1、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 心血管病研究所 楊艷敏,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),定義：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量的、動(dòng)態(tài)的連學(xué)、連續(xù)地測(cè)量和分析 意義：了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的,早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動(dòng)力學(xué)改變 鑒別某些心衰、休克病人的病因 指導(dǎo)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效 監(jiān)測(cè)血氧飽和度 進(jìn)行科研觀察,血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指征,復(fù)雜的心肌梗塞 休克 呼吸衰竭 心力衰竭 高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測(cè)和處理,Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù),右房壓（RAP）： 正常右房平均壓力2

2、-6mmHg 超過10mmHg 升高 深吸氣時(shí)可降至-7 mmHg 深呼氣時(shí)可升至+8 mmHg 影響因素：血容量 靜脈血管張力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波,心房壓力異常,A波增高（任何心室充盈增加） 1三尖瓣狹窄 2右心室衰竭 3肺動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈高壓所致心室順應(yīng)性降低,心房壓力異常,心房壓力異常,V波增高 1三尖瓣返流 2右心衰 3心房順應(yīng)性下降（限制型心肌病）,Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù),右室壓（RVP） 收縮壓：20-30mmHg 舒張壓：0-5mmHg 舒張末壓：2-6 mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常: 收縮壓30mmHg 舒

3、張末壓10mmHg,心室壓力異常,心室壓力異常,心室壓力異常,Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù),肺動(dòng)脈壓（PAP） 收縮壓：2030mmHg 舒張末壓：812mmHg 平均壓：1020mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常:收縮壓30mmHg 舒張壓20mmHg,Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù),Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù),肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）： 反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力 在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下： 平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP 可用PAWP來估測(cè)LVEDP預(yù)測(cè)左心功能 正常值：平均壓 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波,Swan

4、-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù),PAEDP與PAWP: 無肺疾患、心功不全時(shí) PAEDP=PCWP=LVEDP 心功能不全時(shí) LVEDPPAEDP 有相關(guān)性 PAWP 12mmHg為異常 18mmHg不宜擴(kuò)容 25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫 RAP與LVEDP相關(guān)性不好,Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的壓力圖形,Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù),心排血量（CO）： 原理是通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部一定的時(shí)間注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動(dòng)脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測(cè)血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)。肺動(dòng)脈處的熱敏電阻所感應(yīng)的溫度變化，記錄溫度稀

5、釋曲線。通過公式計(jì)算出CO。 成人通常在近端孔向右房上部5秒內(nèi)快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復(fù)注射1次。連續(xù)3次，取平均值。 正常值：6.02.0L/min,Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù),Swan-Ganz導(dǎo)管計(jì)算出的參數(shù),根據(jù)漂浮導(dǎo)管測(cè)得參數(shù)及患者身高、體重、心率、動(dòng)脈壓可計(jì)算下列參數(shù) SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。,其它監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力變化 心率 皮膚色澤 尿量,心臟前負(fù)荷,包括右房壓、PCWP、心室舒張末容積 RAP對(duì)右心容量的調(diào)整起了指導(dǎo)作

6、用 PCWP反映左心前負(fù)荷 受影響因素較多，不同病情或病情的不同階段要求不同 根據(jù)前負(fù)荷與每搏量之間的關(guān)系大致判斷前負(fù)荷的最佳值 循環(huán)容量的不同分布及體液在不同體腔間的移動(dòng)均會(huì)影響心臟負(fù)荷（感染、ARDS）,心臟后負(fù)荷,體循環(huán)阻力：受循環(huán)壓力和心輸出量影響，綜合判斷 肺循環(huán)阻力,血流動(dòng)力學(xué)分型,低血壓狀態(tài)處理步驟及治療選擇,右室心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化及治療,參數(shù)變化: RA平均壓10mmHg, RA/PAWP0.65 右心房壓力曲線呈“W”或“M”型 右心室壓力曲線呈“平方根號(hào)”改變 如合并左室梗死,PAWP亦可增加 治療: PAWP18mmHg-正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑,右心衰竭血流動(dòng)

7、力學(xué),心衰合并血容量不足,血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)血管活性藥物應(yīng)用,漂浮導(dǎo)管所需儀器設(shè)備,儀器：具有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)功能和心排血量測(cè)定功能的監(jiān)測(cè)儀。 導(dǎo)管：Swan-Ganz 7F 結(jié)構(gòu)：端孔： 用于測(cè)量肺動(dòng)脈壓或PAWP 30cm側(cè)孔：當(dāng)導(dǎo)管尖端位于肺動(dòng)脈時(shí)，此孔恰位 于右心房。該腔用于注入冷指示劑以 測(cè)CO。若連接壓力換能器可測(cè)右房壓。 氣囊：7F充氣1.5ml。5F充氣0.8ml 熱敏電阻：位于尖端孔后2-3cm處。 5腔者有另一30cm側(cè)孔 光學(xué)纖維熱稀釋肺導(dǎo)管:可持續(xù)監(jiān)測(cè)Svo2。 導(dǎo)管袖套,漂浮導(dǎo)管準(zhǔn)備,氣囊檢查。 使用肝素鹽水或NS充滿導(dǎo)管。 使心導(dǎo)管遠(yuǎn)端與持續(xù)沖洗器、換能器相聯(lián)通。,測(cè)壓裝置

8、,加壓輸液袋：使壓力袋壓力達(dá)300mmhg 袋裝0.9%NS500ml內(nèi)加入肝素0.4-0.6ml。 沖洗管 換能器 換能器蓋 壓力延長管 三通開關(guān)若干,測(cè)壓準(zhǔn)備,連接好后啟動(dòng)快速?zèng)_洗器，以徹底清洗管道 驅(qū)除換能器帽內(nèi)所有氣體，可轉(zhuǎn)動(dòng)換能器或輕叩換能器帽。 零位校準(zhǔn),心排血量測(cè)定物品,注射液溫度探頭 熱敏電阻連線 冰盒 注射用冷溶液0.9%NS或5%GS 注射器,穿刺物品,18號(hào)穿刺針 8F鋼絲、擴(kuò)張管、鞘管 尖刀、彎止血鉗 縫針、縫線、持針器 若作切開法。尚需眼科剪，鑷子等，靜切器械,其它物品,消毒敷料：治療巾、中單、大單、紗布、手術(shù)衣、手套。 其它器械：巾鉗、彎盤、小碗、大托盤、剪刀。 生

9、理鹽水、局麻藥、肝素、搶救藥品。 最好有X線透視設(shè)備，除顫器。,操作方法,局部消毒、鋪巾、局麻 切開法：一般取肘部靜脈，大隱靜脈，方法同一般 靜脈切開法，因操作復(fù)雜，切口大，易感 染，要結(jié)扎一根靜脈，故目前已少用。 穿刺法：方法簡便，幾乎無切口，可送 部位多，不損壞血管。,操作方法,頸內(nèi)靜脈 優(yōu)點(diǎn)：成功率高，走行直，導(dǎo)管易于沿自 然彎曲進(jìn)入右室、肺動(dòng)脈。易于長 期保留。 缺點(diǎn)：病人需完全平臥，頭低位，心衰病 人難以承受。 并發(fā)癥：氣栓、靜脈炎、氣胸、誤穿頸動(dòng) 脈,操作方法,鎖骨下靜脈： 優(yōu)點(diǎn)：走行易于沿自然彎曲進(jìn)入右室、肺 動(dòng)脈。易于長期保留。 缺點(diǎn)：成功率稍低，穿刺技術(shù)要求高，病 人需完全平

10、臥。 并發(fā)癥：較多，有血腫，氣栓、靜脈炎、 氣胸、誤穿鎖骨下動(dòng)脈等。,操作方法,股靜脈： 優(yōu)點(diǎn)：成功率高，技術(shù)要求不高，病人可 取頭高位 缺點(diǎn)：進(jìn)入右室、肺動(dòng)脈較困難。 并發(fā)癥：很少，誤穿股動(dòng)脈，血腫。,操作方法,穿刺成功后 沿穿刺針?biāo)腿脘摻z 拔出穿刺針 在穿刺點(diǎn)用尖刀開一小口，用彎鉗擴(kuò)張皮下組織。 沿鋼絲進(jìn)入擴(kuò)張管和鞘管。 若為帶側(cè)臂鞘管，可拔出擴(kuò)張管和鋼絲處理側(cè)臂。,操作方法,進(jìn)管方法 盲目送管法: 將導(dǎo)管黃色末端與測(cè)壓裝置相聯(lián)，邊看壓力邊進(jìn)管。 進(jìn)入右房時(shí)，導(dǎo)管深度（一般成人） 肘前靜脈40-50cm 頸靜脈15-20cm 鎖骨下靜脈10-15cm 股靜脈30cm,操作方法,進(jìn)管方法 盲

11、目送管法: 確信進(jìn)入右房后，將氣囊充氣，繼續(xù)送管。 出現(xiàn)右室壓力圖形時(shí)，要嚴(yán)密觀察心電圖上有無室性心律失常。 當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)右室后再推進(jìn)大約15cm仍未出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力圖形，應(yīng)緩慢退出導(dǎo)管至右心房，然后重新推進(jìn)。在氣囊保持充氣情況下，出現(xiàn)PAWP圖形時(shí)，說明氣囊已嵌頓了某一中等大小肺動(dòng)脈。故導(dǎo)管不應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)。 將氣囊放氣，壓力圖形變?yōu)?PAP。理想位置應(yīng)是打入全部1.5ml氣體后獲得滿意PAWP圖形。,操作方法,進(jìn)管方法 X線引導(dǎo)法： 可不連接測(cè)壓裝置，一直將管尖送入左或右肺動(dòng)脈第一分支。 未打氣時(shí)，導(dǎo)管隨心搏跳動(dòng)，氣囊充氣后導(dǎo)管向前進(jìn)，并且因嵌入肺動(dòng)脈而不再跳動(dòng)。 連接測(cè)壓裝置，按前述方法核實(shí)壓力

12、情況。,送管時(shí)的注意事項(xiàng),操作不可過猛 導(dǎo)管在體內(nèi)停留時(shí)間太長會(huì)變軟，可打入5%冷葡萄糖溶液，使其變硬 氣囊充氣不可太快，遇有阻力時(shí)不能強(qiáng)行打氣 盲目進(jìn)管時(shí)，若進(jìn)入右室后再進(jìn)管15cm以上仍為RVP，說明導(dǎo)管在右室內(nèi)打圈，要撤回右房重新進(jìn)入 在心排血量低，右房右室擴(kuò)大有三尖瓣反流時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈可能有困難，囑病人深吸氣，右側(cè)臥位等方法進(jìn)入 送管過程中應(yīng)持續(xù)沖洗導(dǎo)管 如疑有心內(nèi)分流，應(yīng)選用CO2充盈氣囊，以避免氣囊萬一破裂時(shí)而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。,壓力測(cè)量的注意事項(xiàng)：,注意零點(diǎn)的校準(zhǔn)。 應(yīng)在病人平靜時(shí)測(cè)定（呼氣末即胸腔壓力接近大氣壓力時(shí)），有呼吸性變化時(shí)，應(yīng)取一個(gè)呼吸周期的均值。 PAWP只能

13、間斷測(cè)定，測(cè)完立即放氣 保持導(dǎo)管通暢 測(cè)壓時(shí)應(yīng)該仔細(xì)排出裝置內(nèi)所有氣體，以使壓力傳遞更為準(zhǔn)確,長期保留導(dǎo)管的注意事項(xiàng),導(dǎo)管移位 皮膚固定處松脫，一般向后退出。 導(dǎo)管在體內(nèi)的彎曲部位變直，一般管尖向前進(jìn)。 預(yù)防感染 預(yù)防管腔堵塞：導(dǎo)管腔內(nèi)有血塊部分阻塞時(shí)，調(diào)整導(dǎo)管位置，回抽血，待回抽血通暢時(shí)再推注液體沖導(dǎo)管。勿用力將血塊推向肺動(dòng)脈，預(yù)防措施，含肝素液定時(shí)沖管、連續(xù)輸液以維持導(dǎo)管通暢。 預(yù)防氣囊破裂 定時(shí)檢查測(cè)壓裝置內(nèi)有無氣泡,心排血量測(cè)定的注意事項(xiàng),正確設(shè)定計(jì)量常數(shù)（管子、液溫、注入液量有關(guān)）。 置冰溫探頭的液體與注入液體應(yīng)盡早放在同一冰浴中。 測(cè)定前應(yīng)使監(jiān)護(hù)儀上的液溫穩(wěn)定不動(dòng)且5度。 抽取、推

14、注冰液時(shí)，盡量減少手與注射器接觸的時(shí)間和面積。 操作儀器者與注液者配合默契。 要在小于5秒的時(shí)間內(nèi)注入冷溶液，等待數(shù)值出現(xiàn)。 應(yīng)取差異在10%以內(nèi)的三次測(cè)定的均值。 注入液量少或有氣泡、冰水溫度高、注射速度不均勻、導(dǎo)管前端移至肺動(dòng)脈嵌頓位、熱敏電阻貼在動(dòng)脈管壁上?？芍翪O偏高。注射液量偏多、導(dǎo)管堵塞可致CO偏低。,漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展,混合靜脈血氧飽和度（ Svo2）的監(jiān)測(cè)： Svo2是通過改良的7.5或8F 熱稀釋肺動(dòng)脈導(dǎo)管作連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)。 該導(dǎo)管的主要特點(diǎn)是含有光學(xué)纖維，能將光線傳至血流，也能將來自血流的光線傳出。光源由三個(gè)二極管組成，通過其中一根光纖可發(fā)射出三種不同波長的紅光可變光束

15、，這種光被血流血紅蛋白成分吸收、折射，并從第二根光纖反射到光源探測(cè)器上，然后轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，輸送到資料處理機(jī)上。所計(jì)算出的血氧飽和度是5秒內(nèi)的平均值，每12秒測(cè)量一次,漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展,混合靜脈血氧飽和度（ Svo2）的影響因素： 氧供：血紅蛋白、 SaO2、心排血量 氧耗：,引起Svo2改變的各種原因,漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展,連續(xù)測(cè)定CO： 美國Baxter公司生產(chǎn)的VigilanceVGS1型連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀，連接其專用的美國Baxter公司生產(chǎn)的744H型六腔Swan-Ganz CCO/Svo2導(dǎo)管。 其原理是從導(dǎo)管熱電阻絲向心腔內(nèi)脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動(dòng)脈內(nèi)借助熱敏電極記錄

16、到反應(yīng)血液溫度差的溫度-時(shí)間變化曲線，根據(jù)熱稀釋原理計(jì)算出心輸出量。 優(yōu)點(diǎn)：每隔30-60秒自動(dòng)測(cè)量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴(yán)格掌握帶來的重復(fù)性差等缺點(diǎn) 連續(xù)測(cè)定心輸出量。 加定溫?zé)嵩础?漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展,應(yīng)用PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： (pulse indicator continous cardiac output),漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展,應(yīng)用PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： (pulse indicator continous cardiac output) PiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法 基本原理： 心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線

17、的收縮面積呈正比 主動(dòng)脈阻力不同，用冷稀釋動(dòng)脈心排血量均值作為參考校 正常數(shù)： 置入中心靜脈導(dǎo)管 置入帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管 將導(dǎo)管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連 進(jìn)行3次熱稀釋法測(cè)定心排血量 對(duì)脈搏輪廓心輸出量進(jìn)行測(cè)定,漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展,應(yīng)用PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 監(jiān)測(cè)參數(shù)： 連續(xù)心輸出量 每搏量 每搏量變量 體循環(huán)阻力 心輸出量 胸內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW） 可得到定量指標(biāo)：心輸出量（CO） 胸內(nèi)血容量（ITBV） 心功能指數(shù)（CFI） 血管外肺水（EVLW）,漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展,應(yīng)用PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 血管外肺水（extravascul

18、ar lung water-EVLW) 總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量 EVLW-分布于血管外的液體 任何原因引起的肺毛細(xì)血管濾出過多或液體排除受阻都會(huì) 導(dǎo)致EVLW增加，2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能 正常EVLW500ml 反映肺滲透性損傷的定量指標(biāo)，且可從床旁獲得參數(shù)，用于 評(píng)價(jià)肺水腫，是預(yù)示疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo) 幫助了解肺循環(huán)的生理及病理生理改變及氣體彌散功能 指導(dǎo)肺水腫的液體治療，判斷利尿療效 評(píng)價(jià)降低毛細(xì)血管通透性、消炎以及機(jī)械通氣對(duì)其影響,漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展,應(yīng)用PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 胸內(nèi)血容量(intrathoracic blood volume-ITBV) ITBV-反映心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo) 優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓 不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響,漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展,應(yīng)用PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 與傳統(tǒng)測(cè)量CO相關(guān)性好 創(chuàng)傷小 代替肺動(dòng)脈導(dǎo)管 可