1、,第四小組病例十一,匯報人：冷開遠 成員：韓飛飛、韓金珂、黃丁燦,Company Logo,病例摘要,本例的主要病癥：I腹部漲痛食欲不振一個月并嘔血兩次。 II入院前五個月即感疲乏無力，腹脹腹瀉，時有大便帶血。 III一個月前開始出現(xiàn)腹部脹痛，尤以右上腹明顯，且漸消瘦，小便色黃量少。 IV曾患傳染性肝炎（不確定是否已痊愈） V左胸前皮膚有一蜘蛛痣，腹部膨隆，上腹壁靜脈清楚可見。 VI有移動性濁音（有腹腔積液），肝濁音界在右第三肋間，肝下界在肋下4cm可捫及（肝體積變大），質堅硬，表面不平，脾臟在肋下6cm。（肝脾體積變大） VII輔助檢查：Hb 115g/L（偏低）大便:暗黑色，潛血強陽性（上

2、消化道出血）。腹水:草黃色微混，比重 1011，Rivalta試驗陽性，細胞總數(shù) 90X106/L（漏出性積液，由肝門靜脈高壓，和肝淋巴回流障礙導致腹水），肝功能:GTP 80IU/L（偏高），總膽紅素30umol/L（偏高） ，間接膽紅素 24.8umol/L（偏高），AFP 陽性（原發(fā)性肝癌的可能），白蛋白 22.1g/L（偏低），球蛋白 43.6g/L（偏高）。蛋白電泳（濾紙法）:白蛋白43.4%（偏低），1球蛋白 7 %（偏高），2球蛋白11.7%，球蛋白11.8%，球蛋白26.1%（偏高），X線檢查:肺野內可見多個散在指頭大圓形致密陰影。（提示有癌細胞的轉移）,Company Log

3、o,Company Logo,本病例患者主要臨床表現(xiàn)及輔助檢查,癥狀：1.肝區(qū)疼痛：病人肝區(qū)疼痛（右上腹脹痛）。主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，則疼痛可牽涉至右肩背部。當肝癌結節(jié)發(fā)生壞死、破裂，可引起腹腔內出血，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。 2.全身和消化道癥狀：表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。還伴有嘔吐（嘔血二次）、腹瀉等癥狀。也出現(xiàn)了貧血、腹水、及惡病質等。 3.并發(fā)癥：上消化道出血。 體征：1.肝腫大（在肝下界肋下4cm可捫及），質地堅硬，表面不平。 2.脾腫大（脾臟在肋下6cm）3.腹水 草黃色，Rivalta試驗陽性，細胞總數(shù) 90X1

4、06/L（漏出性積液，由肝門靜脈高壓，和肝淋巴回流障礙導致腹水）4.X線檢查肺部有指頭大圓形致密影音。 其他檢查：1.AFP 陽性（甲胎蛋白常作為肝癌的特異性標志）2.無黃疸而谷丙轉氨酶明顯增高3.1 球蛋白、球蛋白含量升高等 根據(jù)相關臨床癥狀和一些檢查等診斷為原發(fā)性肝癌伴肺轉移,Company Logo,標本觀察：,1.肝：體積增大，腫物表面有一4cm長的裂口，附有血跡(肝癌結節(jié)破裂形成）。切面見腫物呈灰白色，大小9.6cm*7.5cm。腫物周邊肝表面及切面呈細顆粒結節(jié)狀。鏡下可見癌細胞核大深染，（肝病毒長期感染及復制容易引起肝癌，其原因是（1）肝病毒激活某些原癌基因，同時使某些抑癌基因滅活

5、或突變，促進癌變發(fā)生。（2）肝病毒可以激活啟動因子，促進已被乙肝病毒感染的肝細胞向癌變方向轉化。（3）肝病毒大量侵入到肝細胞里面，已被病毒入侵的肝細胞易于受到一系列的刺激而發(fā)生癌變。肝硬化時，在肝細胞增生的過程中，可出現(xiàn)局灶性腺瘤樣增生，易受致癌因素的作用而發(fā)生癌變，引發(fā)肝癌。）呈梁索狀排列，周邊肝組織假小葉形成，假小葉外圍纖維組織增生明顯，有較多淋巴細胞浸潤，（肝細胞變性壞死，殘存的肝細胞形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團，同時有大量的纖維結締組織增生，形成纖維束，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割，改建成為假小葉）,Company Logo,2. 肺：切面有散在多個圓形或卵圓形實化灶 由癌細胞轉移形

6、成. 肝癌的轉移以血行轉移最為重要。肝外轉移是由于癌細胞累及肝靜脈后進入體循環(huán)以及浸潤種植等轉移至全身各部，涉及肺、腹膜、淋巴結(肝門、上腹部或腹膜后等)等部位。其中以肺部最為多見，肝癌轉移至肺部早期常沒有明顯的癥狀，往往是在胸部X線檢查時被發(fā)現(xiàn)，到了后期才會出現(xiàn)胸悶、氣急及頑固性咳嗽、咯血等癥狀 。 3. 脾：腫大淤血（重600克） 肝硬化門脈高壓導致脾臟淤血，也可由肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈引起充血性腫大。 4. 食道：下段黏膜面血管清晰，呈紫藍色。由于食管靜脈曲張造成 5. 腹腔：血性腹水 4500ml。血性是因為肝癌破裂肝臟出血，腹水在早期由肝門靜脈高壓，和肝淋巴回流障礙導致，,Compa

7、ny Logo,病人死亡原因：,肝癌結節(jié)自發(fā)破裂導致大出血，出現(xiàn)右上腹部劇痛，惡心，繼而面色蒼白，脈搏微弱，血壓下降等癥狀，導致急性失血性休克，搶救無效，臨床死亡 發(fā)生發(fā)展： 肝炎（既往史可知）肝硬化（可見假小葉）肝功能失常肝癌（鏡下癌細胞核大深染）肝癌結節(jié)自發(fā)破裂（血性腹水）死亡 主要病癥： 1、肝硬化、肝癌（腹水、肝功能異常、低蛋白血癥、食道靜脈曲張、脾大、腹水感染） 2、消化功能不良、消化道出血 、失血性休克3、肝癌肺轉移、肝癌結節(jié)破裂出血,Company Logo,本例的病理變化及各變化之間的關系,患者三年前曾患有傳染性肝炎，最有可能的是乙型肝炎，無論是哪種肝炎，基本病理變化大致相同，

8、都是以肝細胞的變性、壞死為主，同時伴有不同程度的炎細胞浸潤、肝細胞再生和間質纖維組織增生。該患者可能由普通型的傳染性病毒肝炎在后期因治療不當、服用對肝有損害的藥物等因素轉變?yōu)槁愿窝?，晚期逐步變?yōu)楦斡不?，此階段肝體積縮小，硬度增加，表面形成彌漫性的小結節(jié)，周圍有灰白色纖維組織條索或間隔包繞；在慢性肝炎期大量增生的纖維組織，形成纖維間隔，分割肝小葉并包繞成圓形或類圓形的肝細胞團形成假小葉。由于癌細胞的增生、肝組織內纖維組織增生，導致門靜脈回流阻力增大；假小葉壓迫小葉下靜脈，使肝竇內血液流出受阻，也造成門靜脈回流阻力增大；肝動脈小分支與門靜脈小分支在匯入肝竇前形成異常吻合，使高壓力的動脈血流入門靜

9、脈內，造成門靜脈高壓。門靜脈高壓時，可以,Company Logo,使整個消化道粘膜發(fā)生血流動力學改變，血流緩慢，粘膜下毛細血管和靜脈擴張，通透性增加，導致粘膜水腫，在一些相關細胞因子作用下，內皮細胞結構改變是紅細胞溢出，造成消化道出血；同時，門靜脈高壓也使脾靜脈發(fā)生同上的變化，致使淤血性脾腫大，同時由于肝門靜脈高壓，和肝淋巴回流障礙導致腹水，之后，在肝細胞的再生過程中，由于肝細胞的異常增殖，導致肝癌，癌細胞排列呈巢狀，血管多，癌細胞索之間為血竇相隔。癌組織通過肝靜脈轉移至肺，在肺部形成多個腫塊。最后患者肝腫瘤上的結節(jié)破裂出血，出現(xiàn)右上腹部劇痛，惡心，繼而面色蒼白，脈搏微弱，血壓下降等癥狀，導

10、致失血性休克，經搶救無效死亡。,Company Logo,有關臨床表現(xiàn)的機理,I食欲不振、嘔血兩次、腹脹腹瀉，時有大便帶血 原因：因為肝癌合并肝硬化，導致門靜脈高壓，使消化道粘膜出血，導致嘔血，大便帶血；由于對粘膜的破壞，導致腹瀉，食欲不振。 II腹部脹痛，尤以右上腹明顯，且漸消瘦。原因：因為該肝癌肝臟腫大，肝臟功能嚴重受到影響，造成整個機體新陳代謝障礙，使患者營養(yǎng)不良。 III左胸前皮膚有一蜘蛛痣，腹部膨隆，上腹壁靜脈清楚可見。原因：當肝臟受損嚴重時就會導致肝臟的的代謝能力下降，從而對雌激素的滅活能力下降，就會使雌激素進入血液循環(huán)，使患者出現(xiàn)蜘蛛痣；門脈高壓使血管擴張，使上腹壁靜脈清楚可見。

11、 IV有移動性濁音；腹水:草黃色微混，比重 1011，Rivalta試驗陽性，細胞總數(shù) 90X106/L；腹腔:血性腹水4500ml。原因：腹腔內有較多液體存留時，因重力液體積聚在腹腔低處，故此處叩診呈濁音；腹水是肝癌、肝硬化的常見并發(fā)癥，臨床上Rivalta試驗一般用于鑒別胸水及腹水是否炎癥的一項常規(guī)檢查，陽性（+）表示積液為滲出液，陰性（-）表示積液為漏出液，本例中顯示為Rivalta試驗陽性，但是是漏出性，由于肝門靜脈高壓和肝淋巴回流障礙導致腹水。后肝癌結節(jié)自發(fā)破裂出血，流入腹腔形成血性腹水。,Company Logo,V肝功能:GTP 80IU/L（偏高），總膽紅素 30umol/L（偏高），間接膽紅素 24.8umol/L（偏高）。原因：當肝細胞膜受損或細胞壞死時，GTP進入血清便增多。通