(xié)作網(wǎng)首任主席,20世紀(jì)70年代 Cochrane 指導(dǎo)的系統(tǒng)評價為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù) 80年

3、代初 Sackett 用臨床流行病學(xué)的方法和原理 指導(dǎo)臨床實踐，探索基于臨床問題的研究，為 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了方法學(xué)和人才基礎(chǔ),Chalmers 創(chuàng)建英國 Cochrane 中心，旨在生產(chǎn)和 保存醫(yī)療保健方面隨機對照試驗的系統(tǒng)評價，同年 Gordon 在 JAMA 上發(fā)表文章，首創(chuàng) EBM 一詞 Chalmers 創(chuàng)建國際 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)、Sackett 擔(dān)任首任主席，啟動了全球合作建立臨床研究數(shù)據(jù) 庫，生產(chǎn)系統(tǒng)評價的工作 1994 Sackett 在牛津創(chuàng)辦世界上第一個循證醫(yī)學(xué)中心， 親自開設(shè) EBM 課程，親臨一線進行床旁循證 1997 Sackett出版第一本循證醫(yī)學(xué)專著，2

4、000年再版,中國循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,1992-1994年北京、上海、陜西等地先后有中國學(xué)者接觸EBM 1997年衛(wèi)生部批準(zhǔn)在原華西醫(yī)科大學(xué)附一院建立中國循證 醫(yī)學(xué)中心； 1999年中國中心成功注 冊成為 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)第13個分 中心，也是迄今亞洲唯一的中心。 2003年教育部批準(zhǔn) EBM 為新興交叉二級學(xué)科，招收研究生； 中國循證醫(yī)學(xué)雜志進入統(tǒng)計源和核心期刊； 2006年民政部批準(zhǔn)中國醫(yī)師協(xié)會成立EBM專委會，中國循證醫(yī)學(xué)，Cochrane標(biāo)識商標(biāo)公告,1.醫(yī)學(xué)決策的制定,(1)準(zhǔn)確認(rèn)識臨床上面臨的問題， 了解解決問題所需的信息 (2)決策的分析 (3)成本-效果分析,循證醫(yī)學(xué)的主要

5、內(nèi)容,2.醫(yī)學(xué)信息的使用,(1)用先進手段進行高效檢索 (2)充分利用新的醫(yī)學(xué)文獻,呂卓人,采用信息技術(shù)和邏輯方法，更精確的設(shè) 計、分析及臨床流行病學(xué)的方法 (1)醫(yī)學(xué)研究可靠性評估的指導(dǎo)原則； (2)應(yīng)用醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的指導(dǎo)原則； (3)綜合性文獻資料的評價。,3.醫(yī)學(xué)信息有效性的評估,呂卓人,臨床決策,個人臨床經(jīng)驗,病人治療,專業(yè)知識,小范圍的臨床研究,前瞻性、多中心、隨機、 對照臨床試驗(RCT),科學(xué)的證據(jù) 有普遍意義 的臨床資料,個體化!,可靠?,正確?,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類,1.病因?qū)W和不良反應(yīng)研究證據(jù) 2.診斷研究證據(jù) 3.治療研究證據(jù) 4.預(yù)后研究證據(jù),循證醫(yī)學(xué)實踐“ 五步曲”,1.

6、 確定臨床實踐中的問題：可靠的第一手資料，仔細(xì)分析論證，準(zhǔn)確找出臨床存在而需解決的疑難問題； 2. 檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻：從文獻中找出并弄清相關(guān)資料，分析評價； 3. 嚴(yán)格評價文獻：應(yīng)用EBM質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出具體評價; 4. 應(yīng)用最佳證據(jù)：指導(dǎo)臨床決策； 5. 臨床實踐：總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床學(xué)術(shù)水平。,舉 例,患者男性，82歲。 主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高20年，氣短5年，加重3天伴下肢水腫。 20年前查體時發(fā)現(xiàn)血壓高150/90mmHg。20年來間斷服用降壓藥。5年前活動后出現(xiàn)氣短，伴胸悶、心慌， 雙下肢水腫。3天前因受涼上述癥狀加重。 查體：T37.5

7、度，P80次/分，R24次/分，BP160/80mmHg。高枕臥位，兩肺可聞及散在濕羅音，心界向左側(cè)擴大，心率110次/分，律不齊，心音強弱不等。腹陰性。雙下肢輕度水腫。,What? 診斷：原發(fā)性高血壓 高血壓性心臟病 心房纖顫 心功能IV級 Why? 高血壓病史，臨床癥狀、體征、 胸片 表現(xiàn)等； How? 治療,治療癥狀 (心慌、氣短等),改善生物學(xué)參數(shù) （血壓、血流動力學(xué)等）,能不能改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防患者死亡、心梗、腦卒中的發(fā)生？,治療方案的選擇,一、確定臨床實踐中的問題,以往傳統(tǒng)治療只是改善心衰患者臨床癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進展向我們提出了更高的要求，能不能從根本上改善患者生活質(zhì)量，根高的要

8、求是預(yù)防患者死亡、心肌梗死、腦卒中等惡性事件的發(fā)生？,二、檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻,（一）教科書中常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管。 （二）從網(wǎng)上、數(shù)據(jù)庫里、各種雜志種檢索RCT發(fā)現(xiàn)：常規(guī)治療有很多誤區(qū)，有很多研究進展。,ACP Journal Club Center for EBM http:/cebm.jr2.ox.ac.uk Bandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier National Guideline cleaninghouse Physicians Online Coch

9、rane Collaboration http:/hiru.mcmaster.ca/COCHRANE Info POEMs Cochrane Library Evidence-Based Medicine http:/cebm.jreox.ac.uk,進展一：對短期的、血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施的再認(rèn)識,“ 單純血管擴張劑（主要是硝酸制劑）作為慢性心衰長期、常規(guī)性治療措施”不恰當(dāng)之處 V-HeFT實驗結(jié)果顯示：二硝酸異山梨醇+肼屈嗪組改善左室EF和運動耐量優(yōu)于依那普利組，但依那普利組的死亡危險卻顯著下降（28%）。,進展二：對強有力的正性肌力藥物及洋地

10、黃類藥物又重新地認(rèn)識,PROMISE、PRIME等試驗結(jié)果顯示：cAMP依賴性正性肌力藥因增加死亡危險而提前終止試驗。 DIG試驗：地高辛對總死亡率的影響是中性的。.“ 洋地黃可治療慢性心衰但不能作為首選藥物”,進展三：長期的、修復(fù)性治療策略的產(chǎn)生 “ ACE-I近期療效差，不能用于心衰治療”的觀點是錯誤的”。 39個應(yīng)用RCT證明并用或不用地高辛都能改善癥狀，對輕、中、重度心衰、婦女、老人和不同病因的患者，使死亡的危險下降24%（95%CI 13%33%）。ACE-I能延緩心室重塑。但療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性。,阻滯劑禁用于心衰的治療的觀點也是錯誤

11、的。 MERIT-HF、CIBIS、COPERNICUS等20個以上的RCT證明：應(yīng)用阻滯劑能改善臨床情況、左室功能、降低死亡率和住院率。 與ACE-I并用的匯總分析顯示：死亡率下降36%（95%CI 25%45%)。癥狀改善常在治療23個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防治疾病的進展。,三、研究證據(jù)的嚴(yán)格評價,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級水平及依據(jù)(4等5級) (Sackett DC,et al. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed. , 2000) 一級證據(jù)(設(shè)計良好的RCT)Ia: RCTs的系統(tǒng)綜述Ib：單項

12、RCT(95% CI 較窄）Ic：傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失??；新方法使部分患者存活或治愈；傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失?。恍路椒o一死亡或治療失敗通過系統(tǒng)回顧或Meta分析獲得的，其證據(jù)的可靠性最高,二級證據(jù)（設(shè)計較好的隊列或病例對照研究） a：隊列研究的綜述 b：單項隊列研究（包括質(zhì)量較差的RCT) c：結(jié)局研究 證據(jù)可靠性較高，建議采用 三級證據(jù) a：病例對照研究的綜述 b：單項病例對照研究 證據(jù)有一定可靠性，可以采用 四級證據(jù)（病例報告或有缺點的臨床試驗） ：系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對照研究，證據(jù)可靠性較差，可供參考 五級證據(jù) ：沒有分析評價的專家意見 可靠性差僅供參

13、考,RCT、MA、SR作為評價某種治療之有效性和安全性最可靠的金指標(biāo)。,RCT隨機、多中心、大樣本臨床試驗。以死亡率、心腦血管事件、生活質(zhì)量為主要觀察終點，設(shè)計嚴(yán)密的前瞻性、多中心、大樣本、隨機化、雙盲、對照臨床試驗，才能獲得大量令人信服的有力證據(jù)。,匯總分析(MA)是將具有相同目的，相互孤立的多項RCT的資料進行嚴(yán)格的質(zhì)量分析，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，從新的綜合數(shù)據(jù)中得出可靠的結(jié)論。,系統(tǒng)評價(SR)則按照特定的病種和療法，全面收集全球范圍內(nèi)質(zhì)量可靠的RCT和MA，綜合分析，得出簡明扼要的結(jié)論。,證據(jù)的水平,推薦強度的類別,* ESC不鼓勵應(yīng)用類別,四、應(yīng)用最佳證據(jù),循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用最佳證據(jù)的結(jié)晶指南 “

14、慢性心力衰竭治療建議中：采用RCT結(jié)果 31個，涉及的 RCT 71個。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，A級) ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選的藥物。 受體阻滯劑 (I類， A級)迄今已有20個以上安慰劑對照隨機試驗，逾2萬例CHF患者應(yīng)用受體阻滯劑。結(jié)果一致顯示，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。,五、臨床實踐對心衰治療學(xué)帶來根本性的變化（2007年中國慢性心力衰竭診治指南）,證據(jù)的發(fā)展,證據(jù)的來源：動物實驗 臨床試驗 證據(jù)的級別：專家意見 RCT、 MA、SR、 證據(jù)的處理：綜合分析方法

15、和二次加工 證據(jù)的傳播：文字、圖象、光盤、網(wǎng)絡(luò) 證據(jù)的應(yīng)用：循證治療、循證管理、循證決策、 循證實踐、 證據(jù)的用戶：政府、保險機構(gòu)、研究單位、 醫(yī)生、病人、公眾 、,臨床醫(yī)生,最佳證據(jù),病人,求新尋證,就醫(yī),科學(xué)決策,最佳診療效果,循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)實踐模式,扎實的基本功，掌握患者真實 情況，積累豐富的臨床經(jīng)驗,將循證醫(yī)學(xué)作為終身教育，不斷 豐富更新知識、評價證據(jù)的工具,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的要求,重視人為主體的臨床研究證據(jù)， 以病人為中心，個體化,臨床決策分析,目錄,（一）概論,臨床醫(yī)生經(jīng)常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決定亦即臨床決策（clinicaldecision）。所謂決策（decis

16、ionmaking）就是為達到同一目標(biāo)在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。在臨床處理病人的病情時，由于疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診治方法多種，有些藥物還可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，患者的心理變化等等，促使醫(yī)師在考慮上述情況后作出全面和合理的選擇。,決策的分類,從決策的范圍分： 戰(zhàn)略決策（對全局有長遠影響的） 戰(zhàn)術(shù)決策（著重處理局部的） 從所面臨的問題的確定性分： 確定型決策 非確定型決策 風(fēng)險型決策,決策的程序,提出決策目標(biāo) 收集篩選信息資料 擬定決策備選方案 評估備選方案 選擇滿意的決策方案 擬定實施步驟 實施 通過信息反饋進行必要的調(diào)整,制定和選擇臨床決策必須遵循的原則,第一：真實性 第二：先進性

17、第三：效益性,臨床決策分析常用的方法有: （1）決策樹分析法; （2）利害比值法; （3）閾值分析法; （4）綜合分析法; （5）其他方法。 本文僅討論決策樹分析法及利害比值法。,（二）診斷決策樹模型,臨床決策分析的模型很多，為說明診斷決策問題，在此介紹決策樹模型。 決策樹（de-cisiontree）是一種能夠有效地表達復(fù)雜決策問題的數(shù)學(xué)模型。 決策樹由一些決策點、機會點和決策枝、機會枝組成。一般用圓圈“”表示機會點，發(fā)生的結(jié)果不在醫(yī)師的控制之下；小方框“”表示決策點，在決策點，醫(yī)師必須在幾種方案中選取一種；決策點相應(yīng)的分枝稱為決策枝；機會點相應(yīng)的分枝稱為機會枝。,利用決策樹（decisio

18、n tree）進行臨床決策分析是一種簡單、明了的方法。醫(yī)生在考慮和分析臨床診斷、治療決策中，可將備選方案、情況和轉(zhuǎn)歸結(jié)局進行分層，對選擇后的各種可能情況和結(jié)局用循證醫(yī)學(xué)研究報告所提供的數(shù)據(jù)（各相關(guān)事件發(fā)生的概率）標(biāo)出，以便分析比較。各種選擇猶如樹干的分支，而整個抉擇過程則由多層分支構(gòu)成的樹狀構(gòu)成，故稱決策樹。在決策樹中，可選擇的方案用一級分支表示，繼后為無法選擇的可能出現(xiàn)的狀態(tài)或結(jié)局，用次級分支表示。不同抉擇及其可能出現(xiàn)的狀態(tài)和結(jié)局按順序進行編排，即將可能出現(xiàn)的狀態(tài)、結(jié)局按發(fā)生發(fā)展程序用分支表達，以求條理化和一目了然。,（三）治療決策分析,臨床上處理病人時，常遇到這樣幾種情況： 不必作檢查，也

19、不必治療，暫時觀察； 先做檢查，根據(jù)其結(jié)果酌情處理； 不用檢查，直接給予治療； 已作各方面檢查，但仍難以確診。 對病人是否作進一步治療，目前往往靠醫(yī)生的經(jīng)驗?，F(xiàn)介紹閾值分析法即用定量分析方法判斷治療與否會更全面和準(zhǔn)確。,使用該法的前提是：只考慮一種疾病，病人患有該病或不患該病，雖經(jīng)各種檢查，但目前仍難以確診；現(xiàn)有一種療效肯定的治療方法可供采用。如果不及時治療，可能有發(fā)生并發(fā)癥的危險，而治療就肯定會帶來好處。 閾值分析法原理：如果患者患某病的概率大于治療閾值，則應(yīng)給予治療；如果該病概率小于治療閾值，則可暫不治療作進一步檢查。,例：男性患者，60歲，上腹部疼痛，嘔血，上消化道鋇餐檢查提示胃大彎有一

20、個2cm大小潰瘍。面對患者，醫(yī)師需作臨床決策，即： 下一步處理是胃鏡檢查，還是剖腹探查術(shù)，或者兩者均無必要？結(jié)合病史及鋇餐檢查結(jié)果，再根據(jù)以往的經(jīng)驗，胃鏡科醫(yī)生與放射科醫(yī)生認(rèn)為患者胃癌的概率約0.1.另外，年齡60歲其剖腹探查術(shù)死亡率（R2）為2。早期手術(shù)的效益（B）為生存率提高33，胃鏡檢查死亡率（R1）約0.005，真陽性TP為96，假陽性FP為2。,即已知B=0.33，R1=0.00005，R2=0.02，TP=0.96，F(xiàn)P=0.02，TN=0.98，F(xiàn)N=0.04。 把上述數(shù)據(jù)代入公式： 算出T1=0.0014，T2=0.60，患者的患病概率為0.1，處于T1和T2之間，選策略，因此

21、患者的處理應(yīng)是先做胃鏡檢查。,利害比分析法,眾所周知，許多診療決策雖然醫(yī)生的出發(fā)點都是為了幫助、救治患者，但實際執(zhí)行結(jié)果則可能對患者利弊兼?zhèn)洌踔帘状笥诶?，有害于患者健康乃至生命。在診療中要完全做到有利無弊、有得無失很難，但醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證各項診療措施力求利大于弊、得大于失還是應(yīng)該的。為此，在臨床決策分析中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在文獻證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合患者情況和自己的經(jīng)驗，對某種決策的利弊得失作出認(rèn)真的考慮、權(quán)衡，并在各項概率基礎(chǔ)上，計算其利、弊（危害）得失的數(shù)量值，做出比較精確、合理、易被接受的決策，這就是 利害比分析法的目的。,由上述可見，醫(yī)師在作出臨床決策之前，要設(shè)法了解各種狀態(tài)下發(fā)生的概率，從而使其所采取的策略更為合理。目前，臨床決策分析仍處于起步階段，臨床醫(yī)師一般習(xí)慣于根據(jù)自己的知識經(jīng)驗和習(xí)慣來作出臨床決策。隨著微型計算機在臨床上的應(yīng)用日益普遍，臨床信息的貯存和處理在各醫(yī)院廣泛開展，將使臨床決策分析會得到不斷完善和發(fā)展。,(四)循證醫(yī)學(xué)與臨床決策分析,從研究的歷史角度分析，臨床決策分析先于循證醫(yī)學(xué)。由于各種原因，其實際進展，特