1、.冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2014）要點(diǎn) 引言隨著血管造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PIC）技術(shù)的發(fā)展，對(duì)比劑的使用越來(lái)越廣泛，其安全使用和合理選擇也日益受到關(guān)注。 對(duì)比劑的分類(lèi)第一代（高滲對(duì)比劑）、離子型單體第二代（低滲對(duì)比劑）、非離子型單體、（碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺、碘佛醇）第三代（等滲對(duì)比劑）、非離子型二聚體、（碘克沙醇） PCI術(shù)中碘對(duì)比劑使用的基本原則1. 對(duì)比劑的適應(yīng)證和禁忌證 絕對(duì)禁忌證：有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對(duì)比劑。 慎用碘對(duì)比劑的情況： 肺及心臟疾?。悍蝿?dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對(duì)這些患者，建議使用等滲或低滲對(duì)比劑，避免大劑量或短時(shí)間內(nèi)

2、重復(fù)使用碘對(duì)比劑； 分泌兒茶酚胺的腫瘤； 妊娠和哺乳期婦女； 骨髓瘤和副球蛋白血癥； 重癥肌無(wú)力； 高胱胺酸尿； 有含碘藥物、食物過(guò)敏史。2. 碘過(guò)敏試驗(yàn)本共識(shí)不建議在注射對(duì)比劑前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。3. 簽署知情同意書(shū)4. 對(duì)比劑用量應(yīng)盡量減少對(duì)比劑的用量以減少毒副作用。冠脈造影術(shù)時(shí)盡量采取合適的投照體位和減少每次推注量，避免短時(shí)間內(nèi)大量快速和連續(xù)推注對(duì)比劑。對(duì)慢性閉塞性或復(fù)雜多支血管病變的PCI程序應(yīng)盡量簡(jiǎn)化，減少對(duì)比劑用量，總量最好控制在300400ml以內(nèi)。5. 對(duì)比劑處理建議用前將對(duì)比劑加熱到37，便于推注。6. 預(yù)防性水化如果患者不能通過(guò)口服方法水化，則應(yīng)考慮在對(duì)比劑給藥前612小時(shí)。

3、給藥后412小時(shí)給予水化，即采取靜脈輸注0.9%生理鹽水100ml/h。 對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制及處理原則1. 發(fā)生機(jī)制：對(duì)比劑的不良反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)及物理化學(xué)反應(yīng)。 特異質(zhì)反應(yīng)（細(xì)胞釋放介質(zhì)、抗原抗體反應(yīng)、激活系統(tǒng)，膽堿能作用）。 物理化學(xué)反應(yīng)（滲透壓、電荷、黏度、化學(xué)毒性）。2. 對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理：常見(jiàn)的有蕁麻疹、惡心/嘔吐、面色潮紅、低血壓、一過(guò)性腎功能下降。對(duì)于輕微的不良反應(yīng)，根據(jù)情況給予對(duì)癥治療。對(duì)于需要使用藥物治療的不良反應(yīng)，及時(shí)呼叫臨床醫(yī)師參與處理。對(duì)于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等癥狀者應(yīng)立刻搶救。如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行心臟按壓及心肺復(fù)蘇搶救。 對(duì)比劑腎

4、病1. 對(duì)比劑腎病（CIN）的定義CIN是在使用對(duì)比劑之后，血清肌酐水平升高到一定程度或相對(duì)于基礎(chǔ)水平升高一定比例，排除其他原因?qū)е碌哪I損害。在臨床試驗(yàn)中最常用的CIN的定義是應(yīng)用碘對(duì)比劑后48內(nèi)血清肌酐水平升高44.2mol/L或比基礎(chǔ)值升高25%。2. CIN的發(fā)病機(jī)制CIN的發(fā)生是多因素共同參與的結(jié)果，其核心機(jī)制為對(duì)比劑引起的腎髓質(zhì)損傷，這是腎血流下降，滲透效應(yīng)以及對(duì)腎小管的直接毒性共同作用的結(jié)果。3. CIN的危險(xiǎn)因素CIN的主要危險(xiǎn)因素為原有腎功能不全、糖尿病和使用對(duì)比劑的劑量過(guò)多，其他可能的危險(xiǎn)因素有心力衰竭、高血壓、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、用腎毒性藥物、高齡和貧血等。4. CIN的鑒別

5、診斷對(duì)CIN的診斷要謹(jǐn)慎，注意與其他病因相區(qū)別，如腎前性（容量不足、失血、心輸出量減少）、腎性（腎臟缺血、腎血管栓塞、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏放置錯(cuò)誤、藥物影響）、腎后性（輸尿管阻塞）。5. CIN的預(yù)后大多數(shù)行PCI的患者，應(yīng)用對(duì)比劑后血清肌酐值增高通常為一過(guò)性（710天會(huì)回落到或接近基線水平）。腎功能?chē)?yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果。CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高且增加晚期心血管事件、死亡及透析的風(fēng)險(xiǎn)。6. CIN的預(yù)防措施 基礎(chǔ)腎工能評(píng)估：在應(yīng)用碘對(duì)比劑之前評(píng)估基礎(chǔ)腎功能非常重要。單用血清肌酐水平不足以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能。CIN中國(guó)基識(shí)工作委員會(huì)建議，對(duì)所有患者在使用碘對(duì)比劑檢查之前均應(yīng)計(jì)算eGF

6、R值：適合中國(guó)人的改良形式：GFR(ml/min1.73) =1.75Sr（mg/dl）-1.154年齡-0.203（0.79女性）針對(duì)緊急情況，如果使用碘對(duì)比劑進(jìn)行PCI治療的獲益大于等待的危險(xiǎn)。2009年的對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)提出同意在沒(méi)有評(píng)估腎功能的情況下進(jìn)行操作。 對(duì)比劑的選擇等滲對(duì)比劑繼續(xù)被作為Ia類(lèi)證據(jù)推薦給慢性腎臟病患者使用，除此以外其他低滲對(duì)比劑被增加到推薦中，即也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲對(duì)比劑，作為Ib類(lèi)的證據(jù)。 水化目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。對(duì)此劑中國(guó)共識(shí)小組認(rèn)為，對(duì)于有CIN危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該在造影前12小時(shí)并接續(xù)到術(shù)后624小時(shí)給予等滲晶體液1.0

7、1.5ml/（kgh）。 控制對(duì)比劑劑量對(duì)腎功能不全患者，CIN和PCI時(shí)對(duì)比劑用量更為嚴(yán)格，接受對(duì)比劑的總量不應(yīng)超過(guò)其基礎(chǔ)GFR毫升數(shù)的2倍。也可參考Cigarroa計(jì)算公式：5ml體重（kg）/Cr(mg/dl)（1mg/dl=88.4mol/L）。 藥物治療已對(duì)N-乙酰半胱氨酸等多種藥物進(jìn)行研究，無(wú)證據(jù)表明這些藥物預(yù)防和治療CIN的效果。應(yīng)在術(shù)前至少24小時(shí)停用雙胍類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥等藥物，盡量不用祥利尿劑。 特殊人群的對(duì)比劑使用策略1. 冠心病合并糖尿病患者對(duì)于冠心病合并糖尿病這類(lèi)患者使用等滲對(duì)比劑可以降低發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病合并慢性腎功能不全的患者即使對(duì)此劑用量少于30ml， 也

8、有26%的患者出現(xiàn)對(duì)比性腎病。腎病患者通常比沒(méi)有出現(xiàn)對(duì)比劑腎病的患者使用了更多的對(duì)比劑。使用對(duì)比劑前后48小時(shí)應(yīng)停用雙胍類(lèi)降糖藥，患者應(yīng)充分水化，至少口服或靜滴生理鹽水100ml/h，直到術(shù)后24小時(shí)，密切監(jiān)測(cè)腎功能。2. 冠心病合并慢性腎功能不全對(duì)慢性腎功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇和應(yīng)用合適的對(duì)比劑種類(lèi)。中國(guó)對(duì)比劑專(zhuān)家共識(shí)對(duì)合并慢性腎病但未長(zhǎng)期透析的患者接受PCI手術(shù)時(shí)，推薦使用等滲對(duì)比劑（Ia類(lèi)證據(jù)）；Ib類(lèi)證據(jù)推薦使用低滲對(duì)比劑（除碘海醇和碘克酸外）。同時(shí)，術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液水化，并嚴(yán)格控制對(duì)比劑劑量。水化是目前惟一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效措施，目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法，實(shí)際應(yīng)用中水化量需要根

9、據(jù)患者心功能、水負(fù)荷情況適當(dāng)調(diào)整；同時(shí)，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，選擇合適的對(duì)比劑用量。3. 急性冠脈綜合征患者在這些患者的治療中，早期介入治療策略顯示了明顯優(yōu)勢(shì)，其生存率及預(yù)后有了顯著提高。對(duì)于急診PCI患者，術(shù)前應(yīng)充分了解患者病史，如時(shí)間允許，對(duì)患者的腎功能進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并給予適當(dāng)補(bǔ)液；術(shù)中治療原發(fā)病和控制疾病狀態(tài)的同時(shí)，謹(jǐn)慎選擇和應(yīng)用合適的對(duì)比劑種類(lèi)，嚴(yán)格控制對(duì)比劑劑量，并注意控制推注速度，延長(zhǎng)推注間隔時(shí)間，以免造成嚴(yán)重的心、腎等不良事件；加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和教育，術(shù)后觀察并記錄尿量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，給予積極靜脈、口服補(bǔ)液和綜合腎臟保護(hù)，促進(jìn)對(duì)比劑的排泄。4. 老年冠心病患者

10、臨床醫(yī)生應(yīng)注意老年患者病性的復(fù)雜性，衡量利弊與其他治療方式相比較療效的差異進(jìn)行綜合評(píng)估，決定PCI與否。在PCI術(shù)前對(duì)患者的臨床情況進(jìn)行全面評(píng)估并慎重選擇治療策略。老年患者PCI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較非老年患者高，應(yīng)采取相應(yīng)措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在PCI術(shù)前根據(jù)eGFR公式評(píng)估腎功能；術(shù)前術(shù)后根據(jù)患者狀態(tài)給予積極有效的水化治療（術(shù)前12小時(shí)術(shù)后624小時(shí)給予等滲晶體液11.5ml/（kgh）；選擇合適對(duì)比劑，選擇等滲對(duì)比劑或低滲對(duì)比劑(除外碘海醇和碘克酸)。此外，對(duì)老年患者盡量減少術(shù)中的用量，推薦最大對(duì)比劑用量=5ml年齡/基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl），盡量控制在150ml以內(nèi)。5. 心衰患者術(shù)前必須仔

11、細(xì)權(quán)衡患者進(jìn)行心血管介入診療的必要性和危險(xiǎn)性，只有當(dāng)預(yù)期的收益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才進(jìn)行。在左心室造影和冠脈造影中，必須常規(guī)全程監(jiān)測(cè)生命體征和ECG，并給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。給右心衰肺動(dòng)脈高壓患者注射對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)計(jì)算劑量，因?yàn)樽⑸淙胗倚牧鞒龅赖膶?duì)比劑可以破壞血流動(dòng)力學(xué)。 對(duì)比劑對(duì)患者舒適度的影響等滲、高親水性及非離子對(duì)比劑可以改善病人舒適度。與低滲對(duì)此劑相比，等滲對(duì)比劑能顯著降低患者的疼痛和不適，這一點(diǎn)在外周血管介入治療中也很重要。 對(duì)比劑使用建議綜上所述，冠心病患者PCI治療中對(duì)比劑應(yīng)用的原則：首先是分層，即根據(jù)患者的腎功能、年齡、合并糖尿病、ACS、冠狀動(dòng)脈完全閉塞等情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層。研究顯示，基礎(chǔ)腎功能損害是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。eGFR60ml/（min1.73）的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性顯著升高。其次，適量，即在PCI手術(shù)中適量選擇對(duì)比劑劑量。如對(duì)慢性閉塞或復(fù)雜多支血管病變，PCI程序應(yīng)盡量簡(jiǎn)化；控制對(duì)比劑推注數(shù)，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，適量選擇