1、外科學(xué)總論 課件模板-27,外科學(xué)總論：四、急性胃擴(kuò)張,四、急性胃擴(kuò)張：,（一）病因與病理：水電解質(zhì)的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時大量氧氣灌入胃內(nèi)，腹部術(shù)后持續(xù)性幽門痙攣，嚴(yán)重感染和休克等，均能誘發(fā)急性胃擴(kuò)張。發(fā)病后胃壁張力降低，靜脈回流障礙，大量體液與電解質(zhì)進(jìn)入胃內(nèi)，使胃容量迅速、急據(jù)增加，胃腔擴(kuò)大。 （二）臨床表現(xiàn)：病人覺上腹飽脹和重物感，呈進(jìn)行性加重。,外科學(xué)總論：四、急性胃擴(kuò)張,四、急性胃擴(kuò)張：,頻繁、無力的嘔吐，每次嘔吐物的量很少，嘔吐后自覺癥狀不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，潛血陽性。嚴(yán)重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，

2、伴壓痛，振水音陽性。胃管減壓時，可吸出大量胃液，隨后腹脹有所減輕。 （三）防治措施：腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢，是預(yù)防急性胃擴(kuò)張的主要措施。,外科學(xué)總論：四、急性胃擴(kuò)張,四、急性胃擴(kuò)張：,治療的方法：立即更換口徑較大的胃管，徹底減壓，并持續(xù)34天，以保證胃壁張力的完全恢復(fù)。同時應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時輸入適量的全血或血漿。,外科學(xué)總論：五、泌尿系感染,五、泌尿系感染：,（一）病因與病理：手術(shù)后泌尿系的任何部位均可并發(fā)感染，但以膀胱炎最為常見。各種原因所致的尿潴留，多次導(dǎo)尿和長期留置導(dǎo)尿管等，均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。導(dǎo)尿本身的刺激，也可引起尿道和

3、尿道球腺的感染。 （二）臨床表現(xiàn)：單純的尿道感染，主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛，排尿時尤為明顯尿道有膿性分泌物。,外科學(xué)總論：五、泌尿系感染,五、泌尿系感染：,膀胱炎發(fā)生后，則出現(xiàn)膀胱刺激征：尿頻、尿急和尿痛，有時伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。 （三）防治措施：正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染時，應(yīng)堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解莖藥物，可解除膀胱頸的痙攣，減輕疼痛，同時可全身應(yīng)用抗菌素。,外科學(xué)總論：六、切口感染和裂開,六、切口感染和裂開：,（一）切口感染： 1。病因與病理：切口感染的發(fā)生與病人的體質(zhì)和病變的性質(zhì)

4、有一定關(guān)系。腹部切口感染的病源菌具有內(nèi)源性和混合性的特點，主要致病菌有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來，腸道內(nèi)的無芽胞厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。切口感染發(fā)生的時間大多在術(shù)后710天，個別發(fā)生較晚，在34周后。,外科學(xué)總論：六、切口感染和裂開,六、切口感染和裂開：,2。手術(shù)后34天，已經(jīng)正常的體溫重新上升，應(yīng)首先想到切口的感染。如同時出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛，應(yīng)立即進(jìn)行檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發(fā)生感染。少數(shù)病人可伴有全身癥狀,有時因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。 3。防治措施：切口感染的預(yù)防應(yīng)遵循的原則是：（

5、1）嚴(yán)格無菌操作技術(shù)；（2）廣譜抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用；（3）嚴(yán)重污染切口的延期縫合；（4）增強(qiáng)病人的抵抗力等。,外科學(xué)總論：六、切口感染和裂開,六、切口感染和裂開：,近年來采用術(shù)前單次劑量的滅滴靈靜脈滴注或肛門內(nèi)應(yīng)用，較明顯地降低了腹部手術(shù)切口的感染率。 感染的早期階段，及時進(jìn)行物理治療，促進(jìn)炎癥的吸收。切口已化膿時，應(yīng)立即折除縫合線，擴(kuò)開切口充分引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應(yīng)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)及藥敏試驗，為選用有效抗菌藥物提供依據(jù)。,外科學(xué)總論：六、切口感染和裂開,六、切口感染和裂開：,為縮短治療時間，可加強(qiáng)交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。 （二）切口裂開 1。

6、病因與病理：切口裂開主要發(fā)生在腹部的手術(shù)切口。裂開的時間大多在術(shù)后12周左右，與下列因素有關(guān)：（1）年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，術(shù)后切口愈合不佳；（2）切口局部張力過大，切 口的血腫和化膿感染；（3）縫線過細(xì)，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合時腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。,外科學(xué)總論：六、切口感染和裂開,六、切口感染和裂開：,2。臨床表現(xiàn)：病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，有時甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴(yán)重時，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開，裂開可分為兩大類：（1）完全性裂開一指腹均

7、各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出；（2）部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內(nèi)臟外露。,外科學(xué)總論：六、切口感染和裂開,六、切口感染和裂開：,3。防治措施：糾正病人的營養(yǎng)狀況，老年病人切口采用減張縫合法，術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等，可減少切口裂開的機(jī)會。如切口已裂開，無論是完全性或部分性，只要沒有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁 ，并加減張合線。,外科學(xué)總論：第四節(jié)外科病人的營養(yǎng),第四節(jié)外科病人的營養(yǎng)：,近年來營養(yǎng)學(xué)有了很大的發(fā)展，有關(guān)外科病人營養(yǎng)的研究也取得了顯著的成果，完全胃腸道營養(yǎng)的廣泛應(yīng)用，要素飲食配方的不斷完善，不僅擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍，也為一些復(fù)雜病

8、人的后期治療創(chuàng)造了有利條件。因此，應(yīng)該重視外科病人營養(yǎng)的管理,并把它作為手術(shù)期中的重點內(nèi)容進(jìn)行深入的研究。,外科學(xué)總論：一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要,一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要：,正常人必須每天從食物中攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，用來保證機(jī)體的生長和發(fā)育，補充代謝的消耗，增強(qiáng)抗病能力和延長壽命。正常飲食中應(yīng)包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、無機(jī)鹽和水等六種營養(yǎng)素。糖（碳水化合物）和脂肪主要提供熱原，蛋白質(zhì)主要提供氮源。正常成年人的基礎(chǔ)情況下，每日需要消耗的熱量約為15001800卡，隨著體力活動強(qiáng)度的加大，需要的熱量也相應(yīng)增加。,外科學(xué)總論：一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要,一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要：,碳水化合物、脂肪

9、和蛋白質(zhì)代謝后提供的熱量各占總熱量的百分率，分別為6070，2025和1015。 （一）蛋白質(zhì)：食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)消化后，以氨基酸的形式被機(jī)體吸收。正常人每日每公斤體重需供給蛋白質(zhì)11。5克，其中三分之一來自動物性食物。目前已知蛋白質(zhì)是由20多種不同氨基酸組成，其中八種是體內(nèi)不能合成的必需氨基酸，其余為非必需氨基酸。,外科學(xué)總論：一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要,一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要：,奶類、蛋白類和肉類中的某些蛋白質(zhì)和大豆中的球蛋白含有各種必需氨基酸，稱為“完全蛋白質(zhì)”。 蛋白質(zhì)是人體各組織的重要組成部分。它的主要功能是：維持血紅蛋白和血漿蛋白的水平；參予組織、器官的更新和修復(fù)；構(gòu)成酶、激素和抗體

10、，調(diào)節(jié)各種生理功能。蛋白質(zhì)中氮的含量約占16，即每日6。25克蛋白質(zhì)含1克氮。,外科學(xué)總論：一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要,一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要：,通過測定24小時尿中的的含氮量，可以了解機(jī)體每日蛋白質(zhì)的消耗量。正常情況下成人每日尿中的排氮量為4克，相當(dāng)于25克蛋白質(zhì)，如果排出量低于攝入量，機(jī)體就處于正氮平衡狀態(tài)，反之稱為負(fù)氮平衡。 （二）脂肪：食物中的脂肪以脂肪酸和脂類形或被吸收。脂肪吸收后，一 部分提供熱量而消耗，另一部分以儲備脂肪形式儲存于皮下、腹腔、肌肉間隙和腎臟周圍，還有少數(shù)則以磷脂形式儲存于肝細(xì)胞中。,外科學(xué)總論：一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要,一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要：,每日脂肪的供應(yīng)量

11、不能太多，正常成人每日脂肪總量不應(yīng)超過4050克，攝入的脂肪，除供應(yīng)每日總熱量的2025外，其中的磷脂及膽固醇是腦神經(jīng)組織的組成部分，還可促進(jìn)一些脂溶性維生素（A、D、E各K）的吸收與利用。 （三）碳水化合物：食物中的碳水化合物主要以葡萄糖、果糖、乳糖、庶糖和多種多糖形式存在，經(jīng)消化后吸收。,外科學(xué)總論：一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要,一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要：,體內(nèi)的碳水化合物，大部分氧化產(chǎn)熱，另一部分以糖元形式貯存于肌肉和肝細(xì)胞內(nèi)，還有少量存在于細(xì)胞外液中。體內(nèi)儲備的糖元量很少，總共約300克，僅能儲備的熱量約為1200卡，只夠消耗12小時。正常成人每日供給糖量為400450克，如果食物中蛋白質(zhì)

12、和脂肪的含量高，則糖的攝入量可相應(yīng)減少。,外科學(xué)總論：一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要,一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要：,相反，飲食中糖的供熱量充分時，有利于氨基酸合成蛋白質(zhì)，如由靜脈提供糖量100150克時，可節(jié)省蛋白質(zhì)5075克。 碳水化合物除能提供熱量和節(jié)省蛋白質(zhì)外，糖和磷酸、鹼基組成的核糖核酸和脫氧核糖核酸是構(gòu)成細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核的重要成分。而糖和蛋白質(zhì)結(jié)合生成的糖蛋白是構(gòu)成軟骨、骨骼和角膜的組成部分。,外科學(xué)總論：一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要,一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要：,大量肝糖元的合成，能增強(qiáng)肝細(xì)胞的再生，促進(jìn)肝臟的代謝和解毒作用。 (四)維生素：目前已知的維生素20多種，大多數(shù)不能在體內(nèi)合體，必需由食

13、物提供。維生素可分為脂溶性和水溶性兩大類：前者有維生素A、D、E和K等；后者有維生素C和B族維生素。維生素不提供熱量，也不構(gòu)成組織，但在維持生長發(fā)育和生理功能調(diào)節(jié)上起著重要作用。,外科學(xué)總論：一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要,一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要：,飲食正常和消化功能良好的病人，一般不會發(fā)生維生素缺乏。 （五）礦物質(zhì)：食物中的礦物質(zhì)含量較豐富，它雖只占體重的4，但都是機(jī)體的必需組成部分，除構(gòu)成人體骨骼和牙齒的原料外，不參予一些重要的生理功能。微量元素是礦物質(zhì)中很少的一部分，在體內(nèi)的含量甚微，用一般方法不能測量出來?，F(xiàn)已知鐵、碘、氟、鋅、銅、鈷、鉻、錳、鉬、硒、鎳、錫、硅和礬等14種微量元素，與機(jī)體

14、關(guān)系密切，為人體必需的微量元素。,外科學(xué)總論：一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要,一、機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要：,微量無素沒有“庫存”，攝入不足對機(jī)體可產(chǎn)生一定影響。,外科學(xué)總論：二、外科病人營養(yǎng)缺乏的原因,二、外科病人營養(yǎng)缺乏的原因：,（一）術(shù)前營養(yǎng)不足：大部分病人由于疾病本身的影響，手術(shù)前就存在著不同程度的營養(yǎng)障礙。發(fā)生的原因有：1。攝入和吸收不夠：急、慢性消化道梗阻時，營養(yǎng)的攝入受到限制；胰腺和小腸的慢性炎癥，嚴(yán)重影響營養(yǎng)素的消化和吸收。2。消耗和喪失過多：惡性腫瘤和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥時，營養(yǎng)消耗增加；消化道外瘺、慢性 失血、大面積燒傷和嚴(yán)重感染時，引起大量營養(yǎng)物不斷的丟失。,外科學(xué)總論：二、外科病人營

15、養(yǎng)缺乏的原因,二、外科病人營養(yǎng)缺乏的原因：,總之，手術(shù)前應(yīng)對每個病人的營養(yǎng)狀況作了正確的判斷，營養(yǎng)嚴(yán)重缺乏者，應(yīng)及時進(jìn)行糾正。對住院病人營養(yǎng)狀況的估價，目前尚缺乏公認(rèn)的、方便而準(zhǔn)確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上可采用病人住院時和標(biāo)準(zhǔn)體重的比較法來判斷：如病后無水腫而體重丟失30以上可認(rèn)為是重度營養(yǎng)不良，丟失20以上為相當(dāng)重或中度營養(yǎng)不良。,外科學(xué)總論：二、外科病人營養(yǎng)缺乏的原因,二、外科病人營養(yǎng)缺乏的原因：,（二）手術(shù)過程中和術(shù)后的丟失：手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，術(shù)中造成的組織損傷和失血，必然會引起蛋白質(zhì)的丟失。手術(shù)愈復(fù)雜，創(chuàng)傷就愈大丟失的蛋白質(zhì)就愈多，如甲狀腺次全切除術(shù)的平均丟失蛋白質(zhì)的量是75克，而乳腺癌根治術(shù)平均丟失蛋白質(zhì)的量為甲狀腺次全切除術(shù)的兩倍。手術(shù)后，機(jī)體內(nèi)的代謝立即處于分解期，蛋白質(zhì)分解加速，同時尿氮的排泄量明顯增加，即使給大量的蛋白質(zhì)，也不能改變病人的負(fù)氮平衡狀態(tài)。,外科學(xué)總論