1、.“三方”委托監(jiān)護(hù)協(xié)議書因（委托方）外出務(wù)工（經(jīng)商） ，不能履行對(duì)孩子的監(jiān)管責(zé)任，經(jīng)與（受委托方）共同協(xié)商，其愿作為孩子的委托監(jiān)護(hù)人，在村（居）委員會(huì)的見證下簽訂如下協(xié)議：一、委托方責(zé)任和義務(wù)1. 承擔(dān)委托監(jiān)護(hù)期間撫養(yǎng)費(fèi)用（包含生活、醫(yī)療、學(xué)習(xí)、報(bào)酬等所需的費(fèi)用），并及時(shí)支付；2. 履行與子女經(jīng)常聯(lián)系義務(wù)，掌握其生活、學(xué)習(xí)、心理情況；3. 履行與受托方經(jīng)常聯(lián)系義務(wù)。獲知子女發(fā)生異常情況，需要趕回處理的應(yīng)及時(shí)趕回。4. 子女屬于在校學(xué)生的，要履行與其班主任經(jīng)常聯(lián)系義務(wù)，協(xié)助做好教育工作。二、受托方責(zé)任和義務(wù)1. 履行委托監(jiān)護(hù)期間的監(jiān)護(hù)職責(zé)，收取委托監(jiān)護(hù)期間撫養(yǎng)費(fèi)用，確保與被委托對(duì)象共同生活，提供

2、被委托對(duì)象穿衣、吃飯、居住、醫(yī)療、教育等方面需要；2. 與委托人保持經(jīng)常聯(lián)系，如實(shí)通報(bào)被委托對(duì)象的學(xué)習(xí)、生活、心理等情況；3. 加強(qiáng)對(duì)被委托對(duì)象的管理，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向委托人和村（居）委會(huì)報(bào)告，涉及侵權(quán)事權(quán)，應(yīng)及時(shí)向公安部門報(bào)告。三、村（居）委會(huì)的義務(wù)1. 監(jiān)督委托、受委托方履責(zé)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告；2. 被委托對(duì)象受侵害及時(shí)介入保護(hù)。.四、委托人、受委托人和被委托人以及參與協(xié)議的村（居）委會(huì)代表的基本情況1. 委托人：姓名：性別：年齡：文化程度：住址：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：。2. 受委托人： 姓名：性別：年齡：文化程度：住址：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：。3.村（居）委會(huì)代表： 姓名：性別：年齡：文化程度：住址：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：。4. 被委托人情況（ 1）姓名：性別：年齡：文化程度：住址：身份證號(hào)：就讀學(xué)校和班級(jí)：。委托人（簽字）：受委托人（簽字）：村（居）委員會(huì)代表（簽字） ：在場(chǎng)人：201年月日注：本協(xié)議書自簽訂之日起生效；1 在校部分留守兒童：本責(zé)任書學(xué)校檔案、幫扶責(zé)任人、留守兒童家庭各存一份。2 未