1、牙及牙槽外科,口腔頜面外科教研室 王麗芳,第一節(jié) 牙拔除術,牙拔除術（exodontia）： 最常用、最基本的手術； 是治療口腔頜面部牙源性疾病和某些相關全身疾病的外科措施。,牙拔除術： 組織損傷 全身反應 系統(tǒng)疾病加重或嚴重并發(fā)癥 心理影響,要求口腔頜面外科醫(yī)生： 全面掌握本科的基礎知識和操作技術； 具有豐富的醫(yī)學基礎和臨床有關各科的知識； 正確掌握牙拔除術的適應證和禁忌證； 作好術前術后的處理； 預防并發(fā)癥的發(fā)生。,操作要求： 無痛：疼痛控制是手術順利完成的必要條件 無菌：嚴格執(zhí)行無菌操作 微創(chuàng)：以最小的損傷取得手術的成功,充足的知識 熟練的技術 完美的技巧,適 應 證,牙拔除術的適應證是

2、相對的,1.牙體病： 有嚴重廣泛的齲壞，不能修復者。,2.根尖周?。?根尖周圍病變，不能用根管治療、根尖切除等方法保留者。,3.牙周?。?晚期牙周病，牙周圍骨組織大部分破壞，因條件所限不能治療者。,4.牙外傷： 牙因創(chuàng)傷折裂至齦下，或同時有根折，不能用其他治療方法保存者。,5.錯位牙： 影響功能（如妨礙咬合及咀嚼）引致疾病或創(chuàng)傷（如引起食物嵌塞，創(chuàng)傷軟組織），妨礙義齒修復，影響美觀等的移位牙或錯位牙，均應拔除。,6.多生牙： 形狀異常，影響美觀，位置不正，或妨礙功能的多生牙，均可予拔除。,7.阻生牙、埋伏牙： 引起鄰牙牙根吸收、冠周炎、牙列不起或引起鄰牙齲壞者均應拔除。,8.滯留乳牙： 影響恒

3、牙正常萌出者，應予拔除； 但在成人牙列中的乳牙，下方無恒牙（先天缺失）或恒牙阻生時，如牙無松動且有功能時，則不必拔除。,9.治療需要： 正畸治療、義齒修復、惡性腫瘤進行放射治療前、囊腫或良性腫瘤波及的牙,10.病灶牙： 對可疑為某些疾病如風濕病，腎炎，特別是一些眼病（虹膜睫狀體炎、視神經炎、視網膜炎等）的病灶牙，在有關科醫(yī)生的要求下可予拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎，上頜竇炎等的病灶牙，在急性炎癥控制后也應予以拔除。,11、骨折累及的牙：,術前評估與禁忌癥 拔牙前評估目的： 患牙該不該拔？ 能不能拔？ 什么時間拔？ 如何拔？ 采取哪些輔助治療和監(jiān)測？,（一）術前檢查與評估 1 詳細詢問病史

4、，了解有無系統(tǒng)性疾病 2 對口腔情況作全面細致檢查，再檢查將要拔出的牙 3 必要時作X線檢查,（二）系統(tǒng)疾病對牙拔除術的影響及拔牙禁忌癥 全身系統(tǒng)狀況、口腔局部情況、病人精神心理狀況、醫(yī)師水平、設備藥物條件等,1、心 臟 病 手術前應了解: 屬哪一種心臟病，其罹病程度如何， 考慮手術時及手術后是否會因心臟病而發(fā)生其他并發(fā)癥；手術前后應作何處理； 術中的注意事項及措施； 拔牙應在心電、血壓等監(jiān)護下進行并與內科醫(yī)生合作。,下列情況為禁忌 心梗 6 m 不穩(wěn)定或近期出現心絞痛 充血性心衰 未控制心律失常 未控制的高血壓 心功能34 級 心肌炎3m 三度房室完全性傳導阻滯 風心活動期,拔牙時： 消除緊

5、張情緒 保障無痛操作 輕柔快速的手術 完善的術后處理 心電監(jiān)護下,2、高血壓 血壓如高于（180100mmHg）時應先進行治療。 消除病員的恐懼、緊張情緒。術前小時給予適量的鎮(zhèn)靜劑。 術中要保證無痛。局麻藥以選用利多卡因為宜。,3、血液病 1 貧血 2 白血病 3 出血性疾病 4 白細胞減少癥 5 惡性淋巴瘤,4、糖尿病 是一組常見的代謝內分泌病，絕大多數為原發(fā)性，有遺傳傾向。 拔牙時，血糖以控制在8.88mmol/L以下為宜。,5、甲關腺機能亢進癥 HR 震顫 甲狀腺腫大 眼球突出 基礎代謝率 HR100次/分 基礎代謝率 20% 術前、術后 抗生素3天,6、腎臟疾病 各類急性腎病均應暫緩拔

6、牙。 如處于腎功能代償期，即內生肌酐清除率50%，血肌酐133umol/L(1.5ng/dl)，臨床無癥狀，則拔牙無問題。,7、肝炎 急性期禁止(遷肝、肝功能嚴重損害) 肝功能正常 出凝血時間正常 術前保肝藥 Vit K,8、妊娠、月經期 前后3 m 禁忌 孕中期 保胎 黃體酮 代償性出血 禁忌,9 、 感染急性期 感染的部位、波及的范圍、病程的發(fā)展階段、細菌的毒力、拔牙創(chuàng)的大小、病人的全身情況、有無并發(fā)癥發(fā)生等,10、惡性腫瘤 如牙位于其中或已被波及，單純拔牙可使腫瘤擴散，創(chuàng)口亦不易愈合，一般應與腫瘤一同做根治性手術。,11、長期抗凝藥物治療 12、長期腎上腺皮質激素治療 13、神經精神疾患

7、,三、術前準備 （一）、病人的準備 與病人進行良好的溝通 術前談話、簽字 關心、熱心、耐心、同情心,（二）手術醫(yī)師的準備 核對姓名、年齡 詢問有無全身系統(tǒng)疾病及出血史 檢查牙位，拔那個牙？為什么拔？拔幾個牙？ 有無局麻藥過敏史 術前告知書、簽字,（三）病人體位 上頜牙：地平面45 ，上頜與術者肩部平齊 下頜牙：地平面平行，下頜與術者肘關節(jié)高度一致 （四）手術區(qū)處理 （五）器械準備,四、 拔牙器械及用法,（一）牙鉗 牙鉗由鉗喙、關節(jié)及鉗柄三部分構成。,二、牙挺 根據用途，牙挺可分為以下各種類型： 用以挺出整個牙的牙挺。 用以挺出在齦緣外折斷牙根的根挺。 用以挺出在中部折斷牙根的根挺。 用以挺出在

8、近根尖端1/3 處折斷牙根的根尖挺。,根據形狀，則可分為： 直挺 彎挺，分左右側。 橫柄挺,二、牙挺 牙挺的工作原理 ： 杠桿原理 輪軸原理 鍥原理,牙挺的使用： 水平插入法 垂直插入法 注意事項： 1 不能以鄰牙作為支點 2 不能以頰、舌側骨板作支點 3 保護以防滑脫 4 用力控制、方向準確,三、刮匙 刮匙（curette）可用作探查，除去牙碎片、殘渣，或用以刮除肉芽腫、 囊腫。 四、牙齦分離器 五、微創(chuàng)拔牙器械,牙拔除術的基本方法和步驟,一、分離牙齦： 防止牙齦撕裂，要有支點,二、挺松患牙 放置位置：近中頰側牙槽骨與患牙之間 三種力學交替使用 左手保護 用力控制,三、安放牙鉗 選擇器械 握

9、持方法：手心向上 鉗喙與牙體長軸平行先唇頰，后舌、腭，直達牙頸部 保護 幅度 頻率,四、拔除病牙 脫位方式： 搖動：擴大牙槽窩，忌暴力 先向唇、頰、后舌、腭 扭轉：適用于上頜123，下頜45；多根牙、扁根牙禁用,牽引脫位：最后步驟，向阻力最小的方向脫位 交替使用上述方式注意對鄰牙及對合牙保護,五 拔牙后的檢查及拔牙創(chuàng)的處理 牙根是否完整、有無遺漏、牙齦情況、牙槽窩內有無異物、有無骨折、有無過高牙槽間隔等,有牙齦撕裂縫合 有出血傾向放置止血劑 放置干紗布于牙槽窩表面，咬緊可觀察1530min,六、拔牙后注意事項 咬紗布30min 2h后進食，溫軟為主 24h內禁漱口、刷牙 勿用舌或尖物刺激創(chuàng)面，

10、避免反復吮吸,24h內唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應就診 12d內避免劇烈運動 7d后拆線 體質差，創(chuàng)傷大，感染創(chuàng)，抗生素,各類牙的拔除方法,1、上頜切牙,單根，呈圓錐形 唇側骨板較薄 拔除時用搖動及旋轉,牙根長，較堅固 唇側骨板較薄 拔除時用搖動及旋轉,2、上頜尖牙,上頜第一雙尖牙多為二根（近根尖的1/3或1/2） 向唇頰側搖動,3、上頜雙尖牙,4、上頜第一、二磨牙,上頜第一磨牙為三根，根分叉較大 注意牙根與上頜竇的關系 用搖動力量,牙根多為融合根，多向遠中彎曲 頰側骨板較薄 先用牙挺挺松 避免斷根,5、上頜第三磨牙,單、扁根，較短、細 唇舌側骨板均較薄 唇頰側搖動 避免損傷鄰牙,1、下

11、頜切牙,2、下頜尖牙,基本同下頜切牙,單根 頰側骨板較薄 頰舌側搖動，可稍加旋轉,3、下頜雙尖牙,下頜第一磨牙多為近遠中二根，根分叉大 頰舌側骨板均較厚 下頜第一磨牙牙根較細，多為融合 下頜第三磨牙變異較大,4、下頜磨牙,牙根拔除術,牙根拔除包括殘根和斷根的拔除,斷根的診斷： (1)聲音 (2)平整 光亮 (3)X線片,斷根的原因： 1 鉗喙安放不正確 2 拔牙鉗選擇不當 3 牙冠破壞或有充填物 4 牙脆性增加 5 牙根變異及牙根周圍骨質致密 6 拔牙時用力不當,原則： 斷根應取出 3mm無炎癥可不取,牙根拔除的方法 取根前 安慰患者 分析牙根情況，數目 良好的照明，耐心 局部無血 合適器械,

12、一、根鉗拔除法 斷根：在牙頸部以上, 高于牙槽窩 高位斷根,牙挺取根法 適用于牙頸部以下，低于牙槽窩 斷根根長1/2 直、彎挺，從高側開始 斷根根長1/2 根尖挺，從高側開始 注意：牙挺必須在牙槽骨和牙根之間,分根取根法 適用多根牙斷根在根分叉以上 先分根再分別取出 上頜6最常用,注意點 視野清晰 上頜4567應避免進入上頜竇 下頜67應避免誤入到下牙槽N管,三、翻瓣去骨法 （一）切口 （二）翻瓣 （三）去骨 （四）拔除牙根 （五）縫合,牙根拔除術,翻瓣去骨取根法 該方法非首選：損傷大；牙槽骨缺損多 切口設計： “L”或“T”型 注意點：切口長度、寬度 切透骨膜；不超過前庭溝,翻瓣：從二切口相

13、交處開始 去骨：暴露牙根即可 取根：牙挺直接挺出 縫合,進入上頜竇的牙根拔除術 其過程與翻瓣去骨取根法相似 注意點：1. 瓣足夠大 2. 去骨量相對多 3. 取根時用刮匙探查,4.沖洗法：0.9%N.S直接沖洗上頜竇 可多次進行 5.取根后封閉瘺口 6.適當應用抗生素，避免口腔負壓動作,四、進入上頜竇內的牙根拔除法 (一)翻瓣去骨法 (二)沖洗法,阻生牙拔除術,一、下頜阻生第三磨牙拔除術 二、上頜阻生第三磨牙拔除術 三、上頜阻生尖牙拔除術 四、下頜阻生尖牙拔除術,一、下頜阻生第三磨牙拔除術,（一）應用解剖 頰側骨板厚，舌側骨板薄 牙根與下頜管的關系復雜 內側面有舌神經 磨牙后區(qū)疏松結締組織較多

14、，易出血 顳肌肌腱附著于下頜支前緣的根部,下頜角骨質較薄，抵抗外力的強度較弱 下頜阻生智齒解剖形態(tài)變異大 應常規(guī)拍攝X線片,（二）拔除的適應證 阻生智牙反復引起冠周炎癥者，應予拔除；但如為垂直阻生且有對合牙，病員又適在萌牙年齡，有足夠間隙，估計可萌出者，也可考慮作齦瓣切除術，不必拔除。 阻生智牙本身有齲壞，或引起第二磨牙齲壞，或引起食物嵌塞，或因壓迫引起第二磨牙遠中骨質吸收或第二磨牙侵蝕等，均應拔除。,（二）拔除的適應證 因正畸需要時 可能為顳下頜關節(jié)紊亂綜合征誘因的阻生智牙，應該拔除。此種誘因多為智牙引起咬合紊亂所致。 因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經痛病因者，或可疑為病灶牙者，也應拔

15、除。,（二）拔除的禁忌癥 與拔牙的禁忌癥相同。 如有下列情況，則可考慮保留： 智牙與下頜支前緣之間有足夠的間隙，牙可正常萌出，對頜亦有正常智牙，能建立正常頜關系； 已正位萌出，有正常對頜牙，牙之表面雖有軟組織覆蓋，但切除后冠面能全部露出并與對頜牙建立頜關系；,牙位前傾的角度不大，如根尖未完全形成，用牙挺稍將牙挺出即可達牙位并與對頜牙建立頜關系者； 第二磨牙不能保留時，如智牙牙根尚未完全形成可作移植牙以代替缺失的第二磨牙；,鄰牙不能保留而智牙前傾不超過450時，應保留智牙為橋基牙之用； 完全埋伏與骨內，與鄰牙牙周不相通，又不壓迫神經引起疼痛，可暫保留，但應定期檢查。,（三）下頜阻生第三磨牙的臨床

16、分類 、 根據牙與下頜升支及第二磨牙的關系，可分為三類： 第類：下頜升支和第二磨牙遠中面之間，有足夠的間隙可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑。,第類：升支與第二磨牙遠中面間的間隙小，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑。 第類：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下頜升支內。,根據牙在骨內的深度，分為高位、中位及低位三種位置 高位：牙的最高部位平行或高于 牙弓頜平面。 中位：牙的最高部分低于頜平面，但高于第二 磨牙的牙頸部。 低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。骨埋伏阻生（即牙全部被包埋于骨內）也屬于此類。,根據阻生智牙的長軸與第二磨牙的長軸關系，可分為以下各類： （）垂直阻生（）水平阻生 （）倒

17、置阻生（）近中阻生 （）遠中阻生（）頰向阻生 （）舌向阻生,4、根據在牙列中的位置分為 頰側移位 舌側移位 正中位,（四）術前檢查 應按常規(guī)詢問病史作詳細檢查。 口外檢查 口內檢查 X光攝片檢查,（五）阻生分析 1 牙冠部阻力 包括軟組織及骨組織阻力 2 牙根部阻力 3 鄰牙阻力,（六）拔除方法 1 麻醉 2 切開及翻瓣 3 去骨及劈開 4 挺出牙并以鉗拔除之 5 處理拔牙創(chuàng) 6 縫合切口并壓迫止血,各類不同阻生牙的拔除 1、垂直阻生 ： 除低位外，多數垂直阻生牙可用牙挺挺出。 2、近中阻生： 高位者，如鄰牙及牙根阻力不大，僅用牙挺即可拔除。中位及低位阻生的阻力，需去骨法及劈開法結合。,3、水

18、平阻生 ： 高位時，主要為根部阻力，有時有鄰牙阻力。中位及低位阻生的阻力較大，需去骨法及劈開法結合。,拔牙創(chuàng)處理：,二 上頜阻生第三磨牙拔除術,（一）上頜阻生第三磨牙的分類 1、上頜阻生第三磨牙可根據其在骨內的深度分為： 低位；中位；高位。 2、根據阻生牙長軸與第二磨牙長軸之間的關系可分為： 垂直阻生；水平阻生；近中阻生；遠中阻生；倒置阻生；頰向阻生；舌向阻生。,3、根據阻生牙與牙弓之間的關系可分為： 頰側錯位；舌側錯位；正中位。 4、根據阻生牙與上頜竇之間的關系可分為： 與竇接近(SA)；不與竇接近(NSA)。,（二）拔除適應證 牙有齲壞，或與鄰牙間食物嵌塞。 部分萌出，反復發(fā)生冠周炎；無對

19、頜牙。 咬頰或摩擦頰粘膜 有囊腫形成時。 在下頜運動時，防礙下頜骨喙突運動。 妨礙義齒的制作及戴入。 壓迫第二磨牙，引起齲壞或疼痛。,（三）拔除方法 切開翻瓣 去除覆蓋骨質 用鑿可順利去除覆蓋牙冠的骨質。 挺出阻生牙 挺應從近中頰角處插入，直至牙冠最大周徑之上。 處理拔牙創(chuàng)后縫合創(chuàng)口。,三、阻生尖牙拔除術,（一）阻生原因 除引起牙阻生的一般原因之外，對于尖牙阻生，還可能有下列一些因素。 1 發(fā)育及盟出過程的影響 2 解剖因素的影響,（二）上頜阻生尖牙的分類 第類：阻生尖牙位于腭側 水平位 垂直位 半垂直位,第類：阻生尖牙位于唇側 水平位 垂直位 半垂直位,第類：阻生尖牙位于腭及唇頰側，如牙冠在腭側而牙根在唇頰側。 第類：阻生尖牙位于牙槽突，通常為垂直位，在切牙和第一雙尖牙之間。 第類：無牙頜之阻生尖牙。,（三）拔除方法 第類阻生尖牙的拔除法 第類阻生尖牙的拔除法 第類阻生尖牙的拔除法 4 . 下頜阻生尖牙多為垂直位，接近唇側。拔除時，去骨挺出即可。,心血管病患者的牙拔除術,一 門診的設置 二 術前準備 三 術中術后注意事項,拔牙創(chuàng)的愈合,一、拔牙創(chuàng)出血及血塊形成 二、血塊機化 三、骨組織的修復 四、上皮覆蓋拔牙創(chuàng),牙拔除術的并發(fā)癥,一、術中并發(fā)癥及其防治 （一）軟組織損傷 （二）骨組織損傷 （三）口腔上頜竇