1、醫(yī)療保險法律制度,第一節(jié) 概述 概念：基本醫(yī)療保險是指國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會事業(yè)。它作為社會經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的穩(wěn)定器，無論對于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場經(jīng)濟(jì)體制的一個組成部分，都發(fā)揮著無可替代的作用。,國際醫(yī)療保險制度歷經(jīng)100多年的發(fā)展與演變，目前主要有四大類型（或模式） 德國：社會保險模式 德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。其特點(diǎn)是：醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。目前，世界上有上百個國家采取這種模式。 國民按收入的一定比例交納保險金，高收入者多交

2、，低收入者少交，但無論多交少交，有病都能得到治療。月收入低于610馬克的工人，保險費(fèi)全部由雇主承擔(dān)，而失業(yè)者的醫(yī)療保險金大部分由勞動部門負(fù)擔(dān)。18歲以下無收入者和家庭收入低于一定數(shù)額的，可免交某些項目的自付費(fèi)用。,美國：商業(yè)保險模式 特點(diǎn)是參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。 美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的、以盈利為目的的制度，往往拒絕接受那些條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。同時造成其總醫(yī)療費(fèi)用的失控，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的14%，是世界上最高的，但同時仍有3000萬人得不到任何醫(yī)療保障。 美國醫(yī)改（奧巴馬新政）,加拿大：全民保險模式 特點(diǎn)是政

3、府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)或低價收費(fèi)服務(wù)。 保險內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥適當(dāng)分離。除特殊規(guī)定的項目外，公眾免費(fèi)享受所有其它基本醫(yī)療保險。同時，鼓勵發(fā)展覆蓋非政府保險項目的商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險。凡非政府保險項目均由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費(fèi)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險項目。 不過，加拿大國家醫(yī)療保險制度目前也面臨著改革。1991年，其衛(wèi)生費(fèi)用占GDP份額達(dá)到10.1%，列世界第2位。衛(wèi)生資源浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用無限度增長困擾著加拿大政府。,新加坡：儲蓄保險模式 法律規(guī)定，必須把個人消費(fèi)基金的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險基金。這部分

4、的繳交率為職工工資總額的40%，雇主和雇員分別繳納18.5%和21.5%。國家則設(shè)立中央公積分金，分擔(dān)部分費(fèi)用。此外，政府還撥款建立保健信托基金，幫助貧困國民支付服務(wù)費(fèi)。新加坡的所有國民都執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度，政府高級官員和一般雇員享受同樣的醫(yī)療保健服務(wù)。,第二節(jié) 我國醫(yī)療保險制度,一、 我國醫(yī)療保障制度的歷史和現(xiàn)狀 建國以來我國一直實(shí)行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這些都對在計劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。 在向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、

5、效益不同、職工隊伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān)越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。,數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國職工人數(shù)上漲30%，而同期的醫(yī)療費(fèi)用卻上漲414%；人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310%；1988年以來我國醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫(yī)療費(fèi)總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費(fèi)增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長1992年以后也低于人均工

6、資的增長，1994年甚至低于消費(fèi)價格指數(shù)25%的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長較快的地區(qū)，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)增長不足10%。,這種相對鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費(fèi)、國企經(jīng)營狀況的惡化導(dǎo)致的無力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點(diǎn)事實(shí)我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長期穩(wěn)定發(fā)展。現(xiàn)實(shí)中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升,所有這些都沖擊并推

7、動著原有的醫(yī)療保障制度的變革。,據(jù)勞動和社會保障部統(tǒng)計，到年，我國城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的覆蓋率為，失業(yè)保險為，而基本醫(yī)療保險不到。以基本醫(yī)療保險為例，從年全國醫(yī)療保險改革方案出臺至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)僅有萬人，而此時全國的失業(yè)人口就達(dá)萬人，其中以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險。同時，我國城市貧困人口總數(shù)也達(dá)到萬人。如果這部分人群的就醫(yī)難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。,看病難、看病貴（看不起?。﹙s看病費(fèi)（看病高消費(fèi)、醫(yī)療資源浪費(fèi)大處方、一人看病全家吃藥、

8、多情的檢查、過度醫(yī)療）： 醫(yī)保醫(yī)改制定基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，包括藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，以合理控制醫(yī)療費(fèi)的支出，保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡；對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理，以利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競爭，規(guī)范醫(yī)療成本；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算，醫(yī)藥分開核算、分別管理，逐步提高醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價格；發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，其中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。,二、 醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容,國家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮(zhèn)江試點(diǎn)進(jìn)行以個人賬戶與社會統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會醫(yī)療保險制度。1996年在全國57個城市擴(kuò)大試點(diǎn)。1998年國務(wù)院關(guān)于

9、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定發(fā)布以來，1999年、2000年，國務(wù)院以及國家有關(guān)部門又陸續(xù)出臺了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險政策體系，已初步形成以決定為主體，以10多個密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國基本醫(yī)療保險的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫(yī)療保險制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。,1、醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)：基本醫(yī)保、大病互助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保（自愿）、商業(yè)醫(yī)保、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度（2000年）、職工醫(yī)療互助。 2、醫(yī)療保險合同：醫(yī)療保險人與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)療保險受益人的疾病治療待遇訂立的協(xié)議，標(biāo)的是醫(yī)療服務(wù)，受益人是合同標(biāo)的的承受人、合同的第三方。最早產(chǎn)生于德國。控

10、制不合理開支。 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同。該合同從性質(zhì)上而言屬于行政合同，因此它適用行政合同的有關(guān)規(guī)則，而不適用或有條件的適用民事合同的規(guī)則。簽訂合同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的，可以依法申請行政復(fù)議，或者依法提起行政訴訟。 醫(yī)療費(fèi)用控制：供給方、需方控制。,改革的目標(biāo)是自1998年起用3-5年的時間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。,首先，全國城市職工醫(yī)療保險制度改

11、革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實(shí)現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛?jì)型。 個人繳費(fèi)全部劃入個人帳戶，單位繳費(fèi)按30左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金；制度統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。10、4倍（當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY）,其次，以自愿的原則，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助醫(yī)療保險和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式，是基本醫(yī)療保險的有力補(bǔ)充

12、，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。 建立基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險既能發(fā)揮保障生活和安定社會的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。 社會保險法規(guī)定,不給職工投醫(yī)保 報銷責(zé)任仍難逃 李某因病住院治療，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)萬余元。李某出院后，找單位報銷藥費(fèi)時，才得知單位一直未按國家規(guī)定為其繳納基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險。 用人單位應(yīng)為勞動者繳納各種社會保險?，F(xiàn)因公司的過錯，致使李某住院花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)不能通過醫(yī)療保險的途徑得到補(bǔ)償，對此，公司除應(yīng)比照國有企業(yè)職工報銷醫(yī)

13、療費(fèi)用比例為原告報銷藥費(fèi)外，還應(yīng)按照違反勞動法有關(guān)勞動合同規(guī)定的賠償辦法第三條（第二條？）第三款的規(guī)定，支付李某相當(dāng)于醫(yī)療費(fèi)用的賠償費(fèi)用。,三、改革中存在的難點(diǎn)及主要操作策略 當(dāng)前我國的醫(yī)改存在三個方面的主要問題，外部問題是人口老齡化給統(tǒng)籌基金帶來的支付壓力和部分企業(yè)仍在進(jìn)行產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整；內(nèi)部問題是醫(yī)保社會化服務(wù)水平較低，管理人員的業(yè)務(wù)水平有待提高，基礎(chǔ)管理比較落后；配套改革方面的問題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革和其他改革尚未到位。在具體操作層面可以主要總結(jié)為五個方面：醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革難到位；資金籌措渠道難統(tǒng)一；社會統(tǒng)籌難操作；賬戶管理難分開；籌資比例難確定。,因為醫(yī)療保險制度的改革涉及到許多群體利益關(guān)系的調(diào)整，宜采取漸進(jìn)式的改革方式，負(fù)擔(dān)不能過重，標(biāo)準(zhǔn)不能過高、推進(jìn)速度不能過急，充分考慮發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間負(fù)擔(dān)能力和醫(yī)療需求的差異，區(qū)別制定標(biāo)準(zhǔn)，改革的范圍也要逐步拓寬。鑒于我國現(xiàn)在醫(yī)療的主要矛盾是生產(chǎn)力水平不高，大眾購買不起，所以必須參考國民經(jīng)