1、心肺復(fù)蘇術(shù),濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 李治紅,心肺復(fù)蘇術(shù)（CPCR）是用于挽救呼吸心跳驟?；颊叩纳闹匾本燃夹g(shù)，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)形成于5060年代。 CPCR有3大要素： 體外電除顫（zoll，1956） 口對(duì)口呼吸（peter safar，1958） 胸外按壓（kouwenhoven，1960）,心 肺 腦 復(fù) 蘇（cardiac pulmonary cerebral resuscitation, CPCR),研究呼吸心跳驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制； 阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過(guò)程的方法； 目的在于保護(hù)腦、心、肺等臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能

2、。,心肺腦復(fù)蘇的分期：,期：基礎(chǔ)生命支持（BLS）:A、氣道控制（Airway control）:主要措施有仰頭抬頜，清除異物及分泌物，氣管插管，環(huán)甲膜切開(kāi)，氣管切開(kāi)。B、呼吸支持：（Breathing support）口對(duì)口（鼻）人工呼吸、氧氣面罩、人工氣道給氧、呼吸機(jī)治的應(yīng)用。C、循環(huán)支持：（Circulation support）胸外心臟按壓、開(kāi)胸心臟按壓。期：進(jìn)一步生命支持（ACLS）D、藥物與液體（drug and fluid) .E、心電監(jiān)測(cè)（Electrocardingraphy）.F、除顫（Fibrllation treatment）.期：延續(xù)生命支持(PLS):G、估計(jì)可救治

3、性（Gouging）.H、意識(shí)的恢復(fù)（Human mentation）I、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（Intensive care）,心臟驟停的判斷指標(biāo),意識(shí)喪失 頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失 呼吸斷續(xù)或停止 皮膚蒼白或明顯紫紺 如聽(tīng)診心音消失更可確立診斷。該判斷要及時(shí)、迅速。因呼吸心跳停止后46min即可發(fā)生不可逆性腦損害，故應(yīng)盡早判斷、盡早施行心肺復(fù)蘇，并快速求救。,體內(nèi)主要臟器對(duì)無(wú)氧缺血的耐受能力,大腦：4-6分鐘 小腦：10-15分鐘 延髓：20-25分鐘 交感神經(jīng)節(jié)：45-60分鐘 心肌和腎小管細(xì)胞：30分鐘 肝細(xì)胞：1-2小時(shí) 肺組織：較長(zhǎng)時(shí)間 只要獲得正常血供的20-25%以上，就不會(huì)造成功能上的嚴(yán)重?fù)p害。

4、因此，CPR要盡可能標(biāo)準(zhǔn)。,心跳驟停的ECG表現(xiàn),無(wú)脈搏室速（VT）、室顫（VF） 無(wú)脈搏心電活動(dòng)（電-機(jī)械分離） 緩慢心律失?；蛐氖彝ｎD（直線）,圖1 心室顫動(dòng),圖2 心電機(jī)械分離與心室停搏,時(shí)間就是生命,早期復(fù)蘇的目的：減少有害物質(zhì)產(chǎn)生的時(shí)間,意識(shí)判斷呼救,基本生命支持(BLS) 初級(jí)CPR（ABCD程序）,Airway 開(kāi)放氣道 Breathing 人工呼吸 Circulation 人工血循環(huán) Defibrillation 電除顫,Airway 開(kāi)放氣道,患者仰臥于堅(jiān)固的平（地）面上，然后打開(kāi)氣道，并同時(shí)取下假牙、清除口中的異物和嘔吐物。 打開(kāi)氣道的方法： 仰頭抬頦法（無(wú)頸部損傷者）：術(shù)

5、者將一手 置于患者前額，用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中指抬起下頦，使下頜尖、耳垂與水平面垂直，以暢通氣道。 托頜法（可用于頸部損傷者）：把手放置患者頭部2側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，并同時(shí)用2拇指把口唇分開(kāi)。,圖3 上圖示舌后移致氣道堵塞下圖示暢通氣道手法示意 A托起下頦 B抬舉后頸部,圖4 托頜法,Breathing 人工呼吸,檢查呼吸（10秒），方法：耳朵貼近患者的口鼻感覺(jué)有無(wú)氣息、聽(tīng)有無(wú)氣流呼出的聲音，并觀察胸部有無(wú)起伏動(dòng)作。若無(wú)呼吸或呼吸異常，立即實(shí)施人工通氣。開(kāi)始人工通氣次數(shù)擬為2次，并立即檢查循環(huán)體征，若無(wú)脈搏，即開(kāi)始胸外按壓。,常用人工通氣方法,

6、口對(duì)口呼吸：在確保氣道通暢之下，捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上并確保呼吸時(shí)胸廓起伏，潮氣量700-1000ml，避免大潮氣量，這樣可降低氣道峰壓，以降低胃脹氣的危險(xiǎn)。若只進(jìn)行人工呼吸（有心跳時(shí)），則頻率為1020次/分。,圖5 口對(duì)口呼吸,口對(duì)鼻呼吸：用于牙關(guān)緊閉、口唇創(chuàng)傷等患者。 口對(duì)面罩呼吸：用透明有單向閥門的面罩，可將急救者的呼氣吹入患者肺內(nèi)。 面罩通氣，閉合性好，通氣效果好。,球囊面罩通氣：可提供正壓通氣，一般球囊充氣容量1000ml，足以使肺充分膨脹，此種方式通氣效果最好。 、人工通氣方式優(yōu)點(diǎn)：急救人員不與患者口唇直

7、接接觸，減少了一些傳染病的傳播，如HIV。,Circulation 人工血循環(huán),判斷有無(wú)脈搏（10秒）的方法： 使患者仰頭，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈，若無(wú)搏動(dòng)則應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。,胸外按壓： 部位：胸骨下1/2 判斷方法：將食、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部位為按壓部位。,按壓位置,方法要點(diǎn)： A手掌貼在患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上。 B掌根長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸確保一致，掌根不離開(kāi)胸壁。按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩在胸骨上方正中，垂直下壓。 C幅度45cm。 D按壓/放松時(shí)間間隔1:1。 最理想的按壓

8、效果：可觸及頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)。,圖6 胸外擠壓,按壓頻率：100次/分；按壓/通氣比30:2，氣管插管后可采用：45:1 并發(fā)癥：肋骨骨折、心包積血或填塞、血胸氣胸、肺挫傷、肝脾破裂及脂肪栓塞。減少并發(fā)癥的關(guān)鍵遵循正確的操作方法。,血流產(chǎn)生的機(jī)制：A+B A胸泵機(jī)制：整個(gè)胸腔視作一個(gè)泵。 B心泵機(jī)制：直接對(duì)心臟的按壓。 早期短時(shí)間CPR血流更多是由直接按 壓心臟產(chǎn)生； 心臟停跳時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，心肌順應(yīng)性減 低，胸泵機(jī)制則占優(yōu)勢(shì)，但此時(shí)按壓 產(chǎn)生的心排血量明顯減少。,Defibrillation 電除顫,盡早除顫，要求院外EMS 5 min，院內(nèi) 3 min內(nèi)完成電除顫，并主張1次除顫不成功，繼續(xù)5個(gè)

9、周期CPR后，可再連續(xù)進(jìn)行第二、第三次。 早期除顫的理由： 心跳驟停的最常見(jiàn)類型為室顫； 治療室顫的最有效手段是電除顫； 除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝； 室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離。,除顫部位,影響除顫效果的因素,除顫時(shí)間 電極位置及大小 電能及胸阻抗 除顫波型,除顫時(shí)間與成功率,搶救過(guò)程中的醫(yī)護(hù)配合,急診乃至所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)當(dāng)接受急救技術(shù)的培訓(xùn) 在搶救現(xiàn)場(chǎng)由最有權(quán)威的醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄和指揮 負(fù)責(zé)指揮的醫(yī)生負(fù)責(zé)下醫(yī)囑 執(zhí)行口頭醫(yī)囑 操作上不分醫(yī)生護(hù)士，但通常應(yīng)當(dāng)有操作最熟練的人員進(jìn)行操作 快速建立靜脈通路和氣道 靜脈給藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)選用大的近心靜脈 給藥方法應(yīng)當(dāng)是快速推入，而不是緩慢滴入

10、 準(zhǔn)備所有可能使用的搶救器材,復(fù)蘇有效指標(biāo),自主心跳恢復(fù)可聽(tīng)到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。 瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù) 腦功能開(kāi)始好轉(zhuǎn)的跡象 意識(shí)好轉(zhuǎn)； 肌張力增加； 自主呼吸恢復(fù)； 吞咽動(dòng)作出現(xiàn)。,高級(jí)生命支持(ACLS) 高級(jí)CPR（ABCD程序）,ACLS的內(nèi)容：器械支持通氣、建立靜脈通道、藥物使用、心臟監(jiān)護(hù)、電除顫和控制心律失常、復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù) Airway 確保氣道通暢 Breathing 人工呼吸 Circulation 維持血循環(huán) Differential diagnosis 鑒別診斷,Airw

11、ay 確保氣道通暢：盡可能給與氣管插管。 氣管插管優(yōu)點(diǎn)： 可保證通氣、便于吸痰、保證吸入高濃度氧。 提供一種給藥途徑：10ml 10%NS稀釋液 保證胃內(nèi)容物、血液及口腔分泌物不誤吸 入肺。,Breathing 人工呼吸： 保持足夠的通氣，可經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管作正壓通氣（呼吸機(jī)、氣囊輔助通氣）。,Circulation 維持血循環(huán)：繼續(xù)維持有效的血循環(huán)，盡快恢復(fù)自主心律。 連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心律、心率。 建立靜脈通道，以便輸液和給藥 給抗心律失常的藥物治療。 臨時(shí)心臟起搏術(shù)。,Differential diagnosis 鑒別診斷： 明確診斷，尋找并治療可逆轉(zhuǎn)的病因。 最常見(jiàn)病因 低血容量 藥物過(guò)量

12、 缺氧 心包填塞 酸中毒 張力性氣胸 高/低鉀血癥 冠狀動(dòng)脈血栓（ACS） 低溫 肺動(dòng)脈栓塞,心肺復(fù)蘇常用藥物,腎上腺素： 兒茶酚胺類藥物，具有興奮、腎上腺素能受體的作用，可使全身血管阻力增高，收縮壓和舒張壓升高，冠脈血流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。 -受體興奮是心臟復(fù)跳的關(guān)鍵性機(jī)制。其B-腎上腺素能受體的作用能增加心肌做功和減少心內(nèi)膜下的供血。 用法： 標(biāo)準(zhǔn)劑量：1mg iv，35 min 1次 劑量遞增法：每隔3min用1 3 5mg iv。 氣管內(nèi)給藥：劑量為iv的2 2.5倍，并用 0.9%NS 20ml稀釋。,血管加壓素：一種新的強(qiáng)心藥物，人工 合成的抗利尿激素（縮血管藥），主要 通過(guò)作用

13、血管平滑肌V1受體而發(fā)揮縮血 管作用，從而增加冠脈灌注壓及重要器 官的血流量、增加室顫波幅。 用法：40U iv 一次給藥，作用可維持20min。,胺碘酮：作用于Na+、K+、Ca+通道，并對(duì)、受體有阻滯作用。對(duì)房性、室性心律失常均有效，它能夠有效治療無(wú)脈室速及室顫。 用法：300mg iv，對(duì)反復(fù)或頑固性VF/VT應(yīng)增加150mg快速iv，隨后按1mg/min速度維持6h，再減量0.5mg/min(最大劑量2g/d)。,利多卡因：因?yàn)闆](méi)有足夠的科研證明利多卡因有效治療無(wú)脈搏室速 ()及室顫 () ,所以利多卡因僅用于治療血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速，但不作為首選藥物。 用法： 11.5mg/

14、Kg iv，可35min內(nèi)重復(fù)給藥， 總量3mg/Kg(或200300mg/h)。 氣管內(nèi)給藥：劑量為iv的2 2.5倍。,阿托品：抗膽堿藥，用于治療心動(dòng)過(guò)緩、 持續(xù)心臟停搏和緩慢無(wú)脈電活動(dòng)。 用法： 1mg iv，35 min可重復(fù)給藥，總量3mg。 氣管內(nèi)給藥：劑量同iv，并用0.9%NS 10ml稀釋。,碳酸氫鈉 長(zhǎng)期以來(lái)一直作為心肺復(fù)蘇的一線用藥，用于糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過(guò)早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點(diǎn)：,短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移， 減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織 的缺氧； 碳酸

15、氫鈉本身可直接抑制心臟功能， 降低兒茶酚胺的活性； 碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。,適應(yīng)癥： 有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH 值仍低于 7.2； 心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒； 伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。 用法： 起始量1mEq/Kg，然后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。,謝謝,直視經(jīng)口氣管插管術(shù),物品準(zhǔn)備,插管本身的物品：麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、 導(dǎo)絲、牙墊或口咽氣道、固定膠布或?qū)?用固定物品、注射器。 輔助物品：負(fù)壓吸引器、吸痰管、麻醉 鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑、簡(jiǎn)易呼吸器及 氧源。 防止意外的物品：各種心臟復(fù)蘇的藥物、 心電監(jiān)護(hù)/除顫議。,喉鏡的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),喉鏡：由手柄和葉片組成。手柄呈圓柱形，內(nèi)置2節(jié)AA

16、電池，下端有電源觸點(diǎn)及與葉片的接口；葉片呈鏟形，有光源，分為直、彎2種，3種規(guī)格用于不同身高的病人。,氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),氣管導(dǎo)管：長(zhǎng)30cm，內(nèi)徑2.010.0mm塑料導(dǎo)管。前端帶氣囊，氣囊經(jīng)一細(xì)管與后面的充氣口相連。充氣口處有一可以幫助判斷氣囊壓力的膨大部分。每相鄰導(dǎo)管相差（I.D）0.5mm。外面印有導(dǎo)管的內(nèi)徑（I.D） 及長(zhǎng)度刻度，以幫助判斷導(dǎo)管位置。,氣管導(dǎo)管的選擇（I.D）,新生兒 2.53.5無(wú)氣囊 嬰幼兒 3.54.0 無(wú)氣囊 兒 童 4.06.0 無(wú)氣囊(8Y) 成年女性 7.08.0 成年男性 7.58.5 不宜選擇過(guò)細(xì)導(dǎo)管,否則增加氣道阻力使 COPD脫機(jī)困難。 氣囊充氣

17、量58ml，囊內(nèi)壓2025mmHg毛細(xì)血管灌注壓。,操作前準(zhǔn)備,操作者戴無(wú)菌手套和口罩、防護(hù)眼鏡。 判斷氣囊是否漏氣：注入5ml氣體放 入0.9%NS中觀察有無(wú)氣泡。若無(wú)漏氣， 放掉囊內(nèi)氣體。 導(dǎo)管內(nèi)插入一硬度合適的導(dǎo)絲，導(dǎo)絲前端以到達(dá)側(cè)口為宜，不得超過(guò)導(dǎo)管頭。,操作步驟,病人取仰臥位，頭部墊高10cm。 操作者站于病人頭側(cè)，保持上身站直。 左手持喉鏡，右手拇指將病人下頦向 下推，使病人張口。,左手將喉鏡鏡鏟自病人右側(cè)口角插入， 將舌推向喉鏡的右側(cè)槽中，并逐步使喉 鏡移向口腔的中央。 當(dāng)鏡鏟頭到達(dá)舌根部時(shí)，將喉鏡沿與 地面45角向前上平行提起，可見(jiàn)咽喉部結(jié)構(gòu)及會(huì)厭。,暴露聲門結(jié)構(gòu)： A彎鏡鏟：將鏟頭放在會(huì)厭谷中（舌根部與會(huì)厭之間），繼續(xù)上抬下頜即可暴露聲門。 B直鏡鏟：則自舌根部直接向前進(jìn)，將會(huì)厭置于鏡鏟下，繼續(xù)抬高下頜，暴露聲門。,聲門暴露不清的原因： 咽喉部有分泌物、血液、嘔吐物立即清除。 喉鏡插入過(guò)深，可稍向后撤出。 聲門過(guò)高、偏位按壓喉結(jié)。,右手持氣管導(dǎo)管在直視下經(jīng)聲門插入主氣管 操作要點(diǎn)： 導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)自病人右側(cè)口角進(jìn)入口腔，不要與喉鏡鏡鏟平行（因這樣可擋住視線）。 若病人有自主呼吸，則導(dǎo)管應(yīng)在病人吸氣時(shí)進(jìn)入聲門。 進(jìn)入深