1、.編號西安市設(shè)立民辦學(xué)校申請表擬 辦 學(xué) 校 名稱:_舉辦者:_辦學(xué)地址:_法定代表人:_擬任校（院、園）長:_聯(lián)系人:_聯(lián)系電話:_申請日期:_受理日期:_西 安 市 教 育 局 制_填表說明：1填寫本表前請申辦者認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國民辦教育促進(jìn)法和中華人民共和國民辦教育促進(jìn)法實施條例中的各項條款。2內(nèi)容要真實，打印裝訂成冊。需用印處應(yīng)加蓋印章。3申請籌設(shè)者只填寫表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。4此表一式五份，兩份送市教育局，兩份送區(qū)縣教育局，一份自留。5填報內(nèi)容填寫不下的可加附頁。;.表一：舉 辦 者（社會組織舉辦）情 況舉辦者名稱法定代表人聯(lián)系電話辦公地址郵政編碼聯(lián) 系

2、 人聯(lián)系電話提供辦學(xué)資金萬元提供辦學(xué)場所平方米出資人是否要求取得合理回報提供辦學(xué)設(shè)備提供其它服務(wù)舉辦者意（蓋章）見年月日注： 1、舉辦者為社會組織時填寫此表。2、需附法人資格證明，及驗資報告。3、需附投入資金的資金證明。;.表二：舉 辦 者 （個人舉辦）情況姓名性別民族出生年月戶口身份學(xué)歷證號所在地原工作單位職務(wù)或職稱通 訊 地 址郵編電話e-mail出資人是否要求取得合理回報簡歷本人簽字（蓋章）年月日注： 1、需附本人身份證、學(xué)歷證、戶口本復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力的證明。2、需附投入資金的資金證明。3、舉辦者為多人時復(fù)印此表。;.表三：辦學(xué)基本情況表擬 辦

3、 民辦學(xué)校名稱擬辦民辦學(xué)校決策機構(gòu)名稱法 定 校 （ 院 、 園 ） 長 姓名學(xué)歷學(xué)校辦學(xué)地址郵編e-mail聯(lián)系電話辦學(xué)規(guī)模辦學(xué)形式包括辦學(xué)條件、辦學(xué)層次、所辦專業(yè)（培訓(xùn)內(nèi)容） 、管理體制、教師來源、經(jīng)費來源、管理制度等（可加附頁） 。辦學(xué)內(nèi)容舉辦者意見（蓋章）年月日;.表四：擬任法定校（院、園）長基本情況姓名性別年齡政 治 面文化程度一寸免冠貌正面照片身份證號碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機號碼（從大學(xué)填起）工作簡歷本本人人單意位見簽字：意年月日見年月日（蓋章）注：需附本人學(xué)歷、 戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。;.表五

4、：擬任副校（院、園）長基本情況姓名性別年齡政 治 面 貌文化程度一寸免冠正面照片身份證號碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機號碼（從大學(xué)填起）工作簡歷本本人人單意位見簽字：意年月日見年月日（蓋章）注： 1、需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力證明。2、副職校領(lǐng)導(dǎo)均需填寫。;.表六：擬辦民辦學(xué)校決策機構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況表民辦學(xué)校決策機構(gòu)名稱擬任職務(wù)姓名性別年齡政 治 面文化程度一寸免冠貌正面照片身份證號碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機號碼（從大學(xué)填起）工作簡歷本本人人單意位簽 字：意見月日月日（蓋章）年年見注：需

5、附本人學(xué)歷、 戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利和完全民事行為能力證明。;.表七：擬辦民辦學(xué)校決策機構(gòu)成員基本情況表決策機構(gòu)名稱：序性年學(xué)政 治職 務(wù)擬 任號姓 名齡歷面 貌原 工 作 單 位職 務(wù)別職 稱民辦學(xué)校決策機構(gòu)負(fù)責(zé)人的簽字意見年月日注：決策機構(gòu)成員不得少于五人， 并且三分之一以上成員具有五年以上教育教學(xué)經(jīng)驗， 需附各成員簡歷及本人學(xué)歷、 戶口、身份證復(fù)印件與戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。;.表八：專職教學(xué)管理人員基本情況教務(wù)處長（負(fù)責(zé)人）基本情況表姓名性別年齡學(xué)歷原 工 作 單 位職稱從事教育工作年限聯(lián)系電話工作簡歷（從大學(xué)填起）

6、工作人員情況姓名年齡整治面貌學(xué)歷職稱分管工作備注;.表九：擬任財務(wù)人員（會計、出納）登記表姓名性別年齡政治面貌文化程度一寸免冠正面照片身份證號碼原工作單位職稱從事會計工作年限住宅電話（從大學(xué)填起）工作簡歷本民辦人學(xué)校意聘任見簽字：意見負(fù)責(zé)人簽字：年月日年月日（蓋章）注：會計、出納身份證、戶口本、會計證復(fù)印件。會計、出納各填一份。;.表十：民辦學(xué)校開辦資金情況金額辦學(xué)注冊資金所在銀行及賬號舉辦者投入注國內(nèi)外集資資冊國外捐資金資到金個人投入位來其他情源況合計表十一：擬辦民辦學(xué)校設(shè)備情況單位：萬元銀行（蓋章）年月日單位：萬元教學(xué)設(shè)備折合人民幣名稱數(shù)量金額實習(xí)實驗設(shè)備折合人民幣舉辦者投入主設(shè)國內(nèi)外集資

7、要設(shè)備國外 捐 資備來個人 投 入源其它合計;.表十二：校舍情況辦 學(xué) 地 址郵 編第一年計劃招生數(shù)校園占地面積總建筑。 其中：自有（），合建（），面 積租賃（）教室共個多媒體教室共個宿舍共間辦 公 室共個實 驗 室共個圖 書 室共個餐廳共個，其中足球場個、籃球場個，運 動 場其他活動場個注：凡租賃辦學(xué)場地者， 需附有效租賃合同； 自有的需附征地、 房產(chǎn)證明。;.表十三：專職教師情況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱所任課程123456789101112131415161718注: 應(yīng)附教師任職資格、職稱復(fù)印件。填寫不下可復(fù)印此頁。;.表十四：專職工作人員情況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱所任課程

8、123456789101112131415161718;.表十五：區(qū)（縣）教育行政主管部門審核情況學(xué)校名稱擬辦專業(yè)教育行政主管部門對辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見：區(qū)（縣）教育行政主管部門（蓋章）年月日注：無需區(qū)縣教育行政主管部門審核的不填此表。;.表十六：行業(yè)主管部門審核意見學(xué)校名稱擬辦專業(yè)行業(yè)主管部門對辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見：行業(yè)主管部門（蓋章）年月日注： 1、區(qū)級業(yè)務(wù)歸口局（委）填寫、蓋章。2、無行業(yè)主管部門的不填此表。;.表十七：審批機關(guān)受理審批（籌設(shè)）表校名受理意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200年月日（專用章）審 批 機 關(guān)專 家 組 考察意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200年月日（專用章）注： 1、申請籌設(shè)學(xué)校者填寫此表。2 、審批機關(guān)不予同意受理的和考察組不予同意籌設(shè)的需在表中說明原因，加蓋專用章。;.表十八：籌設(shè)情況報告申請籌設(shè)學(xué)校者填寫此表，a4 紙打印。;.表十九：校名受理意見審 批 機 關(guān)專 家 組 考察意見.審批機關(guān)審批意見（正式設(shè)立）表經(jīng)辦人：