1、1,肩關(guān)節(jié)功能與障礙,曾利斌,2,目錄,1、肩部肌肉（起止、功能、功能單位、神經(jīng)支配、激痛點(diǎn)） 2、肩關(guān)節(jié)不同運(yùn)動有哪些肌肉參與 3、治療,3,肩部功能分析,正常肩關(guān)節(jié)活動范圍： 前屈180 后伸50 外展180 內(nèi)收50 內(nèi)旋90 外旋90,4,肩關(guān)節(jié)不同方向的運(yùn)動所參與的不同肌肉,肩關(guān)節(jié)向前動作：由三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部纖維、喙肱肌、肱二頭肌主動收縮完成。大圓肌、背闊肌限制屈曲的速度與動作，肩胛骨前伸以配合屈的動作，胸小肌、前鋸肌參與主動運(yùn)動，菱形肌處于被動拉伸狀態(tài)，屈位過肩時整體上抬，斜方肌上部纖維主動收縮。所有被牽拉部位存在無菌性炎癥時均會產(chǎn)生疼痛。 出現(xiàn)肩屈疼痛并伴有功能障礙時

2、多為被動牽拉的軟組織存在無菌性炎癥造成的，如果只有功能障礙而無疼痛則與主動肌功能有關(guān)。,肩關(guān)節(jié)向后的動作：,由三角肌后部纖維、背闊肌、大圓肌、胸大肌肋部纖維、肱三頭肌主動收縮完成。三角肌前部纖維拮抗，肩胛骨后縮配合伸的動作，斜方肌全部纖維、菱形肌、肩胛提肌參與主動運(yùn)動，斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、大圓肌形成多肌協(xié)作，大圓肌屬于薄弱環(huán)節(jié)。,5,6,肩關(guān)節(jié)外展動作,肩關(guān)節(jié)外展由三角肌、岡上肌主動收縮啟動，外展上舉時胸大肌主動收縮參與，背闊肌、大圓肌、小圓肌拮抗，肩胛骨上旋以配合外展動作，當(dāng)外展動作變?yōu)橥庹垢吲e時胸鎖關(guān)節(jié)開始運(yùn)動使肩關(guān)節(jié)上抬，肩胛提肌、菱形肌處于被動牽拉狀態(tài)。肩關(guān)節(jié)外展受限并伴有疼痛時

3、多與被動牽拉軟組織存在無菌性炎癥有關(guān)，只有疼痛無功能受限多與主動肌有關(guān)。 內(nèi)收動作：由胸大肌、背闊肌、大圓肌、小圓肌喙肱肌肱三頭肌短頭主動收縮參與，因胸壁阻擋而限制運(yùn)動。,肩關(guān)節(jié)外旋與內(nèi)旋,內(nèi)旋由三角肌前部纖維、胸大肌、背闊肌、大圓肌、肩胛下肌主動收縮完成，岡下肌小圓肌為拮抗肌,外旋由三角肌后部纖維、岡下肌、小圓肌主動收縮完成，胸大肌、背闊肌大圓肌肩胛下肌為拮抗肌,7,當(dāng)肩部外展時，外展角度在30內(nèi)，肩胛骨不參與運(yùn)動，大于30時肩胛骨上旋肩胛下角配合肩部外展動作。 若肩部外展在30內(nèi)即出現(xiàn)肩胛骨上旋，肩胛下角外移，說明肩胛骨與肱骨相連的軟組織存在縮短的情況，即岡下肌、大圓肌、小圓肌受損。 若肩

4、部外展大于30，肩胛下角沒有出現(xiàn)外移的情況，說明肩胛骨與脊柱之間連接的軟組織存在縮短的情況。,8,通過肩胛骨的移動來判斷肩部肌肉受損情況,9,肩胛提肌,起止：起自頸一至四橫突，止于肩胛內(nèi)上角。 功能：頸固定時，輔助肩胛骨轉(zhuǎn)動，上提肩胛骨；肩胛骨固定 時，肩胛提肌輔助完成頸向同側(cè)轉(zhuǎn)動；雙側(cè)肩胛提肌共同作 用，輔助頸伸展、控制頸屈曲。正常人的肩胛提肌參與上臂 伸展，但不參與上臂在肩胛平面內(nèi)上提或者外展。 功能單元： 協(xié)同肌：頸夾肌和中斜角肌是肩胛提肌頸穩(wěn)定功能的協(xié)同肌， 菱形肌是肩胛提肌是上提和內(nèi)旋肩胛骨的協(xié)同肌。 肩胛提肌、大小菱形肌、背闊肌共同作用，使肩盂窩向下轉(zhuǎn)動，將兩側(cè)肩胛下角在背后彼此拉

5、近。 拮抗?。杭珉翁峒∞D(zhuǎn)動功能拮抗肌是前鋸肌和上、下斜方肌。 神經(jīng)支配：C3-5,10,肩胛提肌解剖圖,11,肩胛提肌激痛點(diǎn)與引傳痛,12,激痛點(diǎn)的活化與持續(xù),1、姿勢性緊張：長時間側(cè)頭打電話、看電視，患肩背包、 坐著睡覺、拄拐杖過長。 2、活動性緊張和超負(fù)荷：劇烈的羽毛球、網(wǎng)球等運(yùn)動。反復(fù)的轉(zhuǎn)頭運(yùn)動。 3、整體力學(xué)平衡失調(diào)。 4、感染：如感冒等。,肩胛提肌受累可能產(chǎn)生的癥狀,頸強(qiáng)直、頭不能往兩側(cè)轉(zhuǎn)動。,13,斜角肌,1、前斜角?。荷细街贑3-6橫突前結(jié)節(jié)，下附著與第一肋內(nèi)側(cè)緣。 2、中斜角?。荷细街贑2-7橫突后結(jié)節(jié)，下附著于第一肋內(nèi)側(cè)。 3、后斜角?。荷细街贑6-7橫突后結(jié)節(jié)，向下附

6、著于第二肋。后斜角肌位于中斜角肌后方。 4、小斜角肌(變異型)：位于前斜角肌后方。,14,斜角肌解剖,15,功能：穩(wěn)定脊柱，對抗側(cè)向運(yùn)動，輔助呼吸。 下固定：單側(cè)作用使頸椎側(cè)屈，雙側(cè)作用輔助頸椎屈曲。 上固定：輔助呼吸。 功能單位： 協(xié)同肌：胸鎖乳突肌、膈肌、同側(cè)的斜角肌互為協(xié)同肌 拮抗?。弘p側(cè)斜角肌在側(cè)屈功能中互為拮抗肌，在穩(wěn)定功能 中互為協(xié)同肌。 神經(jīng)支配：相應(yīng)的頸神經(jīng)。,16,斜角肌肌痛點(diǎn)與引傳痛,前、中、后斜角肌傳導(dǎo)痛向前達(dá)到胸部，向外側(cè)達(dá)到上肢，向后達(dá)到肩胛骨內(nèi)緣和相鄰的肩胛間區(qū)。患者主訴上背部肩胛上角稍內(nèi)側(cè)疼痛時，斜角肌激痛點(diǎn)是最可能的肌筋膜性病因。 記?。喝魏我粔K斜角肌可以引起上

7、述疼痛模式的任何一部分。,17,18,斜角肌受累出現(xiàn)的癥狀,1、斜角肌引起的肩痛特點(diǎn):夜間痛甚，嚴(yán)重時必須坐在沙發(fā)上或者靠在枕頭上才能入睡。 2、手部麻木和刺痛，物體意外從手中脫落的現(xiàn)象（臂叢下干從胸部穿出時在第一肋卡壓所致） 3、手部水腫（鎖骨下靜脈和淋巴管從前斜角肌的第一肋附著點(diǎn)處卡壓） 4、斜角肌激痛點(diǎn)綜合患者上臂和頸部會不停地活動，以此來緩解癥狀。頸椎向?qū)?cè)屈曲受限至少30。,19,激痛點(diǎn)活化與持續(xù),斜角肌激痛點(diǎn)能被下列因素活化與持續(xù)： 外傷、拉舉重物、騎馬、拔河、游泳、扛重物、演奏某些樂器（小提琴等）、反常呼吸中對呼吸輔助肌過度使用、突發(fā)劇烈咳嗽、睡眠時頭頸位置過低、站姿勢下肢不等長

8、、繼發(fā)于胸鎖乳突肌與肩胛提肌激痛點(diǎn)。,20,檢查方法：,斜角肌痙攣試驗(yàn) 患者頭完全轉(zhuǎn)向患側(cè)，頭頸主動屈曲，下頜壓到鎖骨上窩。斜角肌在短縮的位置強(qiáng)力收縮會引起激痛點(diǎn)的局部痛和傳導(dǎo)痛。,21,斜角肌緩解試驗(yàn),斜角肌緩解測試有助于確認(rèn)引傳痛的斜角肌激痛點(diǎn)根源，肩和上臂提升后鎖骨后面的空間增大，可使疼痛立即緩解或者在幾分鐘后緩解。,22,岡上肌,起止：起于岡上窩內(nèi)側(cè)三分之二，外側(cè)附著于肱骨結(jié)節(jié)上面。 功能：外展肩關(guān)節(jié)，維持肩部肌肉與其它肩袖肌合作平衡。 功能單元： 協(xié)同肌：上臂外展協(xié)同肌是中三角肌、斜方肌、菱形肌 拮抗?。罕抽熂?、大圓機(jī)、胸大肌下部纖維。 神經(jīng)支配：肩胛上神經(jīng)（C5）,23,岡上肌解剖

9、,岡上肌上面觀,岡上肌后面觀,24,激痛點(diǎn)與引傳痛,25,激痛點(diǎn)與引傳痛,在肩部引起深部酸痛，集中在中三角肌區(qū)域，常沿上臂和前臂向下延伸，有時痛會聚集在肘關(guān)節(jié)外上髁。 岡下肌損傷的癥狀 肩外展時疼痛強(qiáng)烈，靜止時隱隱酸痛，可以引起肩關(guān)節(jié)活動彈響聲。 患側(cè)梳頭、刷牙、網(wǎng)球運(yùn)動發(fā)球活動痛。,26,岡下肌,起止：向下附著于岡下窩內(nèi)側(cè)三分之二及相鄰的筋膜，向外附著于肱骨大結(jié)節(jié)。 功能：外旋肩關(guān)節(jié)，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。 功能單元： 協(xié)同?。号c小圓肌、后三角肌一起時使上臂旋外。 拮抗?。杭珉蜗录?、胸大肌、前三角肌是岡下肌和后三角肌轉(zhuǎn)動 上臂的拮抗肌。 神經(jīng)支配：C5/6,27,岡下肌解剖,28,激痛點(diǎn)與引傳痛,A、

10、岡下肌常見激痛點(diǎn)位置及引傳痛位置,肌肉肌腱聯(lián)合處激痛點(diǎn),29,岡下肌受損癥狀,1、盂肱關(guān)節(jié)不能同時旋內(nèi)和內(nèi)收：如系內(nèi)衣扣、 后背拉鏈等。 2、患者不能采取患側(cè)向下的睡姿（有時甚至是仰臥）。因?yàn)樾乩闹亓繒浩群痛碳录〖ね袋c(diǎn)。 3、斜方肌、斜角肌、岡上肌、岡下肌和肩胛下肌的激痛點(diǎn)引起的疼痛常是偏癱患者上肢帶疼痛的主要成分之一。 4、肩前痛。 激痛點(diǎn)活化與持續(xù) 1、急性或多種超負(fù)荷的壓力而活化，如樓梯上失足抓住扶手等。,30,手觸肩胛骨試驗(yàn),肩關(guān)節(jié)在盂肱關(guān)節(jié)完全內(nèi)收與旋內(nèi)，正常手指尖可以摸到肩胛骨。,31,小圓肌,起止：內(nèi)側(cè)：附著于肩胛骨外側(cè)緣上三分之二， 外側(cè)：附著于肱骨大節(jié)結(jié)最下方的切跡。

11、 功能：外旋盂肱關(guān)節(jié)、穩(wěn)定肱骨頭。 功能單位： 協(xié)同肌：岡下肌、岡上肌、肩胛下肌 拮抗?。杭珉蜗录?、胸大肌、前三角肌。 神經(jīng)支配：C5/6,32,激痛點(diǎn)與引傳痛,33,岡上肌,起止：起于岡上窩內(nèi)側(cè)三分之二，外側(cè)附著于肱骨結(jié)節(jié)上面。 功能：外展肩關(guān)節(jié)，維持肩部肌肉與其它肩袖肌合作平衡。 功能單元： 協(xié)同?。荷媳弁庹箙f(xié)同肌是中三角肌、斜方肌、菱形肌 拮抗?。罕抽熂?、大圓機(jī)、胸大肌下部纖維。 神經(jīng)支配：肩胛上神經(jīng)（C5）,34,小圓肌,起止：內(nèi)側(cè)：附著于肩胛骨外側(cè)緣上三分之二，外側(cè)：附著 于肱骨大節(jié)結(jié)最下方的切跡。 功能：外旋盂肱關(guān)節(jié)、穩(wěn)定肱骨頭。 功能單位： 協(xié)同?。簩录?、岡上肌、肩胛下肌 拮抗

12、?。杭珉蜗录?、胸大肌、前三角肌。 神經(jīng)支配：C5/6,35,小圓肌解剖圖,36,激痛點(diǎn)與引傳痛,激痛點(diǎn)的活化與持續(xù)： 小圓肌通常不會單獨(dú)受累，活化因素與岡下肌相同。,37,背闊肌,起止：向下附著于下六節(jié)胸椎和所有腰椎的棘突，經(jīng)腰腱膜附著于骶骨并附著于髂嵴后面。向上繞過大圓肌下緣附著于肱骨結(jié)節(jié)間溝的底平面背闊肌和大圓肌在它們附著處部分融合。 功能：使上臂在肩關(guān)節(jié)伸展，如游自由泳和砍木頭動作。使上臂內(nèi)收，在做引體向上和拄雙拐走路時背闊肌的垂直纖維和少部分胸大肌下部纖維使身體抬高，并支持體重。 功能單位 協(xié)同肌：上臂外展時與肱三頭肌，大圓肌。 拮抗?。荷闲狈郊?、斜角肌。 神經(jīng)支配：胸背神經(jīng)（C6、7

13、、8）,38,背闊肌激痛點(diǎn)與引傳痛,39,癥狀： 背闊肌激痛點(diǎn)引起的惡性肩胛下背痛無法通過牽拉運(yùn)動或姿 勢改變得到緩解。,激痛點(diǎn)的活化與持續(xù),高處取物、吊秋千、繩子、內(nèi)衣扣過緊、側(cè)臥壓迫激痛點(diǎn)。,鑒別診斷 背闊肌和腰方肌激痛點(diǎn)都與髖骨功能障礙有關(guān)，腰方肌激痛點(diǎn)與骶髂功能障礙有關(guān)，而背闊肌激痛點(diǎn)與髖骨上錯有關(guān)，因此，坐姿屈曲試驗(yàn)結(jié)果在腰方肌受累成陽性，在背闊肌受累時成陰性。,40,激痛點(diǎn)檢查,41,大圓肌,起止：內(nèi)次附著于肩胛骨下角外側(cè)，外附著與肱骨結(jié)節(jié)間溝。 功能：使肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、內(nèi)收、后伸，由于該肌對手臂的作用同背闊肌很相象,所以,被稱為“背闊肌的小助手”。 功能單元：就上臂伸展與旋內(nèi)功能，背

14、闊肌、肱三頭肌長頭、和大圓肌構(gòu)成一個肌伸張單位。 神經(jīng)支配：肩胛下神經(jīng)（C5/6）。,42,激痛點(diǎn)與引傳痛,肌,43,肩胛下肌,起止：向內(nèi)附著于肩胛骨內(nèi)表面，向外附著于肱骨前側(cè)小結(jié)節(jié)。 功能：使上臂旋內(nèi)并內(nèi)收和穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)。 功能單位： 協(xié)同?。捍髨A肌、背闊肌、胸大肌 拮抗?。簩录?、小圓肌 神經(jīng)支配：肩胛下神經(jīng)（C5/6）,44,肩胛下肌解剖圖,45,肌痛點(diǎn)與引傳痛圖,肌,46,47,大小菱形肌,起止:小菱形肌向上附著于項(xiàng)韌帶及C7和T1棘突，向下附著于肩胛岡根部。 大菱形肌向上附著于T2-T5棘突，向下肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。 功能：內(nèi)收并上提肩胛骨， 功能單位： 協(xié)同?。号c肩胛提肌、上斜方肌協(xié)同上

15、提肩胛骨，與肩胛提肌、背闊肌協(xié)同作用轉(zhuǎn)動肩胛骨對抗上斜方肌。 拮抗?。呵颁徏?、胸大肌。 神經(jīng)支配：肩胛背神經(jīng)（C5）,48,激痛點(diǎn)與引傳痛,49,三角肌,起止：近端，三角肌前部纖維附著于鎖骨外側(cè)1/3,中部附著于肩峰，后部附著于肩胛岡外部。遠(yuǎn)端所有纖維在肱骨外側(cè)中點(diǎn)附近匯聚后附著于肱骨的三角肌粗隆。 功能：同時收縮使上臂外展，前后部纖維可內(nèi)收上臂。 功能單元： 協(xié)同?。和庹股闲狈郊　霞?、菱形肌、三角肌,50,三角肌,51,喙肱肌,起止：近端，與肱二頭肌短頭肌腱共同起于喙突尖端，遠(yuǎn)端，附著于肱骨干中點(diǎn)的內(nèi)表面。 功能：肩關(guān)節(jié)屈曲與內(nèi)收功能單元：與前三角肌、肱二頭肌短頭、胸大肌協(xié)同使上臂屈曲和內(nèi)收，上臂屈曲功能的拮抗肌是后三角肌、背闊肌大圓肌、三頭肌長頭。 神經(jīng)支配：肌皮神經(jīng)（C6/7）,52,喙 肱 肌,52,53,激痛點(diǎn)與引傳痛,肌,54,肱二頭肌,起止：近端，長頭附著于肩胛骨關(guān)節(jié)盂上緣，短頭附著于喙突。遠(yuǎn)端，兩頭的總腱附著于橈骨粗隆。 功能：屈肩、屈肘 功能單元：與肱肌、肱橈肌協(xié)同作用，使前臂在肘關(guān)節(jié)屈曲；與旋后肌協(xié)同作用，使旋前的前臂旋后；與前三角肌協(xié)同作用，使上臂屈曲；與中三角肌、岡上肌協(xié)同使上臂在肩關(guān)節(jié)外展；與喙肱肌、胸大肌鎖骨頭輔助二頭肌短頭使肩內(nèi)收。 神經(jīng)支配：肌皮神經(jīng)(C5/6）,55,激痛點(diǎn)與引傳痛,56,肱肌,起止：近端附著于肱骨干下端前側(cè)，遠(yuǎn)