1、輸血不良反應(yīng)的識(shí)別 風(fēng)濕免疫科 汪珊,前 言,輸血是臨床治療的重要組成部分，是搶救和防治疾病的主要手段之一，但輸血也可引起不良反應(yīng)，甚至是非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)；也可傳播某些疾病，甚至是危害極其嚴(yán)重的傳染病。因此，預(yù)防輸血不良反應(yīng)和輸血相關(guān)性疾病，已成為臨床醫(yī)師和輸血工作者的重要研究課題。,主要內(nèi)容,輸血不良反應(yīng)種類(lèi)、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和控制措施 細(xì)菌污染和溶血性輸血反應(yīng)基本處理方法和程序 經(jīng)血傳播疾病的登記與報(bào)告程序,輸血不良反應(yīng),一、輸血不良反應(yīng)的定義 二、輸血不良反應(yīng)的分類(lèi) 三、輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率 四、常見(jiàn)輸血不良反應(yīng),一 輸血不良反應(yīng)的定義,輸血不良反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中或輸血后，受血者發(fā)生了

2、原來(lái)疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。 輸血不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的是輸血免疫反應(yīng)。,二 輸血不良反應(yīng)的分類(lèi),1、按發(fā)生的時(shí)間分為: 即發(fā)型輸血反應(yīng) 遲發(fā)型輸血反應(yīng) 2、按免疫學(xué)分為： 免疫性輸血反應(yīng) 非免疫性輸血反應(yīng),輸血不良反應(yīng)分類(lèi),（表一）,三 輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率,有關(guān)輸血不良反應(yīng)難以找到確切資料，因?yàn)槭苎甙l(fā)生輕度輸血反應(yīng)后，醫(yī)、患人員都不太重視，很少報(bào)告、記錄和統(tǒng)計(jì)，也很少進(jìn)行一系列的檢驗(yàn)、查清原因和作出確切的診斷。所以各家的輸血反應(yīng)發(fā)生率相差甚多，多數(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字可能偏低。,403次輸血不良反應(yīng)分析,芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告19681977年輸血76844次，發(fā)生輸血不良反應(yīng)403次。,四 常

3、見(jiàn)輸血不良反應(yīng),1.發(fā)熱反應(yīng) 2.過(guò)敏反應(yīng) 3.輸血相關(guān)性移植物 抗宿主病 4.輸血相關(guān)的急性肺 損傷 5.輸血后紫癜,6.血小板輸注無(wú)效 7.循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 8.肺微血管栓塞 9.溶血性輸血反應(yīng) 10.細(xì)菌污染性輸血 反應(yīng),1. 發(fā)熱反應(yīng),在輸全血或血液成分期間或輸血后12小時(shí)內(nèi)，體溫升高1以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類(lèi)的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。其發(fā)生率約為2.9%，占輸血總不良反應(yīng)率的52.1%。,（1）發(fā)生原因 致熱原:一般指引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細(xì)菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無(wú)機(jī)雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。 免疫反應(yīng):大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HL

4、A不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。 其他反應(yīng)的早期癥狀。,1. 發(fā)熱反應(yīng),1. 發(fā)熱反應(yīng),（2）癥狀與體征 一般在輸血開(kāi)始15分鐘至2小時(shí)，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達(dá)3841。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無(wú)改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則12小時(shí)，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。,1. 發(fā)熱反應(yīng),（3）診斷 輸血開(kāi)始至2小時(shí)以?xún)?nèi)體溫升高1以上，并伴有發(fā)熱癥狀。 受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應(yīng)史，或獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。 應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)相鑒別。,1. 發(fā)熱反應(yīng),（4）預(yù)防 采、輸血器具和制劑的制備

5、過(guò)程中做到無(wú)致 熱原。 采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。反復(fù)發(fā)生輸 血反應(yīng)患者，最好輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞和 洗滌紅細(xì)胞。 有HLA抗體的患者，有條件的醫(yī)院可用淋巴 細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)篩選獻(xiàn)血者，或用HLA配型 來(lái)篩選獻(xiàn)血者。,2. 過(guò)敏反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng)包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見(jiàn)的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。,2. 過(guò)敏反應(yīng),（1）發(fā)生原因 IgA抗體和IgA同種異型抗體（抗-A2m） 過(guò)敏體質(zhì) 被動(dòng)獲得性抗體 IgG同種異體抗體 免疫球蛋白多聚體,2. 過(guò)敏反應(yīng),（2）癥狀與體征 過(guò)敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血

6、中或輸血后立即發(fā)生。 輕度過(guò)敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見(jiàn)于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細(xì)胞增多。 重度過(guò)敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。,2. 過(guò)敏反應(yīng),（3）預(yù)防 有過(guò)敏史者，在輸血前半小時(shí)，口服抗組胺類(lèi)藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類(lèi)固醇類(lèi)藥物。 不輸用有過(guò)敏史獻(xiàn)血者的血漿。 對(duì)有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的患者輸血時(shí)，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞，或缺乏IgA獻(xiàn)血者的血液。,3. 輸血相關(guān)移植物抗宿主病（TA-GVHD）,輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GV

7、HD）是嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)之一。由于某些接受含有免疫活性淋巴細(xì)胞的血液或血液成分的受者，一旦不能防止這些有免疫活性的淋巴細(xì)胞植活，就會(huì)引起與骨髓移植GVHD相同的臨床癥候群，也就是TA-GVHD。 TA-GVHD潛伏期短 死亡率高達(dá)90%以上,3.輸血相關(guān)移植物抗宿主病,（1）發(fā)病機(jī)制 在正常情況下，由于完善的細(xì)胞免疫功能，受血者把輸入獻(xiàn)血者的白細(xì)胞視為異物加以排斥，使致不能在受者體內(nèi)生存或增殖、分化，不發(fā)生TA-GVHD。當(dāng)受者因先天性或繼發(fā)性細(xì)胞免疫功能低下或受損時(shí)，輸入含有大量免疫活性淋巴細(xì)胞的血液時(shí)，受血者不能識(shí)別（或沒(méi)有能力排斥）獻(xiàn)血者的淋巴細(xì)胞，使之在體內(nèi)生存。獻(xiàn)血者的淋巴細(xì)胞受到

8、受體組織抗原的刺激而分化，并把受體的某些組織當(dāng)做異體組織來(lái)識(shí)別，進(jìn)而發(fā)生復(fù)雜的免疫反應(yīng)，引起TA-GVHD。,3. 輸血相關(guān)移植物抗宿主病,（5）預(yù)防 TA-GVHD至今仍無(wú)有效的治療手段，應(yīng)注重預(yù)防。 射線輻照血液（是目前唯一有效的預(yù)防手段） 血液去除白細(xì)胞 紫外線（UV）照射血液,（4）預(yù)防 血站應(yīng)盡可能不要采集有多次輸血或多次妊娠史的獻(xiàn)血者的血液，尤其此類(lèi)血漿或富含血漿的血液成分避免供應(yīng)臨床。 濃縮白細(xì)胞輸注時(shí)一定要慢速滴注，密切觀察。 受血者血液中有抗HLA抗體者，需要輸血，尤其是輸注濃縮白細(xì)胞時(shí)，最好作HLA抗體測(cè)定。,4. 輸血相關(guān)性急性肺損傷,5. 輸血后紫癜（PTP）,輸血后紫

9、癜（PTP）是輸注血小板后發(fā)生的一種同種免疫的不良反應(yīng)，患者在輸注全血、不相容的血小板或多次妊娠，產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)，破壞同種或自身血小板，引起急性免疫性、暫時(shí)性血小板減少綜合癥，本病多見(jiàn)于女性、有輸血史或妊娠史。,6. 血小板輸注無(wú)效,血小板輸注是預(yù)防和治療血小板減少或血小板功能缺陷引起出血的一種有效治療方法，可降低因放、化療后血小板減少導(dǎo)致出血的死亡率。 某些患者在初次或幾次輸注血小板時(shí)，療效明顯。反復(fù)輸注后療效逐漸下降，最終導(dǎo)致無(wú)效性輸注。,7. 循環(huán)超負(fù)荷,短時(shí)間輸入大量血液，或輸血速度過(guò)快，超過(guò)受血者循環(huán)或心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫，重者可死亡。,7. 循環(huán)超負(fù)荷,（1

10、）發(fā)生原因 老年人心功能較差或兒童，特別是嬰幼兒心功能尚不建全者，血容量較少，不能耐受大量輸血。 心肺功能不全（或具有潛在因素）的患者。 血漿膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥）或肺血管滲秀壓增加的患者（如大面積肺炎）。 快速大量輸血或輸液。,8. 肺微循環(huán)栓塞,輸血引起的肺微循環(huán)栓塞（微栓塞），是由于庫(kù)存血液內(nèi)的微聚物所致，這種微栓塞引起的呼吸困難或呼吸衰竭，臨床上也稱(chēng)為呼吸窘迫癥（ARDS）,9. 溶血性輸血反應(yīng),患者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的獻(xiàn)血者血漿，使獻(xiàn)血者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)，稱(chēng)為溶血性輸血反應(yīng)。 溶血反應(yīng)的嚴(yán)重度取決于：輸入不相容紅細(xì)

11、胞量，血漿中抗體濃度和激活補(bǔ)體的能力、補(bǔ)體濃度、抗體特性、抗原特性、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能和輸血速度等。,（1）急性溶血性輸血反應(yīng),1）發(fā)生原因 ABO血型不合（最常見(jiàn)、最嚴(yán)重） A、B、AB型患者輸注O型血 輸注不相溶性血漿 獻(xiàn)血者之間血型不合 A2亞型不合 RH血型不合 其他稀有血型不合 一般血清學(xué)方法未能發(fā)現(xiàn)的血型抗體,（1）急性溶血性輸血反應(yīng),3）癥狀與體征 寒顫、發(fā)熱、心悸、頭漲、面紅、腰背痛、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、煩躁等癥狀。血紅蛋白尿，黃疸等休克、DIC、急性腎功能衰竭。 在處于全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術(shù)區(qū)嚴(yán)重出血及低血壓可為溶血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。 個(gè)別患者因免疫功能低下

12、，血中抗體效價(jià)低，誤輸入少量異型血而不出現(xiàn)典型溶血反應(yīng)癥狀。有時(shí)癥狀不明顯而被忽視。,（1）急性溶血性輸血反應(yīng),4）診斷 根據(jù)癥狀判斷分折 實(shí)驗(yàn)室檢查 檢查和排除非免疫性溶血反應(yīng)（非血型不合性溶血） 注意和細(xì)菌性污染的輸血反應(yīng)和過(guò)敏性休克相鑒別 必要時(shí)做DIC的篩選試驗(yàn),（2）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng),1）發(fā)生原因 Rh血型不合 其他稀有血型不合 某些ABO血型不合輸血 O型血：30%40%含抗-A和抗-B抗體（IgG） 接受紅細(xì)胞血型不合的組織器官移植骨髓移植等,（2）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng),2）癥狀與體征 在輸血24小時(shí)后，多伴在輸血后37天，出現(xiàn)發(fā)熱、Hb、黃疸、血漿膽紅素、少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白

13、尿、發(fā)冷、寒顫、腰痛、急性腎功能衰竭等，一般來(lái)勢(shì)沒(méi)有血管內(nèi)溶血兇猛，但也可致命。,（2）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng),4）預(yù)防 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的妊娠及輸血史。 對(duì)有輸血史、妊娠史者，輸血前除鹽水介質(zhì)配血外，必須應(yīng)用蛋白酶法或聚凝胺法或抗球蛋白法交叉配血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外抗體。 短期內(nèi)多次輸血者，至少每23天重復(fù)抗體篩選試驗(yàn)。 多采用自身血輸注。,（1）血液污染途徑 獻(xiàn)血者處于菌血癥狀態(tài)，采集的血液帶有細(xì)菌。 采血、成分制作、運(yùn)輸、發(fā)放、血袋破損、輸血等過(guò)程，導(dǎo)致血液污染。 血液貯存溫度過(guò)高（要求42）。 血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。 冰凍血制品在不潔水浴中融化，血制品遭受細(xì)菌污染。,10. 細(xì)菌污

14、染性輸血反應(yīng),（3）診斷 輸入少量血后即出現(xiàn)高熱、休克、皮膚粘膜充血，在全麻狀態(tài)下、患者血壓、或手術(shù)野嚴(yán)重滲血等為特征。 如血漿有混濁、絮狀物、氣泡、溶血、紅細(xì)胞成暗紫色、有血凝塊等，表示血液已被細(xì)菌污染。 取血袋剩余血直接涂片找細(xì)菌。 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)（4、22 和37 ），二者細(xì)菌一致可確診。,10. 細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),（4）預(yù)防 獻(xiàn)血者的問(wèn)訊和體檢 嚴(yán)格執(zhí)行采血處皮膚消毒操作規(guī)范 排除采血最初期的少量血液 盡量縮短血液庫(kù)存時(shí)間，確保正確的貯存和運(yùn)輸溫度 細(xì)菌檢測(cè) 去除、殺滅血液中的細(xì)菌,10. 細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),一 輸血不良反應(yīng)的預(yù)防,在實(shí)施臨床輸血過(guò)程中必

15、須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療 機(jī)構(gòu)臨床臨床輸血管理辦法和臨床輸血技 術(shù)規(guī)范 1.對(duì)符合自身輸血條件的患者，應(yīng)盡可能的實(shí) 施自體輸血（最安全的輸血治療）。 2.了解患者既往病史、輸血史、過(guò)敏史及妊娠 史，如有必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行意外抗體篩選試驗(yàn)。 3.嚴(yán)格掌握輸血指針，避免不合理的用血。 4.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，實(shí)施成分輸血。,5.完善各類(lèi)輸血表單記錄，保證臨床輸血記錄 的完整和可溯源性。 6.嚴(yán)格按照”采供血三統(tǒng)一”的原則,由縣級(jí) 以上衛(wèi)生主管部門(mén)指定的血站提供合格的血液。 7.嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)操作規(guī)程，特別是交 叉配血，ABO血型和Rh（D）定型。 8.在驗(yàn)收、貯存、發(fā)血的全過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行 “三查七對(duì)”制

16、度。,一 輸血不良反應(yīng)的預(yù)防,患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗(yàn)，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法、微柱法）； 患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定； 抗體篩選，抗體鑒定； 患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)（分別在4、22、37作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。,二 發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理,二 發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理,檢測(cè)輸血反應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備并無(wú)特殊要求，但試劑要齊全并符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括ABO，Rh（特別是抗-D，抗-E）定型血清，試劑A、B、O紅細(xì)胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體篩選細(xì)胞、抗體鑒定譜細(xì)胞。 * ABO定型要采用抗-AB血清，要同時(shí)作正、反向定型。,經(jīng)血傳播疾病的登記與報(bào)告程序,一、輸血相關(guān)傳染性疾病 二、輸血相關(guān)傳染病的預(yù)防與控制 三、血傳播疾病的登記與報(bào)告程序,一 輸血相關(guān)傳染性疾病,