1、2020/9/22,1,2009 7,基層醫(yī)生腰腿痛規(guī)范診療 暨合理用藥培訓(xùn),2020/9/22,2,2020/9/22,腰腿痛的診斷和治療,2,病人的腰痛， 醫(yī)生的頭痛！,2020/9/22,3,腰腿痛的概述 脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn) 導(dǎo)致腰腿痛的常見疾病 1，腰椎間盤突出癥 2，腰椎管狹窄癥 3，慢性腰肌勞損 腰腿痛的綜合防治,2020/9/22,4,腰腿痛概述,腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿腳酸軟麻木，或這幾個(gè)部位同時(shí)疼痛，其發(fā)病率僅次于感冒。 該病病程緩慢，人們往往不太重視，絕大多數(shù)的人不到嚴(yán)重影響工作生活時(shí)不會(huì)就醫(yī)，以致延誤病情，導(dǎo)致治療效果不佳，甚至難以治愈，造成終生痛苦。,2

2、020/9/22,5,脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn),支持體重 傳遞重力 保護(hù)脊髓、脊神經(jīng)及血管 參與進(jìn)行多種運(yùn)動(dòng)的功能,脊 柱 作 用,2020/9/22,6,脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn),脊柱的生理曲度： 從正位看是直的； 從側(cè)位看呈“雙S”形；,2020/9/22,7,脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn),正常情況下腰椎有向前 的曲度，這可以有助于人體維 持平衡，適應(yīng)于更加復(fù)雜的運(yùn) 動(dòng)形式，同時(shí)可以緩沖震蕩， 增加對(duì)腦和脊髓的保護(hù)。,腰椎椎體結(jié)構(gòu),椎間盤的結(jié)構(gòu),椎間盤是全身各種組織中最早出現(xiàn)退行性改變的組織,髓核為粘性透明膠狀物質(zhì)，內(nèi)含80%水分，具有流體的物理學(xué)特點(diǎn)。作用：1、承擔(dān)壓力，保持二者之間的一定距

3、離。2、在承受突然外力的情況下，起到吸收震蕩作用。3、腰椎運(yùn)動(dòng)時(shí)，起類似軸承作用。,2020/9/22,10,腰椎的連接和支持,韌帶 ： 前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶等 肌肉 ： 背闊肌、下后鋸肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等；,2020/9/22,11,腰腿痛分類及病因,（1）軟組織性腰痛： 脊柱旁背伸肌群、棘上、棘間韌帶、 橫突間韌帶等軟組織引起的腰痛，可分為： 外傷性：如腰部軟組織損傷、挫傷； 炎癥性：如肌纖維織炎、筋膜炎； 勞損性：如腰肌勞損、腰椎橫突綜合征； 壓迫性：如梨狀肌綜合征等,2020/9/22,12,腰腿痛分類及病因,（2）骨關(guān)節(jié)性腰痛： 指脊柱的骨及關(guān)節(jié)，由

4、于以下某種原因而產(chǎn)生的腰痛。分為： 外傷性：如脊椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、錯(cuò)位、骨折等； 炎癥性：如致密性骨炎、強(qiáng)直性脊柱炎等； 退變性：如腰椎小關(guān)節(jié)退變、增生等； 結(jié)構(gòu)不穩(wěn)性：如腰椎椎弓峽部不連、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎等 腫瘤轉(zhuǎn)移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等,2020/9/22,13,腰腿痛分類及病因,（3） 椎管內(nèi)源性腰痛：指椎管內(nèi)某些原因所致的腰痛。如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤等。 （4）臨近組織的疾患引起的腰痛：內(nèi)臟疾病反射性腰痛。 （5）節(jié)奏快、高效率的社會(huì)因素；精神過于緊張、心理負(fù)擔(dān)過重等心理因素也促成了腰痛高發(fā)病率。,2020/9/22,14,中醫(yī)對(duì)腰腿痛的認(rèn)識(shí)-病因,1 感受寒濕

5、之邪：寒性凝滯收引，濕邪黏滯不化，或感受濕熱之邪，致使腰腿經(jīng)脈受阻，阻遏經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)生腰腿疼痛。 2 跌仆閃挫：導(dǎo)致腰部經(jīng)脈損傷，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，瘀血停滯而發(fā)生腰腿疼痛； 3 年老體虛: 肝腎虧虛，腎精虧損，“肝主筋”、 “腎主骨”，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈而發(fā)生腰腿疼痛,2020/9/22,15,導(dǎo)致腰腿疼痛的常見疾病,腰椎間盤突出癥 坐骨神經(jīng)痛 慢性腰肌勞損（中醫(yī)) 骨質(zhì)增生癥 腰部纖維炎 腰椎壓縮性骨折 第三腰椎橫突綜合征 腰椎管狹窄癥 梨狀肌綜合癥 慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛,2020/9/22,16,腰椎間盤突出癥,2020/9/22,17,一、概述,定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)

6、平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。,2020/9/22,18,約占腰腿痛門診的1530 好發(fā)年齡、性別：3050歲體力勞動(dòng)者 男女 好發(fā)部位：L 4/L5 , L5/S1, L3/L4,二、特點(diǎn),2020/9/22,19,三、解剖生理,2020/9/22,20,2020/9/22,腰腿痛的診斷和治療,20,2020/9/22,21,2020/9/22,22,四、病因病理,（一）病因 1、椎間盤退變（主因）： 成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供） 營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量（ 90、80隨年齡逐漸遞減） 髓核蛋白多糖 髓核 膠原纖維

7、 彈性（張力） H2O 纖維環(huán) 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變,退變,2020/9/22,23,2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因） 約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史 即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致 3、遺傳基因：有色人種發(fā)病率較低。 4、妊娠：盆腔、下腰部組織充血松馳，腰骶部承受壓力大。,2020/9/22,24,椎間盤退變 年齡,擠壓,牽拉,扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,2020/9/22,25,腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)理模式圖,2020/9/22,26,2020/9/22,腰腿痛的診斷和治療,26,腰椎間盤突出癥-誘發(fā)因素,1 突然的負(fù)重

8、或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因。 2 腰部外傷使已退變的髓核突出。 3 姿勢(shì)不當(dāng)誘發(fā)髓核突出。 4 腹壓增高時(shí)也可發(fā)生髓核突出。 5 受寒與受濕寒冷或潮濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加也可能造成退變的椎間盤斷裂。 負(fù)重過大或快速彎腰側(cè)屈旋轉(zhuǎn)形成纖維環(huán)破 裂或腰部外傷，日常生活工作姿勢(shì)不當(dāng)?shù)?2020/9/22,27,腰椎生物力學(xué),假如站位時(shí)椎間盤壓力100% 坐位則為150% 站立前屈為210% 坐位前屈為270% 故久坐及前屈負(fù)重者易患椎間盤突出癥,2020/9/22,28,腰椎間盤損傷姿勢(shì),2020/9/22,29,（二）病理類型,腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平

9、、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。 1. 好發(fā)部位： 90下兩個(gè)椎間隙 原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多 L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤 2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎體內(nèi)（ Schmorl) 力學(xué)因素 向前突出（經(jīng)骨突出） 后外/后突出（臨床主要類型）,2020/9/22,30,2020/9/22,腰腿痛的診斷和治療,30,2020/9/22,31,3、椎間盤突出的病理分型： 膨出型 突出型 脫出型,2020/9/22,32,（3）各種分型的特點(diǎn) 1、膨出型 纖維環(huán)不完全破裂，外層保持完整，在受壓情況下向破裂部分突出 若椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，則病情

10、可發(fā)展,2020/9/22,33,2、突出型 纖維環(huán)間隙較大，但不完全，外層尚保持完整 髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出 3、脫出型 破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致突出平面以下感覺運(yùn)動(dòng)喪失。,2020/9/22,34,五、診斷,臨床癥狀： 1. 腰痛和放射性下肢疼痛 2. 疼痛與腹壓有關(guān)（咳嗽、噴嚏、排便時(shí)加重） 3. 腰肌痙攣、脊柱畸形和活動(dòng)受限 4. 棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛 5. 神經(jīng)功能損害 （感覺、運(yùn)動(dòng)、反射）,2020/9/22,35,2020/9/22,36,腰椎間盤突出癥典型體位(伸腰屈髖屈膝),2020/9/22,37,2020/9/22

11、,38,2020/9/22,39,查體,痛,直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（）,2020/9/22,40,直腿抬高加強(qiáng)（）,2020/9/22,41,屈頸試驗(yàn)（）,痛,2020/9/22,42,挺腹試驗(yàn)（）,痛,2020/9/22,43,下肢后伸試驗(yàn)（）,痛,神經(jīng)皮節(jié)定位,2020/9/22,45,腰骶神經(jīng)根受壓及相應(yīng)臨床表現(xiàn),2020/9/22,46,輔助檢查： 正、側(cè)位X光片表現(xiàn)： 脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生 ！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué) 診斷依據(jù) 確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持,2020/9/22,47,2020/9/22,48,2020/9/22,49,2020/

12、9/22,50,2020/9/22,51,六、治療,（一）治療目的： 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài) 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖 維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件 改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài) 促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物,2020/9/22,52,（二）治療方法：,1、保守治療 指征： 年輕初發(fā)病程短 單純癥輕無狹窄,2020/9/22,53,臥床休息，內(nèi)服或外用中西醫(yī)止痛解痙藥物。中成藥 可選用腰痛寧膠囊,西藥可選布洛芬緩釋膠囊等；,保守治療方法：,主要成分：馬錢子調(diào)制粉、麻黃 蒼術(shù) 乳香 沒藥 土鱉蟲、僵蠶、全蝎、川牛膝 甘草等 功能：消腫止痛、疏散寒邪、溫經(jīng)通絡(luò)。

13、 主治：腰椎間盤突出癥 腰椎增生癥 坐骨神經(jīng)痛 腰肌勞損 腰肌纖維炎 慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,2020/9/22,54,腰痛寧膠囊服法用量,每日一次， 每次4-6粒，于晚睡前服用最佳。 服用時(shí)將特制黃酒一支加適量溫開水送服，不耐酒者可以溫開水送服。 服藥期間注意休息，不宜從事劇烈或緊張勞動(dòng)。 配伍禁忌或注意：避免和中樞神經(jīng)興奮劑配伍以及避免與含馬錢子中成藥配伍，如：風(fēng)濕馬錢散、頸腰康膠囊、疏風(fēng)定痛丸、萬通筋骨片、痹祺膠囊、筋骨活絡(luò)丸、腰腿痛丸,2020/9/22,55,中藥治療腰腿痛機(jī)理研究,腰痛寧膠囊通過化瘀通絡(luò)，消腫止痛作用，促進(jìn)全身或局部血液循環(huán)，增強(qiáng)神經(jīng)，肌肉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善損傷神經(jīng)的微循環(huán)及

14、軸漿運(yùn)輸，上調(diào)損傷后期神經(jīng)組織及靶器官肌肉組織神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，從而保護(hù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元，促進(jìn)損傷神經(jīng)再生修復(fù)。,2020/9/22,56,推拿按摩療法：達(dá)到舒筋活血，緩解肌肉痙攣疼痛。增強(qiáng)腰部活動(dòng)度。但注意手法宜輕柔，切忌強(qiáng)推強(qiáng)按 針灸療法：取穴為腎俞、氣海、關(guān)元、委中、陽陵泉、承山、足三里等, 脫水治療，（急性水腫期）20%甘露醇250毫升 地塞米松10毫克入壺,2020/9/22,57,藥物注射 應(yīng)用抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)根等藥物1520ml，以7號(hào)穿刺針進(jìn)行骶管內(nèi)注藥。當(dāng)藥液進(jìn)入后局部可產(chǎn)生脹感或因藥物的沖擊達(dá)到分離粘連、減輕水腫而達(dá)到治療效果。一般12周注藥1次。 理療：可選用紅外線，超短波、藥

15、物導(dǎo)入、溫泉療法等,2020/9/22,58,2、手術(shù)治療,手術(shù)指征： 多次復(fù)發(fā) 經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月不能緩解 癥狀劇烈，嚴(yán)重影響日常生活 出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失或伴有馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn) 伴有椎管狹窄等,2020/9/22,59,手術(shù)方法: 1，前路/后路腰椎間盤摘除術(shù) 2，PLDD微創(chuàng)手術(shù) 3，椎間盤鏡手術(shù) ,2020/9/22,60,七、預(yù)后,注意事項(xiàng)： 治療期間宜臥硬板床 急性期制動(dòng) 局部注意保暖 慎重選擇推拿適應(yīng)癥（ /型） 治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)功能鍛煉 中央型推拿宜慎重，病情發(fā)展或治療無效可選擇手術(shù)治療 選用腰圍,腰椎管狹窄癥,2020/9/22,62,腰椎管狹窄癥的病因,骨質(zhì)增生 椎間盤突出

16、 黃韌帶增厚 后縱韌帶骨化 損傷移位、碎骨片 醫(yī)源性 脊柱滑脫,2020/9/22,63,常見病理原因引起椎管狹窄,2020/9/22,64,腰椎管狹癥診斷（1）,1.有慢性腰痛病史，多見于40歲以上中老年人 2.有腰骶痛或臀部疼痛，間歇性跛行（缺血性神經(jīng)根炎）；或有相應(yīng)的神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀，根性神經(jīng)痛明顯，為持續(xù)性痛，可從腰臀部向下放射,2020/9/22,65,腰椎管狹窄癥診斷（2）,3.患者主訴的癥狀多，而客觀體征少。 4 腰部后伸試驗(yàn)陽性 5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常 6.影像學(xué)檢查，特別是CT及MRI能直觀反映椎管狹窄情況,2020/9/22,66,腰椎管狹窄示意圖,2020/9/22,

17、67,腰椎管狹窄CT表現(xiàn)（1）,2020/9/22,68,腰椎管狹窄CT表現(xiàn)（2）,2020/9/22,69,椎管狹窄并間盤突出,神經(jīng)根 側(cè)隱窩 椎間盤,2020/9/22,70,腰椎管狹窄癥的治療,(1)休息：注意睡床的軟硬度要適中，緩解腰肌痙攣。 (2)推拿按摩：推拿按摩可活血化瘀，疏能經(jīng)脈，緩解癥狀。 (3)彈力圍腰固定：可限制腰部的活動(dòng)，維持腰椎的姿勢(shì)，但注意佩戴時(shí)間，過長(zhǎng)則引起肌肉萎縮。 (4)藥物：應(yīng)用腰痛寧膠囊效果較好，另外改善微循環(huán)藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物亦可配合應(yīng)用。 (5)加強(qiáng)腹肌練習(xí)：腹肌加強(qiáng)后能自然地控制腰椎于屈曲位，有助于增加椎管內(nèi)容積，減輕神經(jīng)壓迫，促進(jìn)靜脈回流。 (6)

18、手術(shù)治療：適用于非手術(shù)治療無效，神經(jīng)壓迫癥狀較重者。 腰椎管狹窄癥總的自然發(fā)展趨向不良，應(yīng)盡早手術(shù)。,2020/9/22,71,腰椎管減壓內(nèi)固定術(shù),2020/9/22,72,腰椎管減壓內(nèi)固定術(shù),慢性腰肌勞損,2020/9/22,74,慢性腰肌勞損,是慢性下腰痛中常見的一種疾病，有時(shí)常被用作沒有明確器質(zhì)性病變的慢性腰背部疼痛總稱。 95%的急性腰扭傷經(jīng)過治療可以痊愈，但有時(shí)因治療不及時(shí)，處理不當(dāng)，影響組織愈合，造成腰肌勞損。 長(zhǎng)期從事一種體位工作的汽車司機(jī)、紡織工人，長(zhǎng)期睡過于軟的床墊。,2020/9/22,75,慢性腰肌勞損,診斷要點(diǎn) 1.有外傷史 腰姿勢(shì)不當(dāng)用力史及受涼史 2.疼痛特點(diǎn) 以腰部反復(fù)發(fā)作疼痛，勞累加重休息減輕為特點(diǎn) 3.發(fā)病特點(diǎn) 職業(yè)，反復(fù)發(fā)作，青壯年多見。 4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常 5.拍攝X線正側(cè)位片多無異常；實(shí)驗(yàn)室檢查無異常,2020/9/22,76,慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛,診斷要點(diǎn)： 1、關(guān)節(jié)