1、1,糖尿病 Diabetes Mellitus 內(nèi)一科 胡曉嵐,2,一、概念 定義：糖尿?。╠iabetes mellitus）是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用而引起的一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。 長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?3,流行病學(xué),全世界人口約65億 糖尿病病人2.3億 中國人口約13億 中國糖尿病患者約4千萬 印度 中國 美國 糖尿病已成為世界上繼腫瘤、心腦血管病之后第三位嚴重危害人類健康的慢性病。

2、預(yù)計2025年全球?qū)⑼黄?億。,4,二、糖尿病的分類(Classification),1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM）,2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM）,妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊類型糖尿病,5,(一)1型糖尿?。杭s占510%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對特征： 青少年起病(juvenile onset diabetes) 具酮癥傾向(proness to ketosis) 對胰島素敏感 自身免疫異常特征 胰島素、C肽水平低,6,（二）

3、2型糖尿?。杭s占9095%，發(fā)病率與胰島素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。 相對特征： 多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型) 無酮癥傾向 多成年發(fā)病 無胰島素細胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?， 對Ins不敏感,7,（三）其他特殊類型 DM 細胞功能缺陷 Ins作用遺傳學(xué)性缺陷 胰腺外分泌病 內(nèi)分泌病 藥物和化學(xué)所致 感染 不常見的免疫介導(dǎo)DM、 遺傳綜合征 其它有時伴有糖尿病的遺傳綜合征,8,(四)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus. GDM）,9,三. 病因、發(fā)病機制和自然史 遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。 （一）1型糖尿?。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個階

4、段 第1期：遺傳易感性 第2期：啟動自身免疫反應(yīng) 第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身 抗體 ICA:胰島細胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型。 4. 第4期：進行性胰島B細胞功能喪 第5期：臨床糖尿病 第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯,10,（二）2型糖尿病 遺傳易感性：多基因疾病。 胰島素抵抗（IR）和（或）細胞功能缺陷 IR：是指機體對一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。 糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG） 臨床糖尿病,11,病 因：遺傳因素及環(huán)境因素共同參與,12,糖尿病易患

5、人群,肥胖的人 精神緊張的人 更年期婦女 有糖尿病家族史的人 40歲以上的中老年人 高血脂、高血壓、高血糖、高尿酸和高胰島素血癥的患者 吸煙者比不吸煙者糖尿病高達一倍以上,13,胰島素的生理功能,胰島素，是一種蛋白質(zhì)激素，由胰臟內(nèi)的胰島細胞分泌。胰島素參與調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡，可用于治療糖尿病。 促進葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原 促進葡萄糖進入細胞發(fā)揮作用 抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。 抑制蛋白質(zhì)、脂肪在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄糖。,14,身體內(nèi)調(diào)節(jié)血糖的“機器”,1、糖的轉(zhuǎn)化： 當饑餓時：儲存的糖元在肝臟分解葡萄糖供能 當飯飽時：食物、葡萄糖（血糖）在胰島素的作用下糖元儲存起來 2、血糖的調(diào)節(jié) 胰

6、高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及生長激素 釋放 血糖下降 血糖就升高 胰島素 釋放 血糖太高血糖就下降,15,胰島素、胰島素抵抗,葡萄糖利用 糖異生 蛋白質(zhì)合成 脂肪合成,分解,能量生成 組織處于葡萄 血糖,糖饑餓狀態(tài),血漿滲透壓,滲透性利尿,尿量增多,疲乏無力,分解,甘油三酯,游離脂肪酸,酮體生成,酮癥,多食,體重減輕,口渴、多飲,三、病理生理,16,臨床表現(xiàn),17,臨床表現(xiàn) （一）代謝紊亂癥候群 1. 典型癥狀：“三多一少”，視力模糊； 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。 女性外陰搔癢 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等 2. 多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診 3.

7、 反應(yīng)性低血糖 4. 圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高 5. 健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高,18,多尿,19,六、臨床表現(xiàn),（二）并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染,慢性并發(fā)癥,糖尿病大血管病變 糖尿病微血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,急性并發(fā)癥,20,酮癥酸中毒(DKA),1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強的有機酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。 (特點：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當、 妊娠和分娩、應(yīng)激等。,急性并發(fā)癥,21,酮癥酸中毒(DKA)

8、：,3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重； 初期：糖尿病多飲（ polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。 中期：代謝紊亂進一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達 30mmmol/L或以上，尿酮強陽性。 晚期：病情進一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴重代謝性酸中毒（ PH7.1） 此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。,急性并發(fā)癥,22,酮癥酸中毒(DKA)：,4、化驗 血：血糖16

9、.733.3mmol/L 血酮 4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（） 酮（）,急性并發(fā)癥,23,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）,病死率高達40%。多見于5070歲。 誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。 臨床表現(xiàn)： 嚴重高血糖 脫水 血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒。 神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。 實驗室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達330460 mmol/L 糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫水但無酮癥的綜合癥,病情危重,病死率較高

10、,國外早期報告死亡率高達40-70%,急性并發(fā)癥,24,感染,皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見 泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染， 以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。 呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。,急性并發(fā)癥,25,慢性并發(fā)癥,神經(jīng)性潰瘍,腦血管病,白內(nèi)障、眼底改變,口腔念珠菌病,結(jié)核,冠心病,皮膚黃色瘤,肝臟脂肪沉積,體位性高/低血壓,慢性腎臟疾病,腹瀉,陽痿、陰道炎等,胰島素性脂肪 萎縮或肥大,夏科關(guān)節(jié),脂肪漸進性壞死,神經(jīng)性潰瘍,腱反射消失,骨病,26,大血管病變,1、大中動脈粥樣硬化：,冠狀動脈受累,冠心病,

11、腦動脈受累,腦血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢體動脈粥樣硬化,下肢痛、感覺異常、壞疽,腎動脈,腎功能受損,截肢,慢性并發(fā)癥,27,微血管病變,病理改變： 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變：,微循環(huán)障礙 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚,慢性并發(fā)癥,28,微血管病變（視網(wǎng)膜病變）,糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy) 按眼底改變可分六期，兩大類 期為背景性視網(wǎng)膜病變(background retinopathy) 期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferative retinopathy), 新生血管出現(xiàn)是其主要標志,慢性并發(fā)癥,29,視網(wǎng)膜病變,正

12、常眼底,I期 黃斑部可見少量微血管瘤,慢性并發(fā)癥,II期 視網(wǎng)膜可見小出血 微血管瘤，硬性滲出,III期 視網(wǎng)膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。 是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。,IV期 視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管,V期 新生血管引起玻璃體出血,VI期 玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離,30,視網(wǎng)膜病變,眼：致盲原因： 1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等,慢性并發(fā)癥,31,微血管病變（腎臟病變）,腎臟病變 病史常 10年，分五期 毛細血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一 腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因 在2型，其嚴重性僅次于

13、冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變。,慢性并發(fā)癥,32,微血管病變,心肌： 糖尿病心肌?。盒募?nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死，稱。 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常。,慢性并發(fā)癥,33,（2）周圍神經(jīng)(peripheral neuropathy)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。,神經(jīng)病變,（3）自主神經(jīng)病變 (autonomic neuropathy) a 心血管 體位性低血壓、心律失常 b 消化系統(tǒng) 胃消化障礙至腹脹 c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁 d 生殖系統(tǒng) 陽痿、性功能障礙 e其他 包括出汗及皮膚溫度異常

14、、未察覺的低血糖及瞳孔改變,（1）中樞神經(jīng)病變：脊髓病變、腦部病變（缺血病變?yōu)橹鳎?34,糖尿病足(diabetic foot),概念： 與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費巨大。 分類：神經(jīng)性、缺血性、混合型,慢性并發(fā)癥,35,0級:有危險因素，無潰瘍,1級：淺潰瘍，無感染,2級：深潰瘍感染,3級：深潰瘍感染骨病變或膿腫,4級：局限性壞疽,5級：全足壞疽,Wagner分級,36,1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點,37,七、實驗室檢查 1.尿糖測定： 腎糖閾當血糖達到810mmol/L

15、，尿糖陽性。 陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能 2.血糖測定： 正?？崭寡欠秶鸀?.96.1mmol/L。 空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小時血糖大于11mmol/L 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。,38,3、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗） OGTT: 當血糖高于正常范圍而又未達到診斷標準或疑為糖尿病時，需進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。 準 備：試驗前 3 天每日進食碳水化合物200 g， 禁食10 小時以上 無水葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg 方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分鐘內(nèi)飲

16、完，分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時取靜脈血測定血糖水平 其它：靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT）,39,GHbA1和糖化血漿清蛋白(FA) GHbA1 810% ，反應(yīng)前 412周血糖總水平； FA 1.72.8 mmol/L，反應(yīng)近23周血糖總水平。 意義：糖尿病控制情況的監(jiān)測指標之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。 血漿胰島素和C 肽測定 C 肽與Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影響，是反應(yīng)胰島細胞功能的準確指標。 6其他：自身抗體測定,40,糖尿病診斷新標準,1：糖尿病癥狀+任意時間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0m

17、mol/L(126mg/dl )， 可以確診3：糖尿病癥狀+OGTT試驗中2小時血糖值 11.1mmol/L，可以確診。 如癥狀不典型，需再測一次，予以證實，診斷才能成立! 術(shù)語解釋： 1.空腹：指810小時內(nèi)無任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl ) 5.空腹血漿血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病 6.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)7.7mmol/L ( 139mg

18、/dl ) 為正常 7.口服葡萄糖耐量減低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 為減低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考慮糖尿病 補充說明： 1.在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。 2.兒童糖尿病的診斷標準與成人相同。,41,九、糖尿病的治療,原則：早期、長期、綜合以及個性化 的原則,目的： 使血糖達到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長壽命，降低死亡率,五架馬車,健康教育,飲食治療,運動治療,藥物治療,血糖監(jiān)測,治療基石,是一切治 療的基礎(chǔ),可以增加胰 島素的敏

19、感 性，還能增 加能量的消 耗,1、增加機 體對胰島素 的敏感性 2、降低血 糖，鏟除胰 島素抵抗產(chǎn) 生的土壤,血糖、糖化 血紅蛋白,42,糖尿病教育,認識糖尿病是終生疾病 了解糖尿病基本知識和治療控制要求 良好生活方式 配合飲食、運動和藥物治療 學(xué)會測定尿糖、血糖 學(xué)會胰島素注射方法,43,飲食與運動治療原則,飲食治療原則：在滿足機體需要的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的年齡、身高、體重和體力活動強度合理控制總熱量、合理搭配營養(yǎng)、合理安排飲食。 運動治療原則：因人而異，循序漸進、適可而止、持之以恒。,44,全方位降糖,控制高血糖 降壓治療（使血壓控制在130/80mmHg) 糾正血脂異常：第3-6個月檢查

20、一次血脂 抗凝治療：無出血性疾病的患者，最好長期使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物 改善胰島素抵抗：通過飲食控制，合理運動，藥物（羅格列酮） 減肥：當體重超過理想體重的35-40%，組織對胰島素的敏感性可以下降30-40%。為了維持正常血糖，胰島細胞分泌大量的胰島素，因此，血中胰島素水平增高是肥胖者胰島素抵抗的重要標志。 戒煙：吸煙可引起胰島素抵抗，加速血管并發(fā)癥的發(fā)生。,45,磺酰脲類 格列奈類 雙胍類 噻唑烷二酮類 -糖苷酶抑制劑,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑,胰島素增敏劑,46,47,胰島素治療,胰島素治療的原則,1、飲食治療及運動療法為基礎(chǔ) 2、從小劑量開始 3、劑量個體化 4、監(jiān)測血糖

21、，防治低血糖反應(yīng) 5、短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射,48,胰島素治療,適應(yīng)癥： 1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病 制劑：,49,治療措施,50,3.治療方法,1型糖尿病的治療：維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素的40%50%，剩余部分用于每餐前。 基礎(chǔ)胰島素方法：睡前和晨起注射中效胰島素。每天注射1 2次長效胰島素。 強化治療：餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長效胰島素。 2型糖尿病的治療：胰島素作為補充治療。 空腹血糖(FPG )

22、 11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰島素，或加用速效胰島素，或用預(yù)混制劑（3:7諾和筆） FPG 13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的強化治療。,51,4. 胰島素治療時早晨空腹血糖高的原因： 夜間胰島素不足 黎明現(xiàn)象（ down phenomenon ）：夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，其機制可能為胰島素拮抗激素分泌增加。 Somogyi 現(xiàn)象 : 夜間曾有低血糖，未發(fā)覺，繼而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。 鑒別方法：夜間多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 時）測血糖,52,胰 島 素 泵,可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的基礎(chǔ)輸注

23、量和餐前大劑量,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII),人工胰 一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素,53,酮癥酸中毒,急救原則： 1. 盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點，控制高血糖 輸液 最為重要，補液量按體重的10%估計 先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按 34 g葡萄糖加1U胰島素）。 胰島素治療 持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素 劑量為0.1U/kg.h，必要時，可首次予1020U iv 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 積極補 K，慎重補堿 補堿指征

24、：pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L 處理誘因和防治并發(fā)癥 積極抗感染和休克，保護腦、腎功能。 密切觀察，加強護理,54,糖尿病足的治療,0級定期隨訪，加強宣傳教育，預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生。 1級徹底清創(chuàng)。適當應(yīng)用擴血管、活血化瘀藥物以改善微循環(huán)；應(yīng)用B族維生素、神經(jīng)生長因子等藥物，以改善末梢神經(jīng)功能。 2級徹底清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素控制感染。 3級廣泛清創(chuàng)，切開、引流化膿組織，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。 4級高壓氧、血管腔閉塞大于50的患者，可用血管重建或置換。新法：血管成形術(shù)加自體骨髓干細胞移植 5級 截肢手術(shù)、康復(fù)治療。,55,2型糖尿病降糖治療的新觀念 “ 2 快 1 慢 ”,2 快 快用 胰

25、島素 快用 胰島素增敏劑 1 慢 慢用 磺脲類促胰島素分泌劑,56,糖尿病病人的護理,57,常用護理診斷,1. 營養(yǎng)失調(diào) 低于/高于機體需要量 2. 有感染的危險 3. 潛在并發(fā)癥(potential complication) 酮癥酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖反應(yīng)。 4.有體液不足的危險 5.知識缺乏,58,營養(yǎng)失調(diào),護理目標 病人多飲、多尿、多食的癥狀緩解，體重增加，血糖正?；蜈呌谡Ｋ?59,營養(yǎng)失調(diào),護理措施 1)飲食護理 2)休息與運動 3)口服降糖藥物護理 4)胰島素治療的護理,60,飲食護理原則,合理控制總熱能，以達到或維持理想體重為宜 平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物 提

26、倡少食多餐，定時定量進餐,61,制定合理的總熱量,以個人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量 成人：達到并維持理想體重 兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要,62,簡單估算理想體重,標準體重（公斤）=身高（厘米）-105 標準：體重 10%； 肥胖：體重 標準體重 20% 消瘦：體重 標準體重 20%(18%),63,確定體力勞動類型,體力勞動對照表：,64,確定每日所需的總熱量,總熱量=理想體重(公斤)每日每公斤體重所需熱量,不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤日),65,每餐熱量分配,66,三大營養(yǎng)素的熱能分配比例,碳水化合物,脂肪,

27、蛋白質(zhì),67,制定膳食計劃舉例,男性 56歲 身高170厘米 體重85公斤 職業(yè)：會計 患糖尿病4年，采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,68,制定膳食計劃步驟,1、計算標準體重：170-105=65（公斤） 2、判斷患者體型：實際體重85公斤，比標準體重超30%，屬肥胖 3、判斷體力勞動程度：會計屬輕體力勞動 4、計算每日所需總熱量： 每日應(yīng)攝入熱能標準為20-25千卡/公斤體重 全天所需總熱量：65*20 -25=1300 -1625千卡 5、總熱卡分配：蛋白10-20%，糖55-60%，其余為脂肪 6、根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物,69,宜多用的食物,（1）粗雜糧： 蕎麥面、筱麥

28、面、燕麥面、玉米，富含礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維（ 添加膳食纖維可延長糖尿病患者的胃排空時間，延緩葡萄糖的消化與吸收，可改善餐后即刻血糖代謝和長期糖尿病控制）。 ,有助于改善葡萄糖耐量。 （2）大豆及其制品： 富含蛋白質(zhì)和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用。 （3）蔬菜,70,忌（少）用的食物,1、精制糖：白糖、紅塘、甜點心、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當出現(xiàn)低血糖時例外）。 2、高碳水化合物低蛋白質(zhì)的食物： 馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，多吃時應(yīng)減少主食量 3、動物油脂 4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果應(yīng)限量，且應(yīng)減少相應(yīng)主食量。 5、酒,71,注意事項,1、嚴格定時進餐 2、關(guān)鍵在于控制總熱量 3、嚴格

29、限制甜食 4、保持大便通暢 5、監(jiān)控體重,72,休息與運動,促進血液循環(huán) 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血糖,規(guī)律運動的益處,73,運動方式,有氧運動 如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等,74,運動量選擇,強度：合適的運動強度是病人的心率應(yīng)達到個體的最大耗氧量 達到個體的最大耗氧量時的心率年齡 時間：運動累計時間一般以2030分鐘為宜 頻率：每周鍛煉34次為最適宜 若每次運動量較小，而身體條件又較好，每次運動后均不覺疲勞的患者，運動頻率可為每天1次 運動鍛煉不應(yīng)間斷，若運動間歇超過34天，則效果及蓄積作用將減弱,75,運動注意事項,1.運動前評估：血糖高于14mmo

30、l/L，不要運動 飯后12h，尤其早餐后； 胰島素口服降糖藥作用最強時不運動； 胰島素注射部位與運動； 早飯前運動：注意根據(jù)血糖調(diào)整進食 血糖6.6mmol/L，可進行運動； 血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進食1015g碳水化合物再運動； 血糖5.6mmol/L則需進食30g 碳水化合物。 忌服藥或注射胰島素后先運動然后再進食。 2.預(yù)防意外發(fā)生： 多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物 避免高強度運動，防止意外傷害。 注意身體不適，應(yīng)立即停止。 注意足部護理 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、病情,76,口服降糖藥物護理,1、觀察藥物不良反應(yīng) 2、觀察病人血糖、

31、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。 3、指導(dǎo)患者按時進餐,77,藥物不良反應(yīng),磺脲類低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹 。餐前半小時服 （胰島素促泌劑）格列奈三餐前服 ,不進餐不服藥 雙胍類主要為胃腸道反應(yīng)，偶有過敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。小劑量開始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑 -糖苷酶抑制劑（阿卡波糖類）主要副作用為胃腸反應(yīng)，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用。飯后不宜補服。 噻唑烷二酮類（胰島素增敏藥-羅格列酮主要不良反應(yīng)為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測肝功，轉(zhuǎn)氨

32、酶增高2倍以上者禁用，服用片藥不可掰開。,78,胰島素治療的護理,1、準確執(zhí)行醫(yī)囑 2、注射部位和方法 3、觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng) 4、治療中檢測血糖和尿糖的變化 5、教會病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應(yīng)及使用注意事項。,79,常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。 正面 反面 將每個注射部位分為若干個2平方厘米的注射區(qū)， 每次注射應(yīng)在一個注射區(qū)域內(nèi),注射部位,80,觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng),副作用 1. 低血糖反應(yīng)與劑量過大、運動過度、飲食失調(diào)有關(guān) 交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。 腦功能受損表現(xiàn)：行為異常、神志障礙，直至昏迷,甚至死亡 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50%GS40 100ml，必要時可重復(fù)；或胰高血