1、脂肪栓塞綜合征,李永榮,脂肪細胞的形成,脂肪細胞,分子生物學定義： 是脂肪組織的間充質(zhì)細胞，含有大的充滿液態(tài)脂質(zhì)的膜泡。 每個成人體內(nèi)大約含有300億個白色脂肪細胞 。 每個脂肪細胞中，都含有三酸甘油脂，俗稱脂肪球,形態(tài)種類,油紅O染色,電鏡,脂肪細胞的功能,能量儲存 內(nèi)分泌 免疫 炎性反應(yīng)調(diào)節(jié),脂肪細胞因子,脂肪細胞產(chǎn)生的生物活性物質(zhì) ：主要有: 腫瘤壞死因子(TNF2A) , 纖溶酶原激活物抑制劑( PAI) 21, 白介素26 ( IL26) ,瘦素(Leptin) , 血管緊張素原( Angiotensinogen) ,脂聯(lián)素( adiponectin) , 抵抗素( resistin

2、) 等 炎癥介質(zhì)-炎癥反應(yīng),脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome,FES）,概念：是指直徑為1040m的脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征。 是吸脂、創(chuàng)傷和骨折的嚴重并發(fā)癥 90以上的創(chuàng)傷病人都會發(fā)生脂肪栓塞，但脂肪栓塞常不表現(xiàn)癥狀，只有少數(shù)病人會由于多個器官，尤其是肺、腦、皮膚等功能障礙而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。 脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合癥是兩個不同的概念，前者指骨折或嚴重創(chuàng)傷后肺實質(zhì)內(nèi)或外周循環(huán)中存在脂肪顆粒，是病理診斷名稱；后者是脂肪栓塞引起的并發(fā)癥，即以低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)病變和皮膚粘膜出血為主要表現(xiàn)的一種癥候群。,病因,創(chuàng)傷因素 骨折及骨手術(shù) 燒

3、傷 大面積吸脂術(shù) 大面積吸脂術(shù)+脂肪填充術(shù) 大面積吸脂術(shù)+腹壁成形術(shù) 大面積吸脂術(shù)+腹壁成形術(shù)+自體脂肪豐胸,病因,非創(chuàng)傷因素（5%） 急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制劑、動脈內(nèi)順鉑化療、長期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進入循環(huán)。 輸注脂肪乳劑、骨內(nèi)液體輸入，脂肪顆粒易進入髓內(nèi)血管。鐮形細胞病，導(dǎo)致骨髓壞死 脂質(zhì)代謝障礙，肥胖，高血脂，脂肪肝的病人風險明顯增加。,發(fā)病機制,機械理論 脂肪栓子的來源與形成：創(chuàng)傷后，使局部脂肪細胞破裂形成脂肪滴進入血循環(huán)，機械地栓塞小血管和毛細血管床。 脂肪栓塞血管必須具備三個條件： 1、破裂的脂肪細胞形成脂肪滴； 2、損傷而開放的靜脈

4、，使脂滴進入血循環(huán)； 3、損傷局部或骨折處血腫形成，大面積吸脂包扎過 緊，使局部壓力升高，促使脂栓進入血管。,發(fā)病機制,生物化學理論 正常血液中脂類呈乳糜微粒，其直徑小于1m，當機體嚴重創(chuàng)傷后由于應(yīng)激反應(yīng)，造成機體脂肪動員，導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成1040m的脂肪球，栓塞毛細血管和小血管。,發(fā)病機制,生物化學理論 游離脂肪酸的毒性 -創(chuàng)傷應(yīng)激后，兒茶酚胺釋放增加，誘導(dǎo)脂肪分解，導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高 -甘油三酯在創(chuàng)傷后動員過剩時，溶解而形成游離脂肪酸 -游離脂肪酸在肺內(nèi)聚集直接損傷肺內(nèi)皮細胞和肺上皮細胞。,發(fā)病機制,機械化學雙相反應(yīng)學說 即機械阻塞與生物化學毒性的綜合作用。,脂肪栓子的去向,1.當脂

5、栓直徑小于7 20微米，并因其在血管內(nèi)的可塑性，則可直接通過肺血管床進入體循環(huán)，沉積在組織器官內(nèi)形成周身性脂栓，或通過腎小球隨尿排出。 脂栓可經(jīng)右心房通過潛在的卵圓孔，或以肺-支氣管前毛細血管的交通支進入體循環(huán)。,脂肪栓子的去向,3.脂肪栓子可被肺泡上皮細胞吞噬，并脫落在肺泡內(nèi)隨痰排出。 4.直徑較大的脂栓停留在肺血管床內(nèi)，在局部脂酶作用下發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油與游離脂肪酸，并逐漸由肺內(nèi)消失。,脂肪栓子的去向,病理生理過程,病變的主要部位 ：有兩種觀點 病變部位在腦： Sevilf為代表，認為脂栓的致病作用在對小血管的機械阻塞，其重要病變在腦。病變?nèi)Q于脂栓的大小和數(shù)量，小血管的側(cè)枝范圍，缺血、缺

6、氧的時間及組織、器官對其的耐受性，肺支氣管系統(tǒng)存在側(cè)支，而腦耐缺氧能力低，臨床許多腦癥狀先于肺。 腦部表現(xiàn)有 1、大腦皮質(zhì)及小腦半球有廣泛出血點； 2、鏡檢有脂肪栓子； 3、腦缺氧改變，主要有：腦水腫，充血等。,病理生理過程,病變部位在肺： 以Deltier為代表，認為FES主要病變在肺，肺部癥狀的輕重與與下列因素有關(guān)： 1、脂肪栓子量的多少， 2、肺血管床阻塞的范圍， 3、受累血管的大小， 脂肪栓子阻塞肺血管后釋放的炎癥介質(zhì)和游離脂肪酸的毒性反應(yīng)，引起血管膜通透性增加，導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺炎和急性肺水腫。 肺部損害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血癥造成腦缺氧，腦病變是繼發(fā)的。 其他栓

7、塞部位有：視網(wǎng)膜、皮膚、心肌、腎臟等,病理學,肉眼觀察肺廣泛出血，肺葉梗死呈暗紅色肝樣變,病理學,光鏡,肺小血管栓塞，血管腔內(nèi)出現(xiàn)空泡，脂滴緊密附著在血管壁上，同時可見肺組織有大量的油紅O染色脂滴,透視電鏡下,可見肺小血管及吞噬細胞內(nèi)脂滴。,臨床表現(xiàn),FES潛伏期為4h15天，臨床上以呼吸困難、皮膚、黏膜出血點以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn),肺部表現(xiàn),85的病人常表現(xiàn)為呼吸急促，25次分以上，伴胸悶、發(fā)紺、咳嗽咳痰、咯血，聽診可聞及干鳴音或濕羅音。,神經(jīng)系統(tǒng),占80的病例，大腦半球白質(zhì)充血、出血、腦水腫。 腦部表現(xiàn)無特異性：頭痛、昏睡、興奮不安、譫妄、驚厥以及昏迷。神經(jīng)癥狀通常具有可逆性。,皮膚粘

8、膜出血點,約5060病人有，在傷后2448小時出現(xiàn)， 多見于肩前，前胸上部，鎖骨上，頸前，腋下及腹部皮膚處，壓之不消退，上下眼瞼及口腔腭部也可見到， 皮膚活檢可證明出血點處脂肪栓子。,實驗室檢查,動脈血氣分析 最有診斷價值的檢查，為低氧血癥及低碳酸血癥。對于高?；颊邞?yīng)早期檢測，動脈氧分壓持續(xù)小于8kPa即可診斷為FES。,實驗室檢查,脂肪顆粒的檢測 支氣管肺泡灌洗液（BAL）中有脂肪顆粒， 右心導(dǎo)管中抽取肺靜脈血檢測出脂肪顆粒。,常規(guī)與生化檢查,血常規(guī) ： -血紅蛋白減少：67%的病例早期即表現(xiàn)為血紅蛋白的減少（60110g/L）。因此，血紅蛋白減少也可作為早期診斷指標。 -血小板減少（50%

9、的病人）。,尿常規(guī),尿脂肪滴 陽性率為23%，出現(xiàn)較早。在排除假陽性情況下可作為早期診斷指標，尤其對于暴發(fā)型FES。 尿脂肪滴一般浮于尿液上層，故須令病人將尿液完全排空時才能發(fā)現(xiàn)，或用導(dǎo)尿法檢查,X線檢查,部分患者胸X片、肺CT無改變。有人認為與檢查的時間有關(guān)，起初胸部線正常，而后在13天內(nèi)逐漸表現(xiàn)為肺間質(zhì)及肺泡不透光。當發(fā)病時間短，脂肪栓子累計量比較少，或治療后癥狀已改善，胸部影像學表現(xiàn)可不明顯。 有陽性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3左右，典型改變?yōu)閮煞未髩K斑片狀陰影，稱之為“暴風雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。但無胸膜滲出，胸部線變化要持續(xù)1-3周,顱腦CT掃描或磁共振,對于合并有嚴重的

10、顱腦脂肪栓塞的病人，顱腦CT掃描可顯示有進行性腦水腫，磁共振可提示顱腦損傷的部位。最近的研究表明，顱腦MRI能明確診斷和判斷預(yù)后,ECG,ECG常出現(xiàn)竇性心動過速，暴發(fā)型的病人可能出現(xiàn)非特異性波倒置或右束支傳導(dǎo)阻滯,臨床分型,1、亞臨床型（隱匿型 ）可出現(xiàn)PaO2下降或輕度血液學變化，但無臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)輕。2、非暴發(fā)型（臨床型，也稱完全型），在創(chuàng)傷后6天內(nèi)隨時可發(fā)生皮膚、眼結(jié)膜出血點、發(fā)熱、心動過速、呼吸淺快、煩燥、嗜睡甚至昏迷，胸片有“暴風雪”樣。3、暴發(fā)型，創(chuàng)傷后短時間內(nèi)突然發(fā)病，進展很快，通常 在數(shù)小時死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺源性心臟病。,診斷標準,三項主要標準 （1）點狀出血：肩前

11、，前胸上部，鎖骨上，頸前，腋下及腹部，結(jié)膜 （2）呼吸系統(tǒng)癥狀及胸片“暴風雪”樣改變，肺水腫 （3）腦癥狀（無腦外傷）,診斷標準,兩項次要標準 （1）PaO260 mmHg， （2）Hb10g，,診斷標準,七項參考標準 （1）脈搏120次分， （2）體溫38度， （3）血小板減少， （4）尿脂肪滴（）， （5）血沉70mm/h， （6）血清脂肪酶上升， （7）血游離脂肪滴（）,診斷標準,主要標準兩項：確診 主要標準一項，次要標準和參考標準四項：確診 無主要標準，只有次要標準一項，參考標準四項以上者，應(yīng)疑為隱性FES。,診斷標準,1983年Schunfeld等提出用脂肪栓塞指數(shù)作為半定量指標診斷

12、脂肪栓塞綜合征，分別以下列項目打分： 皮膚粘膜出血 5分 肺部彌慢性滲出 4分 低氧血癥（9.3Kpa或69.75mmHg): 3分 肺部癥狀： 1分 發(fā)熱（ 38 ）： 1分 心率快（ 120次/分）： 1分 呼吸快（ 30/分） 1分 結(jié)合臨床，總分大于5分可診斷FES,鑒別診斷,休克 ： -脂肪栓塞綜合癥早期，一般血壓不降，亦無周圍循環(huán)衰竭，血液多無濃縮，反而稀釋，血小板減少，血細胞比容降低，可與休克鑒別； -部分病例首先表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，休克。 -兩者晚期均可有DIC,此時難以鑒別 。BLA液，肺活檢。 99m锝同位素掃描可確診。 過敏性休克： 三聯(lián)征：循環(huán)衰竭（休克）、氣道水腫和痙攣、

13、皮疹。RAST和CAST試驗可確診。 創(chuàng)傷性休克：疼痛，失血。本質(zhì)是低血容量休克,顱腦疾病,無顱腦傷的患者，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)警惕有無脂肪栓塞。Cheatham指出此時應(yīng)與腦動脈供血不足、鈍性頸動脈損傷、椎基底動脈血栓相鑒別，應(yīng)及時做MRI，并行腦血管造影。,DIC,脂肪栓塞促發(fā)DIC DIC又加重FES的病理過程,肺水腫,肺水腫是脂肪栓塞發(fā)展的結(jié)果。 其它因素：心源性，輸液過多，血管壁通透性增加等。,肺栓塞的原因,脂肪栓塞 血栓 氣栓 羊水栓塞,FES治療,目前尚無直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護重要器官（肺、腦）功能為主，維持水、電解質(zhì)平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合治療,呼吸支持

14、治療,FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥 呼吸支持治療是FES的最基本治療方法。 1、亞臨床型（不完全型），鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，同時進行動脈氧分壓和肺部X線監(jiān)測。 2、非暴發(fā)型（臨床型，完全型）或暴發(fā)型，保證氣道通暢，首選CPAP，無創(chuàng)通氣 已插管（或切開），間歇正壓通氣（IPPV），加用PEEP，使PaO260 mmHg。,保護腦功能,1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降67。 2、脫水療法：20甘露醇200ml，23次日。速尿：20-40mg次 3、鎮(zhèn)靜。,糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡,防止堿中毒，必要時補充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓,藥物治療,激素 在抗生素的控制下，應(yīng)用大劑量激素

15、。 （1）氫化可的松，首次200300mg，1-2小時后可重復(fù)使用，35天后停用，減少炎性刺激，抑制細胞水腫，保護血管內(nèi)皮細胞。（2）地塞米松，4mgkg，降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高PaO2。 （3) 甲基強的松龍500 mg，2次天，持續(xù) 4 天后劑量減半，再持續(xù)3 天,藥物治療,白蛋白 白蛋白50100ml日，游離脂肪酸與之結(jié)合 游離脂肪酸在血中常與血清白蛋白結(jié)合，通常在血清中處于未結(jié)合狀態(tài)的FFA少于1% 每1克分子白蛋白能結(jié)合25 35克分子的FFA。因此每克白蛋白能結(jié)合110mg未飽合脂肪酸,其它,低分子右旋糖酐 500ml，1次1224h。抗凝、改善微循環(huán)，又有利于減輕組織水腫。,其它,高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解，可以降低動脈內(nèi)的游離脂肪酸，25GS 500ml，12次日 其他：肝素，抑肽酶，氨茶堿，酒精等,監(jiān)護與護理,術(shù)后病房護士要仔細觀察，嚴密監(jiān)護生命體征，重點脈搏血氧飽和度。 重視患者主訴：患者自述胸悶不適、疲乏、嗜睡或