1、重癥患者的營養(yǎng)支持,中日聯(lián)誼醫(yī)院 ICU 王希,正常人的營養(yǎng)膳食特點 重癥患者的代謝和營養(yǎng)改變特點 重癥患者營養(yǎng)支持的必要性及目的 病人營養(yǎng)狀態(tài)的評定 重癥患者營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 腸內、腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥及預防,中國居民膳食指南,1、食物多樣，谷類為主，粗細搭配 2、多吃蔬菜水果和薯類 3、每天吃奶類、大豆或其制品 4、常吃適量的魚、禽、蛋、和瘦肉 5、減少烹調油用量，吃清淡少鹽膳食 6、食不過量，天天運動，保持健康體重 7、三餐分配要合理，零食要適當 8、每天足量飲水，合理選擇飲料 9、如飲酒應限量 10、吃新鮮衛(wèi)生的食物 中國營養(yǎng)學會,微量元素占體重比,正常人機體內的元素含量,人體中的

2、微量元素溶融在人體的血液里,微量元素雖然在人體中需求量很低，但其作用卻非常大。,正常人體內的元素含量,能量,機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要. 測定單位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉運動、代謝反應 維持體溫、傳遞神經沖動 來源：1克蛋白質 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%),二十世紀醫(yī)學重要成就 營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療 抗生素 輸血技術 重癥監(jiān)護 麻醉技術 免疫調控 器官移植,營養(yǎng)支持,重癥患者代謝改變特點,重癥患者機體遭受嚴重打擊后在神經內分泌及炎癥介質的作用下特別是

3、反調節(jié)激素（兒茶酚胺、皮質激素、胰島血糖素）的分泌增加，破壞了生理狀態(tài)下的內穩(wěn)態(tài)平衡，表現(xiàn)為以分解代謝為突出的應激代謝特點。,11,重癥患者營養(yǎng)改變特點,嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列 代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失10%） 是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，是影響預后的獨立因 素。,12,臨床營養(yǎng)支持的必要性,營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨立因素影響重癥患者的預后； 及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預后； 不當（如延遲、過多）的營養(yǎng)支持將導致累積能量負平衡的加重，從而影響患者的預后。,住

4、院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,40-50%的住院病人存在營養(yǎng)不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性腸病 50% 惡性腫瘤 85% 危重病人 40-100%,危重病人營養(yǎng)支持目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能； 糾正已存在的營養(yǎng)不良,阻止進行性蛋白質- 熱量的消耗,調整和改善病人的代謝狀態(tài)(包括液體和電解質),減少并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院日； 通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸 。,15,營養(yǎng)不良的篩查和評價,體質指數(shù)（BMI） BMI=體重（kg）/身高（） 20-25：正常 30： 肥胖 18-20：可能

5、營養(yǎng)不良 18： 營養(yǎng)不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡風險極大 BMI20，臨床轉歸不佳 老年人BMI22即可提示營養(yǎng)不良,16,血漿蛋白測定白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。轉鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的球蛋白，具有運輸鐵的作用，半衰期8天。視黃醇結合蛋白(RBP)、甲狀腺素結合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。,營養(yǎng)不良的篩查和評價,危重病人能量需求的評估,經驗性估計： 輕度應激：2030kcal/天； 中度應激：3040kcal/天； 重度應激：4050kcal/天； 特殊病例（嚴重復合傷、大面積燒傷、嚴重感染等）：6080kcal/天。 Harris-Bened

6、ict預計公式： 靜息能量代謝 REE(男)=66.47+13.75體重+5身高-6.76年齡 REE(女)=65.09+9.56體重+1.85身高-4.68年齡,1、水、電解質與酸堿平衡紊亂基本糾正。 2、休克復蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。 3、臨床無大出血情況。 4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。 5、肝、腎衰竭經過初步處理或經血液凈化治療 趨于穩(wěn)定； 6、膽道梗阻解除。,營養(yǎng)支持的時機,營養(yǎng)支持途徑的選擇原則,只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先、盡早考慮給予腸內營養(yǎng)； 腸內營養(yǎng)不可實施（不能耐受)和腸內營養(yǎng)禁忌的重癥病人時才考慮應用腸外營養(yǎng)。,20

7、,營養(yǎng)支持的分類,營養(yǎng)支持 腸內營養(yǎng)（EN，通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑） 腸外營養(yǎng)（PN，經過外周成中心靜脈途徑） 全營養(yǎng)的概念 腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩途徑互補相輔相成,腸外營養(yǎng)優(yōu)點 腸外營養(yǎng)禁忌癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治,腸外營養(yǎng)支持（ parenteral nutrition, PN）,腸外營養(yǎng)支持應用指征,不能耐受腸內營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)禁忌的重癥病人包括： 胃腸道功能障礙的重癥病人 由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人 存在有尚未控制的腹部情況,腸外營養(yǎng)支持的途徑,1、經中心靜脈包括經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈。 2、經外周中心靜脈導管（PICC）途徑。 首選鎖骨下靜脈。,腸外營養(yǎng)液成分,碳

8、水化合物 脂肪乳劑 谷氨酰胺 電解質 維生素與微量元素,重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略： 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50， 強化胰島素治療控制血糖水平。,26,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治,置管并發(fā)癥規(guī)范置管。 感染并發(fā)癥注意無菌操作，早期發(fā)現(xiàn)，必要時 拔除導管及使用抗生素。 代謝并發(fā)癥注意血糖監(jiān)測，輸注速度及營養(yǎng)成 分控制。 臟器并發(fā)癥盡早EN，終止PN,腸內營養(yǎng)優(yōu)點 腸內營養(yǎng)禁忌癥 腸內營養(yǎng)并發(fā)癥及防治,腸內營養(yǎng)支持（ enteral nutrition EN）,胃腸道的生理功能,腸內營養(yǎng)支持（ enteral nutrition EN）,消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能,化學屏障

9、消化液，消化酶 免疫屏障 IgA, Kuffer細胞 機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液 生物屏障 腸道原籍菌,腸內營養(yǎng)的途徑,經鼻胃管途徑,經皮內鏡下胃造口術,經皮內鏡下空腸造口術,經鼻空腸置管,30,不同配方腸內營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人,腸內營養(yǎng)的優(yōu)點,營養(yǎng)因子經門靜脈進入肝臟 促進腸蠕動 增進門靜脈系統(tǒng)的血流 促進胃腸道激素的釋放吸收 改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌滋生 對物質的吸收有一定的選擇性,腸內營養(yǎng)的投給方法,.口服 口服每次1份(200300ml),一日610次 .管飼 (1)一次投給,（人工注射器）每次250400ml,一日46次 (2)間歇重力滴注,(輸液管輸入)每次250

10、400ml,一日46次 (3)連續(xù)經泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)1624小時,腸內營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估,重癥病人往往合并胃腸動力障礙，經胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每4小時后抽吸一次腔殘留量 如果潴留量前一小時飼入量的2倍，應暫時停止輸注，兩小時后再測并可遵醫(yī)囑鼻飼胃動力藥。,腸內營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估,重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。 經胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量 如果潴留量前一小時輸入營養(yǎng)液量的1.5倍，維持原速度 如果殘留量前一小時輸入營養(yǎng)液量的1.

11、5倍，應暫時停止輸注或降低輸注速度,腸內營養(yǎng)禁忌癥,嚴重應激狀態(tài)，血流動力學尚不穩(wěn)定。 完全性機械性腸梗阻或嚴重麻痹性腸梗阻、嚴重腸道缺血，腸內營養(yǎng)可能加重腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。 嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥，腸內營養(yǎng)可能增加腹腔內壓力，使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化及導致返流誤吸。 頑固性嘔吐、嚴重腹瀉、嚴重吸收不良綜合癥。 嚴重消化道出血。 嚴重腹腔內感染。 采取俯臥體位者。,腸內營養(yǎng)并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥 感染并發(fā)癥 喂養(yǎng)管引起的機械并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 精神生理影響,并發(fā)癥的防治,選擇合適的輸注途徑 選擇合適的營養(yǎng)制劑 患者床頭抬高30 45 出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，注意調整輸注速度、溶液濃度、營養(yǎng)制劑。 監(jiān)測胃殘余量，每4h抽吸1次.,總結,經胃腸道途徑供給營養(yǎng)應是重癥病人首先考慮的營養(yǎng) 支持途徑。因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果,并且 在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu) 勢。 當腸內營養(yǎng)存在禁忌且預計23 d內無法開展時，入院后的病人應在2448 h內開始腸外營養(yǎng)支持。 胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質的補充的重癥病人,可采用 部分腸內與部分腸外營養(yǎng)相結合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式,目 的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時,則逐漸減 少及至停止腸外營養(yǎng)支持,聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經口攝食。,愛護自己，才能更好的關愛他人 在決定人的健康