1、神經(jīng)阻滯在臨床疼痛中的應(yīng)用,學(xué)習(xí)資料,概念 叩擊肌腱引起的反射，通過脊髓實現(xiàn) 意義 受上位神經(jīng)元控制 錐體束損害亢進 反射弧損害減弱或消失 常用 二頭肌、三頭肌反射，膝、跟腱反射等,深反射,淺反射,概念 皮膚或粘膜感受器受到刺激時引起的肌肉收縮。 意義 錐體束受損減弱或消失 脊髓反射弧破壞減弱或消失 常用 角膜、咽、腹壁、提睪、肛門反射,內(nèi)臟反射,概念 內(nèi)臟和血管中的感受器受刺激引起的內(nèi)臟活動（心肌、平滑肌、腺體分泌）和軀體運動（骨骼肌收縮） 意義 自主神經(jīng)系統(tǒng)等功能狀態(tài) 常用 瞳孔、頸動脈竇、嘔吐等,病理反射,概念 神經(jīng)中樞（錐體束）受損時出現(xiàn) 意義 正常是不出現(xiàn) 錐體束受損失抑制能力下降

2、常用 Hoffmann反射、 Babinski反射,常用反射,皮節(jié),定義 脊神經(jīng)后根及其脊神經(jīng)節(jié)的纖維所分布的皮膚區(qū)域 邊緣重疊 單一脊神經(jīng)病變，通常不會感覺消失 一根脊神經(jīng)在肢體可以輸送感覺神經(jīng)纖維至數(shù)條周圍神經(jīng) 意義 鑒別末梢、根、中樞神經(jīng)病變 確定脊髓病變部位 識別內(nèi)臟反射性疼痛來源 神經(jīng)阻滯選擇,常見感覺障礙,神經(jīng)末梢病變 代謝、中毒引起多發(fā)神經(jīng)炎，肢體遠端套式分布，運動和營養(yǎng)機能同時受損 神經(jīng)干病變 皮膚障礙區(qū)與神經(jīng)分布區(qū)相同，伴有神經(jīng)痛和感覺異常 后根病變 后跟損傷各種感覺減退或消失，伴疼痛，呈階段性 后角病變 后角損傷呈節(jié)段性溫痛覺障礙，但肌、腱、關(guān)節(jié)感覺和觸覺存在，疼痛較后跟損

3、傷弱 傳導(dǎo)束病變 損傷平面以下的感覺喪失,什么叫神經(jīng)阻滯？ 采用化學(xué)（包括局麻藥、神經(jīng)破壞藥）或物理（加熱、加壓、冷卻）的方法，作用于神經(jīng)節(jié)、根、叢、干和末梢的周圍，使其傳導(dǎo)功能被暫時或永久阻斷的一種技術(shù)。,分類,按阻滯的目的： 診斷性 治療性 預(yù)后判定性 麻醉 根據(jù)解剖部位： 脊神經(jīng)阻滯 交感神經(jīng)阻滯（SGB、胸腰、腹腔神經(jīng)叢等） 脊神經(jīng)和交感神經(jīng)同時阻滯（椎管內(nèi)阻滯） 腦神經(jīng)阻滯（舌咽、三叉、面神經(jīng)等） 局部神經(jīng)阻滯,機理,阻斷疼痛的傳導(dǎo)通道 阻斷疼痛的惡性循環(huán) 改善血流狀態(tài) 抗炎作用 輔助心理治療,適應(yīng)證,診斷性阻滯 確定疼痛的解剖學(xué)部位及特殊的傷害感受傳導(dǎo)通路 區(qū)分局部病變與所牽涉的體

4、表疼痛 鑒別體表性疼痛與內(nèi)臟性疼痛 確定與疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用 區(qū)別局部病變與反射性神經(jīng)失調(diào)所致的肌肉痙攣性病變，如斜頸、梨狀肌綜合征 鑒別周圍性與中樞性疼痛,治療性阻滯,對于因惡性循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常反射所致的慢性疼痛提供特殊治療 緩解疼痛以利于其他治療的實施 改善末梢血液循環(huán)，利于血循環(huán)障礙性疾病的治療 贏得患者合作，提高對心理治療的接納程度，促成整個康復(fù)計劃的實施,并發(fā)癥,毒性反應(yīng) 全脊髓麻醉 氣胸或血氣胸 神經(jīng)損傷 局部及全身感染 出血或血腫,禁忌證,全身感染性疾病 局部皮膚感染、畸形 局麻藥過敏 糖尿病、嚴重高血壓、心臟病等 有出血傾向者 低血容量者,生理學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo),生理

5、學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo),鈉鉀泵,鈉通道,局部麻醉藥:,局部麻醉藥,吸收,注射部位 劑量 局麻藥的理化性質(zhì) 腎上腺素,分布,注射部位,全身吸收,腦,骨骼肌,心臟,生物轉(zhuǎn)化和清除,酯類 酰胺類 血漿酯酶 肝酶 腎臟排泄,毒性,中樞神經(jīng)毒性,麻醉效能 血液吸收 血液酸堿狀態(tài)和PaCO2,心血管毒性,CC/CNS 比值,即：發(fā)生不可逆的心血管事件的局麻藥劑量與產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性（驚厥）的局麻藥劑量的比值 CC/CNS比值越大，越安全,預(yù)防,注藥前回抽 緩慢注射 使用最小劑量和最低濃度 嚴密觀察,上肢神經(jīng)阻滯,臂叢的解剖,C5T1前支 3干： - 上干： C5C6 - 中干：C7 - 下干：C8T1,外側(cè)束 - 上

6、、中干的前支 -正中神經(jīng)的外側(cè)支和肌皮神經(jīng) 中間束 - 下干的前支 - 正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支和尺神經(jīng) 后束 - 三束的后支 - 腋神經(jīng)和橈神經(jīng),臂叢的解剖,臂叢阻滯入路,肌間溝入路 腋路 鎖骨上入路 鎖骨下入路,鎖骨上入路,鎖骨下入路,腋路臂叢阻滯,橈神經(jīng)阻滯（上臂）,橈神經(jīng)阻滯（肘部）,橈神經(jīng)阻滯（腕部）,正中神經(jīng)阻滯,尺神經(jīng)阻滯,指神經(jīng)阻滯,靜脈局部麻醉(Bier 阻滯),下肢神經(jīng)阻滯,下肢神經(jīng)阻滯,下肢神經(jīng)阻滯技術(shù) 腰大肌間隙阻滯Psoas compartment block 股神經(jīng)阻滯Femoral nerve block 股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯Lat. Femoral cutaneous ne

7、rve block 隱神經(jīng)阻滯Saphenous nerve block 骶旁阻滯 Parasacral block 坐骨神經(jīng)阻滯Sciatic nerve block 踝和足阻滯Ankle and foot block,腰骶叢的感覺支配區(qū),腰大肌間隙阻滯（腰叢阻滯）,大腿疼痛，與骶旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合可用于髖部疼痛 髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性髖部疼痛 股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配區(qū)的疼痛治療,腰大肌間隙阻滯（腰叢阻滯）,股神經(jīng)阻滯,膝關(guān)節(jié)鏡檢查（與關(guān)節(jié)內(nèi)局麻聯(lián)合） 股骨干骨折，前交叉韌帶重建和膝關(guān)節(jié)置換 “三合一”阻滯,股神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,隱神經(jīng)阻滯,閉孔神經(jīng)阻滯,坐骨神經(jīng)阻滯

8、（臀大肌處）,坐骨神經(jīng)阻滯（腘窩處）,踝部和足部阻滯,軀干部神經(jīng)阻滯,頸叢阻滯,肋間神經(jīng)阻滯,椎旁神經(jīng)阻滯,腹股溝神經(jīng)阻滯,陰莖神經(jīng)阻滯,1.了解阻滯療法的優(yōu)缺點、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥 2.具有熟練的操作技術(shù)和基礎(chǔ)知識： 1）穿刺部位的解剖學(xué) 2）局麻藥或其他藥物的藥理學(xué) 3）穿刺過程中可能出現(xiàn)的副作用、并發(fā)癥的預(yù)防和緊急處理能力,對操作者的要求,1.了解病史、體格檢查特別是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查 2.對以前的診斷、治療和療效做全面的了解 3.掌握患者的心理狀況 4.在治療開始前讓患者了解治療的方法、療效、可能出現(xiàn)的反應(yīng) 5.對復(fù)雜的慢性疼痛綜合征患者，阻滯療法僅是手段之一，應(yīng)該采取綜合性治療,患者的準備,1、注意患者對穿刺注射及其他操作的反應(yīng)，以幫助確定“痛閾” 2、通過神經(jīng)功能的檢查和交感神經(jīng)功能的測定以確定計劃中的神經(jīng)是否被阻滯 3、評價阻滯后疼痛減輕的程度和病理生理方面的效果 4、將疼痛減輕的持續(xù)期與阻滯作用所產(chǎn)生的持續(xù)期相比較，以判定療效 5、詳細記錄阻滯后的各種反應(yīng)及結(jié)果,效果評定,注意事項,1.阻滯時應(yīng)有助手在場，以協(xié)助治療和處理并發(fā)癥 2.搶救用品應(yīng)放置在方便的部位 3.治療期間應(yīng)測定血壓、心率、呼吸，并不斷與患者交談 4.應(yīng)用較大劑量局麻藥時準備靜脈通路