1、脛腓骨干骨折的護(hù)理 查房常州市第四人民醫(yī)院骨科,護(hù)理查房目的,隨著社會的發(fā)展，創(chuàng)傷性骨折患者日益增多，患者的需求及自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)。如何提高骨科臨床護(hù)理水平，確保服務(wù)質(zhì)量，是我們做好護(hù)理工作的關(guān)鍵。 了解：脛腓骨干骨折的病因病理 熟悉：脛腓骨干骨折的診斷要點 掌握：脛腓骨干骨折的治療護(hù)理要點。,病史匯報患者51床，羅奇，男性，23歲，已婚，職業(yè)工人，文化大專，患者因騎電動車摔倒致右下肢疼痛活動受限一天，X線片示：右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折，于2013年2月21日收住入院，平車推入病房，查體：T37.1 P 80 次/分R18 次/分BP132/80mmHg精神萎，痛苦貌，右下肢腫脹明顯，局部皮膚

2、表面有淤血，皮膚完整，脛腓骨中下段壓痛陽性，叩擊痛陽性，可及骨擦音及骨擦感，右膝及右踝活動好，末梢血運好。入院后予二級護(hù)理，軟食，右下肢支具外固定，抬高位。既往體健，無過敏史，否認(rèn)家族性遺傳性疾病，入院當(dāng)晚18:15訴患肢疼痛，予地佐辛5mg肌肉注射后緩解。于2月26日在硬膜外麻醉下行右脛腓骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患肢抬高位，消腫、止痛，促進(jìn)骨愈合等對癥治療，功能鍛煉。現(xiàn)患者傷口敷料干燥，腫脹消退，末梢血運好，功能恢復(fù)中。,相關(guān)理論,定義 指自脛骨平臺以下至踝上的部分發(fā)生的骨折。 特點 很常見，脛腓骨干骨折在長管狀骨骨折中最常見，占全身骨折的13-17%。 以兒童和青壯年居多,脛骨 是小腿部

3、支撐體重的主要骨骼，承擔(dān)約1/6體重. 腓骨 主要供小腿肌肉附著，并加強(qiáng)脛骨的力量，無負(fù)重功能,臨床特點 1.骨折后易產(chǎn)生成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形 2.腓骨：骨折較少，較易愈合 3.脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折,側(cè)移 成角旋轉(zhuǎn) 短縮 分離,下1/3,中1/3,上1/3,脛骨解剖特點,橫截面-上1/3脛骨解剖特點 為“三角形” 下1/3為“四方形”,脛骨薄弱點-交界處中下1/3,下1/3處-皮包骨（表淺） 易開放性骨折,認(rèn)識脛骨的血供情況,滋養(yǎng)A,認(rèn)識脛骨的血供情況,1.脛骨上13骨折時，易造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死。 2.脛骨中13骨折時，可導(dǎo)致骨筋膜室綜

4、合癥 3. 脛骨下13骨折時，營養(yǎng)動脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合,認(rèn)識“膝踝關(guān)節(jié)軸”的意義,生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸,當(dāng)脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,認(rèn)識小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義,互不相通,深筋膜包裹,當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時無緩沖，壓迫A、V、N-肌間隙綜合征,骨筋膜室綜合癥,概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。 形成機(jī)制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高 使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉 形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán),骨筋膜室綜合癥,臨床表現(xiàn) ：可記成5個“P”字 由疼痛

5、（pain）轉(zhuǎn)為無痛 蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等 感覺異常（paresthesia） 麻痹（paralysis） 無脈（pulselessness）,骨筋膜室綜合癥,骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。 局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時行截肢術(shù)以搶救生命。,分型,間接暴力：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒,骨鋒刺破皮膚可致開放性骨折,骨折特點,斜形，螺旋形,骨折不在同一平面（脛骨低，腓骨高）,軟組織損傷輕；,分

6、型,直接暴力：重物擠壓、打擊,骨折特點：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴(yán)重，開放性骨折,脛腓骨干骨折,診斷要點（1）,局部腫脹，疼痛，功能障礙,畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短,檢查：骨擦音、異?；顒?骨折X線片,診斷要點（2）,脛腓骨干骨折,并發(fā)癥,腘A損傷（上1/3骨折）,足背A、血運、局部腫脹,腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）,垂足、足背感覺遲鈍,肌間隙綜合征（嚴(yán)重擠壓傷骨折）,腫脹、硬實、壓痛，足趾被動牽拉痛 足背A搏動消失,創(chuàng)傷性休克,診斷要點（3）,治療原則,原則：恢復(fù)小腿長度、對線和持重功能。 優(yōu)先滿足脛骨的復(fù)位。,治療原則,閉合性脛骨骨折 石膏、支具制動 外固定架固定

7、 切開復(fù)位內(nèi)固定 閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定,治療原則,開放性骨折 選用上述方法之一固定骨折，并遵循以下原則： 清創(chuàng)徹底 合理應(yīng)用抗生素 中期閉合傷口 中期植骨治療,脛腓骨干骨折,手術(shù)治療適應(yīng)癥,適應(yīng)癥,合并血管神經(jīng)損傷,脛骨多段骨折,手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）,合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷,開放性骨折,優(yōu)點：可達(dá)滿意功能和外形,缺點：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死,脛腓骨干骨折,非手術(shù)治療（手法復(fù)位1）,要點：對抗?fàn)恳m正縮短移位,脛腓骨干骨折,非手術(shù)治療（手法復(fù)位2）,要點：在對抗?fàn)恳?，用按捋手法，糾正側(cè)方移位,脛腓骨干骨折,非手術(shù)治療（手法復(fù)位3）,要點：在對抗?fàn)恳?，用擠壓手法糾正前后

8、移位,該患者護(hù)理診斷,1.疼痛:與骨折有關(guān) 2.焦慮:與擔(dān)心疾病與后 3.軀體移動障礙:與骨折有關(guān) 4.支具效能降低的可能 5.知識缺乏:功能鍛煉知識 6.潛在并發(fā)癥:小腿骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓、腓總神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合或不愈合,術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理：給予耐心的開導(dǎo)，介紹骨折的特殊性及治療方法，悉心的照顧，穩(wěn)定病人的情緒。 飲食; 宜高蛋白、高維生素、高鈣、粗纖維及果膠成分豐富的食物。品種多樣，色、香、味俱全，易于消化的飲食。 體位; 患肢抬高，維持有效外固定，松緊適宜，為防止足跟壓傷。 病情觀察與處理：密切觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)。警惕骨折合并腘動脈損傷、腓總神經(jīng)損傷及小腿骨筋膜間區(qū)綜合

9、征，發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端動脈搏動觸及不清、肢端發(fā)涼，感覺遲鈍、腫脹嚴(yán)重、皮膚顏色改變，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做出緊急處理。,術(shù)前護(hù)理,疼痛的護(hù)理：確定疼痛原因，對癥處理，必要時應(yīng)用止痛藥物。 協(xié)助患者做好各種必要的術(shù)前準(zhǔn)備。. 功能鍛煉：傷后早期，練習(xí)股四頭肌等長收縮、髕骨的被動活動及足部各關(guān)節(jié)的活動。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：滿足病人的生活需求，幫助病人進(jìn)食及排便；病室保持空氣新鮮，環(huán)境清潔，保持床單元平整干燥，使病人舒適。,術(shù)后的護(hù)理,連硬麻醉后護(hù)理。 飲食護(hù)理同術(shù)前。 抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。 病情觀察：密切觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，傷口滲血等情況。 患肢功能鍛煉應(yīng)盡早開始，防止膝、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮

10、。,護(hù)理措施,功能鍛煉的原則：早鍛煉、晚負(fù)重。 方法：骨折后2周內(nèi)主要鍛煉股四頭肌的等長收縮。臏骨的被動活動，踝關(guān)節(jié)背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次。術(shù)后24小時即開始指導(dǎo)患肢踝背伸及股四頭肌的等長收縮鍛煉，酌情減緩，3天后恢復(fù)鍛煉。 2周后除進(jìn)行患肢肌肉鍛煉外，可逐漸活動骨折上下關(guān)節(jié)，但動作要輕。主要做抬腿練習(xí)和膝關(guān)節(jié)屈伸活動。 傷后68周進(jìn)行全面的肌肉及關(guān)節(jié)活動，加大活動量及范圍，逐步練習(xí)行走，必要時進(jìn)行理療，按摩。,功能鍛煉,注意： 練習(xí)股四頭肌等長收縮，髕骨的被動活動以及足部各關(guān)節(jié)的活動，禁止在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下旋轉(zhuǎn)大腿。循序漸進(jìn)逐漸增加活動范圍和活動強(qiáng)度，以患者不感到疲勞或疼痛為宜。,脛腓