1、腋靜脈應用解剖學與穿刺技術,內(nèi)容簡介,腋靜脈解剖,腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀,腋靜脈穿刺方法與體會,問題與展望,腋靜脈穿刺適應證,中心靜脈置管適應證： 監(jiān)測中心靜脈壓（CVP） 大量輸血、長期補液、輸入刺激性強的藥物 急危重病人的搶救 右側心電標測導管置入 臨時或永久起搏電極導管的置入,腋靜脈穿刺適應證,常用于中心靜脈置管的途徑： 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 腋靜脈 有時條件所限，不能普遍采用。如起搏電極導線的植入在頸內(nèi)或股靜脈不合適，常用鎖骨下靜脈 腋靜脈？,腋靜脈穿刺適應證,鎖骨下靜脈優(yōu)點：鎖骨下靜脈在鎖骨中段胸腔內(nèi)，管徑較粗、走行變異小,穿刺成功率高,為大多數(shù)術者所采用 存在問題：可能誤穿肺

2、組織或鎖骨下動脈造成氣胸、血 胸等嚴重并發(fā)癥 易受鎖骨和第1肋骨擠壓,尤其高齡患者骨質(zhì) 增生、韌帶鈣化等造成鎖骨下間隙變窄 手術時會導致推送鞘管或?qū)Ь€困難,隨訪時會有電極導線絕緣層磨損或斷裂，即鎖骨下“擠壓綜合征”發(fā)生,腋靜脈穿刺適應證,穿刺腋靜脈優(yōu)點：第3段腋靜脈在胸廓外,長度20mm左右，位置相對固定，內(nèi)腔大約12mm，既能容納多根電極導線,又能有效避免血氣胸、電極導線磨損或斷裂（擠壓綜合征）等并發(fā)癥 腋靜脈是一理想的中心靜脈置管途徑，是臨床上所有需中心靜脈置管的適應證，近年受到臨床醫(yī)生的關注 存在問題： 難度較大，學習曲線相對長，臨床未 廣泛應用,腋靜脈穿刺適應證,腋靜脈應用解剖學,腋靜

3、脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù),在鎖骨內(nèi)側稱為鎖骨下靜脈,出鎖骨到大圓肌腱下緣稱為腋靜脈。腋靜脈全程均在鎖骨下方的胸廓外,由肱靜脈延續(xù)而成 。,腋靜脈應用解剖學,第一段:其內(nèi)側為正中神經(jīng)內(nèi)側根,外側為正中神經(jīng)外側根,前方為胸肌筋膜深層,后方為腋動脈 第二段:內(nèi)側為第二肋間隙,外側為臂叢外側束,前方為胸小肌,后方為臂叢內(nèi)側束,第一段,第二段,第三段,腋靜脈以胸小肌上、下緣為標志將其分為3段:胸小肌下緣以遠的腋靜脈第1段。胸小肌上、下緣之間為第2段。 胸小肌上緣至鎖骨下緣為腋靜脈第3段,腋動脈,第一段,第二段,第三段,腋靜脈應用解剖學,鎖胸筋膜：claviporal fascia呈三角形，位于鎖骨下肌、

4、胸小肌和喙突之間。胸肩峰動、靜脈，胸外側神經(jīng)和頭靜脈穿過。,腋靜脈應用解剖學,腋靜脈應用解剖學,腋靜脈各段長度及外徑(mm) 長度 外徑 第一段 39.33.2 7.81.6 第二段 31.92.9 9.52.5 第三段 19.54.2 12.52.7,腋靜脈各段均可用于穿刺，因一、二段與動脈、神經(jīng)毗鄰關系復雜，進針時易損傷腋動脈、腋神經(jīng)。臨床上常選第三段腋靜脈做穿刺,腋靜脈應用解剖學,腋靜脈應用解剖學,第3段腋靜脈在胸廓外,長度20mm左右，內(nèi)腔大約12mm，位置相對固定。其外側為腋動脈。腋動靜脈間被前斜角肌隔開,前斜角肌的厚度為1015mm。通常進針應在選定范圍內(nèi)略偏內(nèi)側,1.解剖位置相對

5、固定，容易穿刺，成功率高,2.腋動脈損傷時，因無骨性組織遮擋，容易壓迫止血,3.穿刺針與胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺進入胸腔的可能性低,4.遠離胸膜頂，穿刺時比較安全，不易造成氣胸,腋靜脈穿刺的優(yōu)勢,腋靜脈穿刺的優(yōu)勢,5. 起搏電極經(jīng)腋靜脈通過鎖骨與第一肋骨的間隙距離大，不形成擠壓 6.電極置入后曲線流暢，靜脈鞘不會與頭臂靜脈形成硬折 7.腋靜脈第三段與腋動脈距離較遠(1-1.5cm)，誤穿動脈幾率低,腋動靜脈各段毗鄰,1,2,3,Magney腋靜脈定位法,1993年Magney等11提出： 取兩條線：胸鎖關節(jié)與肩鎖關節(jié)的連線(A線)，胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線)；兩個點分別是A線內(nèi)、中13交點(C點)和B線外中13交點(D點) 取D點為穿刺點，指向C點，與皮膚成30-45，X線下，在C點處刺入靜脈，深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準,11. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:2 133,腋靜脈穿刺技術,復習各腋靜脈穿刺法的結果： 腋靜脈穿刺無明確的體表標志可依賴 各體表定位方法復雜，不易掌握,腋靜脈第三段是 上帝留給人類最佳的穿刺部位！,展望,腋靜脈穿刺在臨床中應